內(nèi)分泌性高血壓概述

內(nèi)分泌性高血壓概述12023.62分為原發(fā)性高血壓（90%-95%）和繼發(fā)性高血壓（5%-10%）難治性高血壓：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（涉及利尿劑）治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才干有效控制，稱為Resistanthypertension（RH）難治性高血壓占高血壓20-30%，繼發(fā)性高血壓占難治性高血壓10-30%在難治性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥占20%左右嗜鉻細(xì)胞瘤漏診率高，在其所致死亡患者中漏診占75%高血壓的病因難治性高血壓診療治療中國教授共識.中華高血壓雜志,2023,21(4)腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變繼發(fā)性腎臟病變腎動脈狹窄腎腫瘤內(nèi)分泌疾病

Cushing綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進(jìn)

垂體前葉功能亢進(jìn)絕經(jīng)期綜合征心血管病變主動脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導(dǎo)阻滯主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎顱腦病變腦腫瘤腦外傷腦干感染其他妊娠高血壓綜合征紅細(xì)胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，甘草等）3繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因高血壓非白大衣高血壓假性高血壓白大衣高血壓真性高血壓繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓內(nèi)分泌高血壓非內(nèi)分泌高血壓據(jù)B據(jù)C據(jù)D據(jù)E規(guī)范測量血壓非高血壓據(jù)A高血壓查因路線圖4A：必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測定所得的平均值為根據(jù)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg排除情緒激動、緊張、運(yùn)動、吸煙等干擾原因正確操作規(guī)程：禁煙半小時(shí)，平靜休息5~10分鐘合適的氣袖寬度：與手臂、大腿粗細(xì)匹配一般測右上肢血壓，疑繼發(fā)性高血壓者需測四肢5B：假性高血壓是指用一般袖帶測壓法所測血壓高于經(jīng)動脈穿刺直接測的血壓值假性高血壓分為：收縮期/舒張期假性高血壓、舒張期假性高血壓（SBP高10mmHg和/或DBP高15mmHg）、袖帶充氣高血壓（經(jīng)動脈測量舒張壓在柯氏第5音時(shí)早于袖帶充氣的舒張壓10mmHg）假性高血壓是因?yàn)閯用}壁增厚、鈣化、硬化等所致，多見于老年人以及患尿毒癥、糖尿病、嚴(yán)重動脈硬化、彌漫性硬皮病、Williams綜合征等疾病的患者Osler征陽性高度提醒假性高血壓。6C：白大衣高血壓是指診所或辦公室血壓不小于家庭或診所外血壓白大衣高血壓機(jī)制：因?yàn)榛颊邔︶t(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警惕反應(yīng)所致診所或辦公室血壓≥140/90mmHg，而動態(tài)血壓監(jiān)測的白天平均血壓＜135/85mmHg，則可判斷為白大衣高血壓假性高血壓與白大衣高血壓有明顯區(qū)別，后者血壓變化與測量的環(huán)境有關(guān)7D：原發(fā)性高血壓為排他性診療繼發(fā)性高血壓篩核對象：中、重度血壓升高的年輕患者；臨床體現(xiàn)或試驗(yàn)室檢驗(yàn)有懷疑線索；藥物聯(lián)合治療效果差或由有效轉(zhuǎn)為無效；惡性高血壓患者繼發(fā)性高血壓是由某些疾病所引起的動脈壓升高，其病因達(dá)50余種4、我國繼發(fā)性高血壓患病率以腎實(shí)質(zhì)性高血壓為首，其次為腎血管性高血壓、原醛、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、妊娠期高血壓疾病、主動脈縮窄等8E：長相身材尤其者多系統(tǒng)受累者水、電解質(zhì)、酸堿失衡者肥胖或短期內(nèi)體重迅速增長者腎結(jié)石伴下列之一者：①同一家族有多人發(fā)病，或患者為幼少年；②泌尿系結(jié)石為雙側(cè)性、多發(fā)性、活動性或復(fù)發(fā)性；③患者存在營養(yǎng)不良、胃腸疾病或手術(shù)后；④患者同步有骨痛、骨折或骨畸形，X線檢驗(yàn)發(fā)覺多種類型的骨病變；⑤腎結(jié)石伴高鈣血癥、高尿鈣癥、低磷血癥、高尿磷癥，或有其他電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂910內(nèi)分泌性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，是指由一定的內(nèi)分泌疾病引起的高血壓特點(diǎn)：一經(jīng)確診，多可經(jīng)過手術(shù)或其他措施得到根治或有效治療，原發(fā)病治愈后高血壓可能隨之消失什么叫內(nèi)分泌性高血壓？11按部位大致分類下丘腦和垂體甲狀腺甲狀旁腺腎上腺:髓質(zhì)、皮質(zhì)胰腺性腺12按體現(xiàn)分類有高血壓體現(xiàn)的內(nèi)分泌病以高血壓為主要體現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病13

