三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)與難點(diǎn)2013s(鄧子德)

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

的重點(diǎn)與難點(diǎn)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院鄧子德dengzide@163.com《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

結(jié)果判定模式由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編寫的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的結(jié)果判定模式，是運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”、“D檔、不合格”四檔。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是對(duì)醫(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，是以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤與選擇病例個(gè)案追蹤方法，通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起，用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)；通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性，評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制等。評(píng)審醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于醫(yī)院感染管理的四個(gè)核心條款醫(yī)院感染管理的四個(gè)核心條款（★）有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(★)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【Ｃ】1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）

【Ｃ】1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）

【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(★)【Ｃ】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【Ａ】符合“Ｂ”，并除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4．20．1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4．20．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織

負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作【Ｃ】1．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2．有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制訂工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2．對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。4．20．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織

負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作4．20．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織

負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。檢查方法1.查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.抽查臨床、醫(yī)技各2個(gè)科室，了解感染管理小組工作落實(shí)情況。3.查醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)是否健全，醫(yī)院感染管理科專職人員能否滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人），醫(yī)院感染管理部門的負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)職稱是否為副高以上。4．20．1．2

有相應(yīng)的規(guī)章制度，

將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中【Ｃ】1．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2．有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。4．20．1．2

有相應(yīng)的規(guī)章制度，

將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。

2．院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。檢查方法1.查有無醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度《醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度》《醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告控制制度》《消毒隔離制度》《重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度》《醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度》《醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度》《醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度》《職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防護(hù)制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等，內(nèi)容是否完善并及時(shí)更新。2.現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員對(duì)工作制度以及報(bào)告流程的熟練情況。3.抽查以上制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。4.查看監(jiān)測(cè)資料、抽問等調(diào)查該院2年內(nèi)有無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4．20．2．1

有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱

和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)【Ｃ】1．有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。2．有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3．相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資