醫(yī)院醫(yī)療培訓(xùn)課件：野生菌中毒的臨床救治

某某醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)課件隨著雨季到來，野生蘑菇進(jìn)入生長旺季。有毒蘑菇和可食用蘑菇形態(tài)相似，如果隨意采摘和食用野生蘑菇，可能導(dǎo)致食物中毒主講人：某某某時(shí)間：202X.10野生菌中毒的臨床救治WILDFUNGALPOISONINGCONTENT目錄01Clinicalclassificationofwildbacterialpoisoning野生菌中毒臨床分型02TreatmentMeasuresforWildFungalPoisoning野生菌中毒治療措施03Diagnosisofacutebacterialpoisoning急性毒菌中毒的診斷隨著雨季到來，野生蘑菇進(jìn)入生長旺季。有毒蘑菇和可食用蘑菇形態(tài)相似，如果隨意采摘和食用野生蘑菇，可能導(dǎo)致食物中毒01野生菌中毒臨床分型CLINICALCLASSIFICATIONOFWILDBACTERIALPOISONING01經(jīng)典分型胃腸炎型神經(jīng)精神型中毒性肝炎型溶血型01其他分型任成山等結(jié)合對3638例病例資料結(jié)果研究將毒菌中毒的臨床分型分為5型胃腸炎型急性腎功能衰竭（ARF）型中毒性肝炎型神經(jīng)精神型溶血型011.胃腸炎型幾乎所有的毒蕈中毒患者首先表現(xiàn)為輕重不一的胃腸炎癥狀。該型于攝入毒蕈0．5～1．0h發(fā)病，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。嚴(yán)重者可腹部絞痛，頻繁水樣腹瀉，有時(shí)帶血，病程一般數(shù)日。值得注意的是，在出現(xiàn)胃腸道癥狀早期，常會(huì)有一個(gè)“假愈期”，3～4d后病情加重，因腹瀉導(dǎo)致失水、電解質(zhì)紊亂、譫妄等，亦可出現(xiàn)輕度的肝、腎功能損害和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。胃腸炎型和其他類型中毒有時(shí)也很難鑒別，但此型絕大多數(shù)患者肝、腎功能損害多為一過性，患者預(yù)后較好。ARF型分為5期012.急性腎功能衰竭（ARF）型12345攝入毒蕈到癥狀發(fā)作，約10h常有惡心、嘔吐、頭暈頭痛及腹痛、水樣瀉等胃腸炎癥狀常在1～2d后緩解，ALT、AST輕度升高，心肌酶譜及血生化有改變大多數(shù)患者呈少尿型腎衰竭，少數(shù)為非少尿型腎衰竭，部分患者可合并肝損害，此期患者主要表現(xiàn)為水腫，血壓升高BUN、Cr水平升高，ALT、AST亦升高，少數(shù)患者可發(fā)生高鉀血癥及心律失常如能安全度過上述4期，可逐步進(jìn)入腎功能恢復(fù)期，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好潛伏期胃腸炎期“假愈期”腎功能損害期恢復(fù)期013.中毒性肝炎型中毒性肝炎型患者常于胃腸炎后1～2d出現(xiàn)“假愈期”，此時(shí)感輕度乏力、食欲減退，血清ALT、AST已升高。部分患者可出現(xiàn)精神癥狀，少數(shù)患者呈暴發(fā)型經(jīng)過，因肝性腦病、呼吸衰竭或循環(huán)障礙而發(fā)生MODS導(dǎo)致死亡，從死亡病例的尸體解剖資料顯示，切面呈檳榔狀，肝細(xì)胞大片壞死，肝細(xì)胞脂肪變性等，中毒性肝炎型病死率最高，達(dá)50％一90％.014.神經(jīng)精神型特點(diǎn)是食用毒蕈后除出現(xiàn)胃腸道癥狀，常于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)出汗、流涎、流淚、心動(dòng)過緩、瞳孔縮小等毒蕈堿樣癥狀。部分患者表現(xiàn)為譫妄、幻覺，甚至被害妄想，以至發(fā)生自殺或殺人行為，類似精神分裂癥表現(xiàn)。