有高血壓體現(xiàn)的內(nèi)分泌病部位疾病垂體肢端肥大癥巨人癥甲狀腺甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退甲狀旁腺甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)胰腺糖尿病14以高血壓為主要體現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病常見：皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤少見：先天性腎上腺皮質(zhì)增生罕見：表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素增多癥

15生長激素分泌過多性高血壓機(jī)理尚不十分清楚，可能與下列原因有關(guān)：GH增進(jìn)水鈉潴留，引起細(xì)胞外液增多GH增進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮高水平的GH使腎素-血管緊張素分泌增多，使外周阻力增長GH分泌增多可使心肌肥大，心輸出量增長，血容量增多GH產(chǎn)生過多的IGF-1能促使生長，產(chǎn)生阻力血管增厚及潴鈉，參加高血壓形成16診療要點(diǎn)肢端肥大或巨人癥的臨床體現(xiàn)垂體腫瘤壓迫癥狀血清GH、血IGF-1升高影像學(xué)檢驗(yàn)資料17甲亢性高血壓以收縮壓升高為主，舒張壓正常或稍低，脈壓差增大隨甲亢的控制，血壓可漸降至正常18甲亢性高血壓的發(fā)生機(jī)理血循環(huán)中甲狀腺激素增高，代謝亢進(jìn)，心輸出量增長，致收縮壓升高。甲狀腺激素加強(qiáng)心肌對兒茶酚胺的敏感性。因產(chǎn)熱增多，外周血管擴(kuò)張，動靜脈吻合支增多，致舒張壓正?；蛏越档?。19甲減性高血壓以舒張壓升高為主。隨甲減的治療，甲功恢復(fù)正常后，血壓可降至正常20甲減性高血壓的發(fā)生機(jī)理甲減時(shí)，甲狀腺激素分泌降低，組織對氧的需要量降低，血流量和血容量均降低，因產(chǎn)熱降低，周圍血管收縮，造成外周血管阻力增長，出現(xiàn)高血壓21診療要點(diǎn)甲減的臨床體現(xiàn)甲功檢驗(yàn)：FT3、FT4降低，TSH升高提醒：冠心病體現(xiàn)、肌酶增高22甲旁亢性高血壓PTH分泌過多→血鈣↑：直接作用于血管壁→使血管壁的張力增長使腎素和兒茶酚胺↑甲旁亢常引起腎臟損害致血壓升高23診療要點(diǎn)甲旁亢的臨床體現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：高血鈣、低血磷、高尿鈣、血PTH↑24腎上腺性高血壓—繼發(fā)性高血壓的主力軍激素疾病醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇庫欣綜合征皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮瘤去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮瘤17α-羥化酶缺乏癥11β-羥化酶缺乏癥

兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤25皮質(zhì)醇增多癥定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素血壓升高的特點(diǎn)：75％以上的患者出現(xiàn)高血壓，收縮壓和舒張壓均呈中檔度升高，對降壓藥治療療效不佳26庫欣綜合征的發(fā)病率庫欣病發(fā)病率在美國每百萬人口每年發(fā)病約5-25例。我國尚無確切的流行病資料男女性別之比為1:3-8，男女差別極為明顯，原因尚不明庫欣病可發(fā)生在任何年齡，以25-45歲為多見27血壓升高的機(jī)理皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對心、血管的收縮作用除皮質(zhì)醇外，11-去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素分泌增多，致體內(nèi)水鈉潴留皮質(zhì)醇加強(qiáng)心肌收縮力，提升心搏出量和左心指數(shù)增進(jìn)肝臟合成血管緊張素原，因?yàn)槟I素底物增長，使轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ增長小動脈硬化：因?yàn)殚L久血壓升高，造成廣泛的小動脈硬化，從而加重血壓升高282930庫欣綜合征的診療定性診療—擬定是否為庫欣綜合征？臨床體現(xiàn)--癥狀、體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)血漿皮質(zhì)醇水平測定皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失單次血皮質(zhì)醇測定診療價(jià)值不大二十四小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24hUFC）濃度測定可防止血皮質(zhì)醇的瞬時(shí)變化不受引起皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）波動的狀態(tài)或藥物（如雌激素）的影響診療符合率98%飲水過多及增長皮質(zhì)醇分泌的生理病理狀態(tài)會使UFC增高（假陽性）中重度腎功能不全會使UFC降低（假陰性）31庫欣綜合征的診療定性診療—擬定是否為庫欣綜合征？臨床體現(xiàn)--癥狀、體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)午夜唾液皮質(zhì)醇測定（salivary,SC）唾液皮質(zhì)醇主要以游離形式存在與血中游離皮質(zhì)醇有很好的有關(guān)性不受唾液流速的影響防止了取血時(shí)可能產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，可作為門診篩查的一種無創(chuàng)性檢驗(yàn)手段美國指南推薦其為一線篩查試驗(yàn)國內(nèi)還未推廣32庫欣綜合征的診療定性診療—擬定是否為庫欣綜合征？小劑量地塞米松克制試驗(yàn)庫欣綜合征因?yàn)槠淦べ|(zhì)醇分泌呈自主性，往往不能被小劑量地塞米松克制午夜1mg地塞米松克制試驗(yàn)可作為門診患者的有效篩查試驗(yàn)需要兩天時(shí)間（8AM取血）；正常反應(yīng)：服藥后血皮質(zhì)醇被克制到138nmol/L（5ug/dl）;切點(diǎn)為138nmol/L（5ug/dl），特異性＞95%，敏感性差；切點(diǎn)為50nmol/L（1.8ug/dl），敏感性高達(dá)96%，目前多采用此切點(diǎn)；也合用于體重＞40kg的小朋友33庫欣綜合征的診療定性診療—擬定是否為庫欣綜合征？小劑量地塞米松克制試驗(yàn)地塞米松0.5mgq6hx2天[體重＜40kg的小朋友，按30ug/(kg·d)，分次給藥]留二十四小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇--服藥前及服藥第二天，同步測服藥前、后血清皮質(zhì)醇水平正常人：服藥第二天24hUFC<20ug被克制國內(nèi)兩種不同庫欣綜合征判斷措施：血清皮質(zhì)醇克制率＜50%；克制后血清皮質(zhì)醇＞138nmol/L（5ug/dl）國際推薦診療切點(diǎn)為50nmol/L（1.8ug/dl）診療符合率>90%34庫欣綜合征的診療定位診療—明確庫欣綜合征的病因大劑量地塞米松克制試驗(yàn)地塞米松2mgq6hx2留二十四小時(shí)尿測定游離皮質(zhì)醇—服藥前及服藥第二天，同步測服藥前、后血清皮質(zhì)醇水平庫欣病--服藥第二天24hUFC被克制到對照日50%如下診療符合率80%腎上腺腺瘤或腺癌--不能被克制到50%如下異位ACTH綜合征—大多不被克制

35庫欣綜合征的診療定位診療—明確庫欣綜合征的病因血ACTH水平測定腎上腺皮質(zhì)腫瘤—血ACTH水平低于正常低限庫欣病、異位ACTH綜合征—血ACTH水平不同程度升高異位ACTH綜合征顯性腫瘤—ACTH明顯高于庫欣病隱性腫瘤—ACTH與庫欣病重疊血ACTH測定對鑒別ACTH依賴性和非依賴性有肯定的意義對鑒別垂體性或異位ACTH分泌僅作參照36庫欣綜合征的診療定位診療—明確庫欣綜合征的病因甲吡酮試驗(yàn)—鑒別垂體性或腎上腺性750mgq4hx1天，二十四小時(shí)后庫欣病人—血N-POMC明顯升高異位ACTH綜合征—變化不明顯CRH興奮試驗(yàn)—鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征靜注羊CRH1-41100μg或1μg/kg體重庫欣病---血ACTH、F水平明顯上升異位ACTH綜合征—無反應(yīng)巖下竇靜脈插管分段取血測定ACTH濃度--鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征，對垂體ACTH瘤及異位ACTH綜合征進(jìn)行定位37庫欣綜合征的診療定位診療—明確庫欣綜合征的病因影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I上腺—B超、CT、MRI131I-膽固醇掃描垂體—80-90%為微腺瘤CT、MRI（MRI優(yōu)于CT）胸片其他部位x線檢驗(yàn)38擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX克制試驗(yàn)正常異常

