甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書范本

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甲型H1N1流感疫苗系采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生產(chǎn)株）生產(chǎn)制成的疫苗，目前研究結(jié)果提示具有較高的安全性和免疫效果。接種甲型H1N1流感疫苗是預(yù)防甲型H1N1流感有效的方法之一。

不宜接種人群：（1）對(duì)雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是孵清蛋白過(guò)敏者；（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；（3）格林巴利綜合征患者；（4）未控制的癲癇和患其他進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者，對(duì)硫酸慶大霉素過(guò)敏者；（6）年齡小于3歲者；（7）醫(yī)生認(rèn)為不適合接種的其他人員。

目前甲型H1N1流感疫苗接種遵循“知情同意、自愿免費(fèi)接種”的原則。接種甲型H1N1流感疫苗后可能發(fā)生如下不良反應(yīng)：1、局部反應(yīng)：常見(jiàn)疼痛；偶見(jiàn)紅、腫、瘙癢。2、全身反應(yīng)：常見(jiàn)發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見(jiàn)咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異常（活動(dòng)減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過(guò)敏、胸悶。以上不良反應(yīng)主要發(fā)生在接種后24小時(shí)內(nèi)，以輕度為主，一般不需處理可自行緩解；若出現(xiàn)較重如高熱（體溫38.6度）不退或伴有其它并發(fā)癥發(fā)，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。

請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上材料，若同意接種甲型H1N1流感疫苗，請(qǐng)簽名并詳細(xì)填寫受種者基本信息。

一、本人/監(jiān)護(hù)人已知曉甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，愿意接種所推薦的甲型H1N1流感疫苗。

受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：日期：

二、受種者基本信息（受種者或監(jiān)護(hù)人填寫）

.-物業(yè)經(jīng)理人

姓名：性別：出生日期：

身份證號(hào)：出生證號(hào)：（兒童填寫）

職業(yè)：學(xué)生工作單位****小學(xué)手機(jī)號(hào)碼

母親姓名**父親姓名**聯(lián)系電話：

家庭住址戶籍地址：

過(guò)敏史：1、有2、無(wú)既往預(yù)防接種不良反應(yīng)史：1、有2、無(wú)（請(qǐng)打勾）

三、請(qǐng)您持本知情同意書于年月日到（接種點(diǎn)）接種，接種咨詢電話：

注：標(biāo)*的項(xiàng)目?jī)H限于集體單位接種，在校學(xué)生填學(xué)校名稱；標(biāo)“**”的項(xiàng)目?jī)H針對(duì)兒童，成人不填。

接種單位（