一季度護(hù)理不良事件分析報(bào)告

一季度護(hù)理不良事件分析匯報(bào)一季度護(hù)理不良事件分析匯報(bào)一季度護(hù)理不良事件分析匯報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率跌倒墜床病人投訴器械斷裂330%110%110%110%導(dǎo)尿致尿道損傷死亡錯發(fā)消毒包輸錯液%10%10%10%導(dǎo)致臨床護(hù)理不良事件的重要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、科室護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，導(dǎo)致了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理安全。一、護(hù)理不良事件來源及后果一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件10起，來源于全院各個臨床科室。其中一般差錯7起，安全隱患2起，嚴(yán)重差錯1起。二、發(fā)生差錯人員構(gòu)造導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的護(hù)師：2人,護(hù)士：8人、助理護(hù)士：1人。三、發(fā)生護(hù)理不良事件重要原因1、查對制度貫徹不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行多種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。詳細(xì)表目前用藥查對不嚴(yán)，有時憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。（輸錯藥）2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。如：由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)局限性，對某些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（導(dǎo)尿致尿道損傷）3.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀測和巡視，沒有認(rèn)真貫徹病人交接班制度，健康教育沒有告知清晰，對有也許發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不準(zhǔn)時巡視病房，向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患。（跌倒、墜床、死亡）4.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)規(guī)定高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，體現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，看待病人冷漠。（病人投訴）5.工作責(zé)任心不強(qiáng)。（錯發(fā)消毒包）四、防止護(hù)理不良事件發(fā)生措施1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理關(guān)鍵制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，保證醫(yī)囑執(zhí)行精確無誤。發(fā)放口服藥要讓家眷簽字，用藥需認(rèn)真貫徹操作前、中、后的查對?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程，對的實(shí)行治療。2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，及時巡視病房，親密觀測患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3.護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制定?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定期抽查護(hù)士對有關(guān)知識的掌握。同步制定護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及?？谱o(hù)理技能訓(xùn)練。4.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦急，減輕護(hù)士心理壓力，提高承受多種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。5.護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理工作督查職責(zé)，尤其是重點(diǎn)護(hù)士、重點(diǎn)病人的護(hù)理工作督查。差錯的出現(xiàn)往往體現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是通過多種環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一種環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和增進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、防止護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一種護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不停加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀測分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，消除護(hù)理不良事件的隱患。護(hù)理部4月擴(kuò)展閱讀：護(hù)理不良事件原因分析匯報(bào)第一季度護(hù)理不良事件案例成因分析匯報(bào)例例科室數(shù)1111放療科外科血透室血透室護(hù)理不良事件數(shù)病人口服藥漏服高敏體質(zhì)病人過敏11內(nèi)科放療科科室護(hù)理不良事件新入院病人猝死產(chǎn)婦起床暈厥護(hù)工針刺傷透析病人腦出血導(dǎo)致護(hù)理不良事件的重要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，導(dǎo)致了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。一、護(hù)理不良事件來源及后果第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、發(fā)生不良事件的原因1、查對制度貫徹不到位：不認(rèn)真執(zhí)行多種查對制度，詳細(xì)體現(xiàn)用藥查對不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時未能及時發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理規(guī)定巡視病房，個別護(hù)士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無大礙，未詳細(xì)理解病人狀況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、護(hù)理人員缺乏急救意識，不能及時發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護(hù)理人員對透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗(yàn)，對不常規(guī)的嚴(yán)重并發(fā)癥沒有預(yù)先性，缺乏觀測處理經(jīng)驗(yàn)。4、個人防護(hù)不到位，尤其是在為患者進(jìn)行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護(hù)意識不強(qiáng)，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致被針刺傷。5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家眷告知，對于某些病情不平穩(wěn)的患者，尤其是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進(jìn)行評估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。6、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段、重點(diǎn)病人的管理。三、防止護(hù)理不良事件發(fā)生的措施1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)關(guān)鍵制度，尤其是查對制度，必須做到人人純熟掌握，同步在平常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的管理，只有人人掌握了流程、原則、才也許對的的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，親密觀測患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高?；颊哌M(jìn)行評估，采用安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同步告知家眷留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。3、組織學(xué)習(xí)多種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有也許導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。4、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有也許發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)