確診庫欣

假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進(jìn)一步檢驗(yàn)庫欣綜合征的診療環(huán)節(jié)39確診庫欣

垂體性腎上腺性異位性8mgDX克制試驗(yàn)垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

√

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診療環(huán)節(jié)XX正常正常異常40原發(fā)性醛固酮增多癥因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起的醛固酮分泌過多產(chǎn)生的臨床以低血鉀、高血壓為主要癥狀的疾病41目前報(bào)告原醛癥在高血壓人群中的患病率不小于10%研究顯示：僅有9%～37%的病人有低血鉀，所以，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀不不小于3.5mmol/L低血鉀作為診療原醛癥的敏感性、特異性和診療陽性率均很低歐洲原發(fā)性醛固酮增多癥診療治療指南（2023年）42血壓升高的機(jī)理醛固酮增多，使腎遠(yuǎn)曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，造成鈉水潴留，血容量增長細(xì)胞外鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)醛固酮加強(qiáng)血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)因?yàn)殁c回收增多，促使動脈平滑肌內(nèi)水潴留，造成血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增長，使血壓升高43臨床體現(xiàn)高血壓低鉀血癥（9%-37%）

尿鉀排泄增多：血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀＞30mmol/d血鉀＜3.0mmol/L，尿鉀＞25mmol/d心臟損害：心肌肥厚、心力衰竭與心律失常慢性腎病其他：糖耐量減低尿鈣排泄增多瘦素低而腎上腺髓質(zhì)素升高

44診斷原醛癥的診療環(huán)節(jié)分為3步：擬定原醛癥的篩選對象；擬定原醛癥；擬定原醛癥的亞型45原發(fā)性醛固酮增多癥篩查人群——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）連續(xù)性血壓≥160/100mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中涉及利尿劑，血壓≥140/90mmHg；聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓≥140/90mmHg）高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥高血壓合并腎上腺意外瘤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（＜40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停46原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指標(biāo)——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）醛固酮的單位為ng/dl，最常用切點(diǎn)是30當(dāng)醛固酮的單位為pmol/L，最常用切點(diǎn)是75047原發(fā)性醛固酮增多癥篩查前準(zhǔn)備——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）盡量將血鉀糾正至正常范圍維持正常鈉鹽攝入停用對ARR影響較大的藥物至少4周醛固酮受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）甘草提煉物48原發(fā)性醛固酮增多癥篩查前準(zhǔn)備——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）停用造成ARR假陰性、假陽性藥物（至少2周）：ACEI、ARB、CCB類藥物：可升高腎素活性，降低醛固酮，造成假陰性β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑（可樂定或甲基多巴）、非甾體類抗炎藥：可降低腎素活性，造成ARR假陽性如血壓控制不佳，提議使用α受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB口服避孕藥及人工激素替代治療可能會降低直接腎素濃度（DRC），一般無需停服避孕藥物，除非有愈加好更安全的避孕措施上午采血，病人直立位至少2h；采血前取坐位15min采血時(shí)忌用真空負(fù)壓吸引器或握拳加壓，止血帶解壓后5秒鐘再采血血標(biāo)本置于室溫下，采血后30min內(nèi)分離血漿，離心后的血漿應(yīng)迅速冰凍備用49原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）50原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽性，必須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來防止原醛癥被過分診療目前主要有4種確診試驗(yàn)口服高鈉飲食（尿醛固酮≥12μg/24h）氟氫可的松試驗(yàn)（血醛固酮＞10ng/dl）生理鹽水輸注試驗(yàn)（PRA＜1ng/ml/h，而血醛固酮＞6ng/dl）卡托普利試驗(yàn)（血醛固酮下降<30%）5152原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥共識（2023）53診斷原醛癥分型診療的措施：臨床診療的難點(diǎn)腎上腺CT：在全部確診的患者中均需行腎上腺CT，而不推薦MRI檢驗(yàn)雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS)：AVS的應(yīng)用極大地提升了原醛癥的診療效率，決定了原醛癥的治療措施和預(yù)后。目前AVS的敏感性和特異性均優(yōu)于腎上腺CT，AVS是原醛癥分型診療的“金原則”其他輔助檢驗(yàn)：DXM克制試驗(yàn)體位試驗(yàn)核素掃描18羥-皮質(zhì)酮18-羥和18-氧皮質(zhì)醇CYP11B1/CYP11B2嵌合基因檢測54原醛癥的主要亞型病因鑒別55鑒別診療低腎素活性疾?。旱湍I素性原發(fā)性高血壓11β-羥類固醇脫氫酶（11β-HSD）缺陷癥（AME）Liddle綜合征11β-羥化酶、17α-羥化酶缺陷癥Cushing綜合征分泌其他鹽皮質(zhì)激素的腎上腺癌原發(fā)性皮質(zhì)醇抵抗癥56鑒別診療Liddle綜合征常染色體顯性遺傳—基因缺陷為遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道基因突變，鈉重吸收增長高血壓，低血鉀低PRA、ALD血癥螺內(nèi)酯無效氨苯喋啶有效