此型一般預(yù)后較好。溶血型毒蕈中毒患者除胃腸炎表現(xiàn)外，還有溶血表現(xiàn)，嚴(yán)重溶血或伴肌肉溶解，可導(dǎo)致繼發(fā)性肝損害及ARF。015.溶血型隨著雨季到來，野生蘑菇進(jìn)入生長旺季。有毒蘑菇和可食用蘑菇形態(tài)相似，如果隨意采摘和食用野生蘑菇，可能導(dǎo)致食物中毒02野生菌中毒治療措施TREATMENTMEASURESFORWILDFUNGALPOISONING02治療措施毒蕈中毒目前尚無特效藥物，臨床救治的治療措施如下催吐、洗胃、導(dǎo)瀉01對癥支持02血液凈化03解毒拮抗劑的應(yīng)用0402一般治療04020305早期催吐（意識清醒者）及洗胃，洗胃時(shí)間（<6小時(shí)）可延長吐瀉劇烈者可不必洗胃建議應(yīng)用大量活性炭(1—2g/kg)吸附毒素對中毒時(shí)間已超過8h者，可予以口服硫酸鎂導(dǎo)瀉、溫肥皂水高位灌腸及持續(xù)十二指腸引流以排除腸內(nèi)毒素治療各型毒蕈中毒的胃腸炎期應(yīng)積極輸液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，積極施以保護(hù)臟器功能0102特殊藥物治療主要適用于：含毒蕈堿的毒蕈中毒；對中毒性心肌炎所致的房室傳導(dǎo)阻滯亦有作用，對中毒性腦炎所致的呼吸中樞衰竭均具有治療作用。對牛肝菌中毒等表現(xiàn)為類阿托品作用的，則不宜用阿托品。阿托品主要適用于白毒傘、毒傘、鱗柄白毒傘、褐鱗小傘等肝損害型毒蕈中毒；應(yīng)早期應(yīng)用；作用機(jī)制可能含巰基藥物與某些毒素如毒傘肽等相結(jié)合，打斷毒素分子中的巰醚鍵，使其毒力減弱，從而保護(hù)了含巰基酶的活性，甚至恢復(fù)部分已與毒素結(jié)合的酶活力。巰基類解毒藥5％溶液5mL肌肉注射，每6h1次，癥狀緩解后改為每日注射2次，5～7d為1個(gè)療程。二巰基丙磺酸鈉=0．5～1g稀釋后靜脈注射，每6h1次，首次劑量加倍，癥狀緩解后改為每日注射2次，5～7d為1個(gè)療程；以10%葡萄糖溶液20ml稀釋后靜脈注射，每日2次，以后逐漸減量；兒童每次5mg／kg，每日3次。不宜使用二巰基丙醇。二巰基丁二酸鈉02特殊藥物治療水飛薊素(silymarin益肝靈、利肝隆)其作用機(jī)制包括不同的生化作用：例如通過刺激聚合酶I和RNA轉(zhuǎn)錄，刺激核糖體RNA種類的合成，保護(hù)細(xì)胞膜防止自由基介導(dǎo)的損害，阻止鵝膏毒素的攝取；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)證實(shí)，水飛薊素含有4種黃酮化合物的物質(zhì)，60～70％是水飛薊素的非映象對稱體，具有抗氧化作用。20～48mg／(kg·d)的劑量對于毒傘引起的急性毒蕈中毒具有解毒劑的作用腎上腺皮質(zhì)激素主要用于溶血型毒蕈中毒及其他重癥中毒病例，特別是有中毒性心肌炎、中毒性腦炎、嚴(yán)重的肝損害及有出血傾向的病例皆可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。宜早期、短程、大劑量使用，氫化可的松300～400mg/d或地塞米松20～40mg/d靜脈滴注，一般連用3～5日，病情好轉(zhuǎn)后改用潑尼松口服。有溶血表現(xiàn)者除給腎上腺皮質(zhì)激素外，還應(yīng)堿化尿液，注意保護(hù)腎臟功能。青霉素與血清蛋白有較高的親和力，可抑制毒傘肽與蛋白的結(jié)合，加速毒素的清除，減少進(jìn)入肝臟的毒素量；30萬-1000萬u/kg/d02特殊藥物治療