57鑒別診療高腎素活性疾?。ɡ^發(fā)性醛固酮增多癥）：惡性高血壓主動脈縮窄慢性腎?。I動脈狹窄、腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、腎病綜合征、慢性腎炎、一側(cè)腎萎縮和慢性腎盂腎炎）腎素分泌瘤結(jié)節(jié)性多動脈炎其他繼發(fā)性醛固酮增多癥（充血性心力衰竭、肝硬化失代償期及周圍性水腫等）58Bartter綜合征低血鉀，高醛固酮，高腎素，血壓正常常見于小朋友期，散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳。病因：Henle袢的上升支粗段及遠(yuǎn)端腎小管NaCl的轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，鉀、鈉、氯的高排，刺激腎素釋放并伴球旁細(xì)胞的增生，醛固酮水平增高，糾正醛固酮過多癥并不能改善鉀的丟失與其他伴醛固酮增多癥的疾病所不同在于沒有高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥有高血壓）和水腫（繼發(fā)性醛固酮增多癥有水腫）鑒別診療59鑒別診療藥物所致高血壓和低鉀血癥長久使用鹽皮質(zhì)激素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、雌激素、雄激素、交感胺激動劑、交感胺促分泌劑（胺酚他明、可卡因）、含甘草次酸等藥物60嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGL）由腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他嗜鉻組織腫瘤連續(xù)或間斷釋放兒茶酚胺，引起連續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多種臟器損害以及代謝紊亂腫瘤位于腎上腺稱為PCC（80-85%），位于腎上腺外稱為PGL（15-20%），兩者合稱為PPGL是高血壓的一種少見原因，最多占高血壓的0.1%-0.2%其發(fā)病率約2/1000000。是一種絕大多數(shù)都能治愈的的高血壓62臨床線索病史陣發(fā)性癥狀（經(jīng)典的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細(xì)胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）腎上腺意外瘤體格檢驗(yàn)不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓VHLS或MEN的有關(guān)發(fā)覺（視網(wǎng)膜血管瘤、甲狀腺腫大、粘膜神經(jīng)原瘤）63“10”的原則10%為雙側(cè)或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為小朋友10%無血壓升高64血壓升高的特點(diǎn)常在饑餓、創(chuàng)傷、麻醉或在用力與深壓上腹部兩側(cè)及排尿引起血壓驟升達(dá)200-300mmHg／130-180mmHg，連續(xù)數(shù)秒—數(shù)分鐘—數(shù)小時(shí)—幾天。陣發(fā)性、連續(xù)性、高血壓與低血壓交替發(fā)作型

65PPGL臨床體現(xiàn)癥狀或體征頻率（%）癥狀或體征頻率（%）心悸62%-74%腹痛/胸痛20%-50%多汗61%-72%惡心/嘔吐23%-43%頭痛61%-69%疲乏15%-40%面色蒼白/面紅35%-70%緊張焦慮20%-40%體重下降23%-70%肢端發(fā)涼23%-40%頭暈42%-66%胸悶11%-39%高血糖42%-58%震顫13%-38%便秘18%-50%發(fā)熱13%-28%頭痛/心悸/多汗40%-48%視物模糊11%-22%66六“H”①高血壓Hypertension②頭痛Headache-throbbing(90%)③多汗Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)④心悸Heartconsciousnessorpalpitations(73%)⑤高代謝Hypermetabolism⑥高血糖Hyperglycemia

①+②+③+④診療敏感性90%，特異性67-94%①+②+③+④+體位性低血壓，特異性95%67家族性嗜鉻細(xì)胞瘤

家族性嗜鉻細(xì)胞瘤占總數(shù)的5%-10%，所以家族史很主要

VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。￢onRecklinghausen’s?。ㄟz傳性神經(jīng)纖維瘤病）68VonHippel-Lindau綜合征（VHLS）常染色體顯性遺傳疾病嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的14%）視網(wǎng)膜血管瘤小腦血管母細(xì)胞瘤腎囊腫及腎癌胰腺囊腫以及附睪囊腺瘤所以，全部的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行眼底檢驗(yàn)69MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病）

常染色體顯性遺傳疾病MEN-2A涉及：嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（腺瘤或增生）MEN-2B涉及：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動脈異常）所以，全部的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行血清降鈣素測定70VonRecklinghausen’s病

（遺傳性神經(jīng)纖維瘤?。?/p>

常染色體顯性遺傳病患者出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤和牛奶咖啡樣斑點(diǎn)約1%的神經(jīng)纖維瘤病有嗜鉻細(xì)胞瘤71定性診療激素及代謝產(chǎn)物測定是PPGL定性診療的主要措施血和尿兒茶酚胺（NE、E、DA）中間代謝產(chǎn)物：甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）-首選終末代謝產(chǎn)物：香草扁桃酸（VMA）藥理激發(fā)或克制試驗(yàn)的敏感性和特異性差，并有潛在風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會腎上腺學(xué)組.嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診療治療的教授共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,32(3):181-188.72定性診療敏感性特異性備注MNs95-100%69-98%以NMN或MN單項(xiàng)升高3倍以上或兩者均升高做判斷標(biāo)準(zhǔn)，則假陽性率可降低CA69-92%72-96%高血壓發(fā)作時(shí)，其血漿或尿CA水平較正常參考值上限增高2倍以上才有診斷意義尿VMA46-77%86-99%建議同時(shí)檢測血尿CA水平73標(biāo)本采集前的注意點(diǎn) 至少停用拉貝洛爾一周停用三環(huán)類抗抑郁藥物兩周以上停用L-多巴或甲基多巴停用血管擴(kuò)張劑停用苯二氮卓類鎮(zhèn)定劑停用對乙酰氨基酚48小時(shí)以上標(biāo)本采集前4小時(shí)內(nèi)防止咖啡因、酒精和煙草74定位診療增強(qiáng)CT-首選MRI：適合對CT造影劑過敏以及如小朋友、孕婦、已知種系突變和近來已經(jīng)有過分輻射而需要降低放射性暴露的人群間碘芐胍（MIBG）顯像：123I-MIBG優(yōu)于131I-MIBG生長抑素受體顯像：推薦篩查惡性PGL的轉(zhuǎn)移病灶PET-CT：提議用于腎上腺外的交感性副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）、多發(fā)性、惡性和或琥珀酸脫氫酶B亞單位（SDHB）有關(guān)的PGL的首選定位診療，其對轉(zhuǎn)移性PPGLs的診療敏感性為88%75腎上腺髓質(zhì)增生少見國內(nèi)1961年才首次報(bào)道臨床體現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)生機(jī)制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學(xué)檢驗(yàn)在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)覺腫瘤，唯腎上腺呈雙側(cè)增生76先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）CAH是一組因腎上腺激素合成途徑中酶的缺陷引起的疾病，屬于先天性常染色體隱性遺傳病，常見酶缺乏涉及21-羥化酶、11β-羥化酶、3β-羥類固醇脫氫酶、17α-羥化酶缺陷等，其中21-羥化酶缺乏最常見體現(xiàn)為高血壓者有兩型：11β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD），約占CAH的5%；17α-羥化酶缺乏癥（17α-OHD），約占CAH的1%77類固醇激素合成途徑膽固醇

↓17α－羥化酶(DHA)Δ5－孕烯醇酮Δ5－17羥孕烯醇酮→脫氫異雄酮→Δ