靈芝煎劑此外，還有報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療毒蕈中毒有效，尚需進(jìn)一步研究中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肖桂林等用靈芝煎劑治療毒菌中毒取得較好的療效鵝膏毒素吸收后與血漿蛋白形成復(fù)合物，青霉素與血清蛋白有較高的親和力青霉素毒素是一種大分子的物質(zhì)，易與蛋白質(zhì)結(jié)合，可被樹脂或活性炭血液灌流所吸附，同時(shí)血液灌流可清除炎性因子及部分肝臟酶類阻斷炎性反應(yīng)，此外，急性腎衰時(shí)產(chǎn)生的大分子毒素也被血液灌流所清除。血液灌流是早期治療毒菌中毒的有效手段血液灌流02血液凈化清除體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)，阻止SIRS的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防與治療MODS血液濾過維持水、電解質(zhì)平衡腎替代治療主要機(jī)理是去除患者血漿中有毒的代謝產(chǎn)物或致病的免疫復(fù)合物,同時(shí)輸入新鮮冰凍血漿或其它代用品,以達(dá)到治療目的血漿置換能夠快速有效地清除血液中的毒物,最大限度地減輕毒物對器官和組織的損害,保護(hù)器官和組織的功能,提高搶救的可靠性和成功率血漿置換(PE)02重癥監(jiān)護(hù)治療01意識模糊、躁動(dòng)、譫妄、昏迷02休克03中毒性肝炎，急性肝、腎功能衰竭04惡性高熱，抽搐05上消化道大出血06ARDS，MODS07嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡下列情況需要重癥監(jiān)護(hù)治療02鎮(zhèn)靜或抗驚厥有精神癥狀或驚厥者予鎮(zhèn)靜或抗驚厥治療丙泊酚咪唑安定氟哌定醇γ-羥基丁酸盡量不用氯丙嗪及巴比妥類02輸血出血嚴(yán)重者及時(shí)輸血、血小板、冷沉淀隨著雨季到來，野生蘑菇進(jìn)入生長旺季。有毒蘑菇和可食用蘑菇形態(tài)相似，如果隨意采摘和食用野生蘑菇，可能導(dǎo)致食物中毒03急性毒菌中毒的診斷DIAGNOSISOFACUTEBACTERIALPOISONING03急性毒菌中毒的診斷急性毒蕈中毒是急診內(nèi)科十分常見的疾病。由于一種毒蕈可含有多種毒素，一種毒素可存在于多種毒蕈中。毒蕈中毒引起的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，給臨床醫(yī)生的診治帶來極大困難。如何早期診斷急性毒蕈中毒、如何及時(shí)實(shí)施合理的治療是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。鑒別毒蕈是否有毒，經(jīng)驗(yàn)極為重要現(xiàn)今唯一可靠的毒蕈鑒別方法是根據(jù)毒蕈的形態(tài)學(xué)特征的分類鑒定首發(fā)征象大多為消化道刺激癥狀，其后出現(xiàn)一定類型的臨床表現(xiàn)，但各型之間可以相互重疊夏秋季節(jié)有誤食毒菌史，且同食者均發(fā)病病情的嚴(yán)重程度與進(jìn)食毒菌量呈正相關(guān)03診斷要點(diǎn)010205040303診斷要點(diǎn)⑴何時(shí)考慮存在急性毒蕈中毒有誘因，用常見的系統(tǒng)性疾病難以解釋的下列征象時(shí)，應(yīng)考慮急性毒蕈中毒存在的可能惡心嘔吐、腹痛腹瀉頭昏、頭痛、乏力黃疸肝區(qū)不適疼痛腰及腎區(qū)疼痛胸悶、心悸流涎、口麻、多汗血尿、蛋白尿發(fā)熱休克消化道出血嗜睡和(或)昏迷03診斷要點(diǎn)⑵確定急性毒菌中毒的有無急性毒蕈中毒的主要依據(jù)是：確定毒源的存在，并且已對患者造成組織器官功能的損害，出現(xiàn)了明顯的臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。⑶判斷中毒程度輕重由于毒蕈種類繁多，且中毒救治的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后。一般來講，臨床上主要還是根據(jù)病人的：意識障礙的程度呼吸循環(huán)