醫(yī)院電子病歷模板

醫(yī)院電子病歷模板小康新村衛(wèi)生室［His.門診病歷系統(tǒng)］［初診病歷及復(fù)診病歷］初診病歷門診編號：記錄日期：年月曰門診編號：記錄日期：年月日復(fù)診病歷姓名：王方剛病案號C65238925病程記錄姓名：王方剛性別：男年齡：29歲日期：xx年-2-8至3-5日I日期：xx年-2-8患者今日無不適，查體：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平穩(wěn)，神清，雙肺H,腹軟，叩診到外1/4時成濁音，移濁（+）。昨日血PT:HB53g/L.WBC2.5*109/L,N63%PLT58*109/L,蛋白電泳Y24.8%今日B超①肝彌漫性病變②右肝內(nèi)鈣化灶③膽囊內(nèi)膽汁淤積④門脈寬1.8cm其內(nèi)中等回聲考慮栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。季田日期：xx年-2-10患者近兩日無特殊不適，查體：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸較平穩(wěn)，雙肺（一），腹膨隆，觸診肝臟未及，脾明顯增大，肋下7.5cm.右側(cè)達(dá)離臍約2cm處，移濁（+），液波震顫（+），腸鳴音6-7次/分，肚診：未及外痔，腫塊，指套無染血。雙下肢不腫。日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送檢，結(jié)果回報，WBC2-3/HPF,OB（+）,今晚曾出現(xiàn)一次腹痛，予654-11肌注后緩解，查體基本同前?；灮貓螅貉猂T:WBC1.78*109/L,GR52.4%,Hgb63g/L.PLt32*109/L.肝腎功能：TP5.2g/dl.Alb3g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.42mmo1/L.Na138.3mmo1/L.Ca8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近幾日無特殊主訴，僅黨乏力。查體，Tmax37.6°C，血壓100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，觸診無壓痛，未及包塊，脾大小同前，移濁（+）。腸鳴音3-4次/分。雙下肢不腫?；灮貓螅貉猂T:WBC2.32*109/L,GR69.4%,Hgb62g/L,PLt30*109/L,電解質(zhì)：K3.16mmo1/L.Na141mmo1/L.CL114.6mmo1/L.Ca8.1mg/dl.PT+A:PT18.3S,PT%42.8%,INR1.56R,Fbg169.8mg/dl.APTT43.6S,APTT-R1.35R.便RTNOS(2-15).(一)。胸相：雙肺紋理厚，雙下肺野均可見一橫行條狀致密影；姓名：王方剛病案號C65238925右側(cè)嗝胸喚病變。門脈彩超，門脈主干見長4.7cm中強(qiáng)回聲，周邊少許血流，內(nèi)徑1.7cm.腹部CT:1.肝硬化，脾大，雙側(cè)胸腔積液，脾內(nèi)多個低密度灶，腹水，肝內(nèi)鈣化灶。季田日期：xx年-2-18患者近兩日無特殊不適，仍覺乏力。查體同前。輔助檢查回報。今日血RT:WBC1.7*109/L,Hgb73g/L.PLt29*109/L,昨日便OB(+)胃鏡結(jié)果回報：食管靜脈重度曲張拌紅色征。季田日期：xx年-2-21患者近兩日無特殊不適，精神較前改善。查體：體溫血壓正常，肺部聽診因患者不能行深呼吸而不太滿意，心音聽診無殊。腹圍無明顯改變。腹部特征較前無明顯變化?；灮貓?血RT(2-19),WBC1.42*109/L,.,Hgb78g/L.PLt16109/L,,電解質(zhì)(2-19)K3.35mmo1/L.Na137.7mmo1/L.CL110.8mmo1/L.邊型膠原：220mg/dl.已約單余血小板，并對癥補(bǔ)鉀治療。季田日期：xx年-2-23患者昨日夜間有體溫增高，Tmax38攝氏度，查體：肺部聽診因患者不能深呼吸不甚滿意，腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，攝一床旁胸相，因條件不滿意，與前次胸相比，較未發(fā)現(xiàn)明顯異常。急查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb87g/L.PLT23*109/L.停氧哌嗪霉素29e8h入液，改用復(fù)達(dá)新2ge12h入液。今早患者體溫恢復(fù)至正常，查體：血壓正常，T36.4攝氏度.肺部聽診不滿意，腹圍81cm.腹軟，無壓痛，反跳痛，反跳痛及肌緊張。余腹部體癥同前。檢查回報：肝腎功：ALT19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L16mg/dl.DB:L0.60mg/dlCI117.10mmol/L.PT+APT17.8S.PT%45.0%.INR1.62Fbg172.30mg/dl.APTT52.10S,APTT-R1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，鏡檢（一）潸血（一）。日期：xx年-2-24姓名：王方剛病案號C65238925患者今日白天無特殊不適。下午輸液后見左小臂有多個出血點，患者較緊張，仔細(xì)檢查全身皮膚，未見其它出血點。查血常規(guī)：WBC1.7*109/L.Hgb95g/L.PLt19*109/L.考慮出血點系由止血帶所引起，故未予處理。季田日期：xx年-2-25患者于凌晨1：45AM覺惡心，量即110/70mmhg.HR87次/分，半分鐘后即嘔吐鮮血約500ml.囑患者側(cè)臥，鎮(zhèn)靜，予心電。日期：xx年-2-26患者今日覺乏力，覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，且雙下肢發(fā)麻，嚴(yán)重程度雙側(cè)基本對稱。查體：患者神清，面色蒼白。體溫36.8°C。血壓105/60mmhg左右。心肺（一），腹平軟，脾較前稍有縮小，全腹無壓痛，反跳痛，聽診腸鳴音不活躍。雙下肢被動活動正常。且兩側(cè)對稱。撲翼樣震顫（一）?；灮貓螅貉猂t:WBC0.9*109/L,GR52.4%,Hgb53g/L.PLt14*109/L肝腎功能：..TB:L1.6mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K3.0mmo1/L.Na136mmo1/L.Ca7.8mg/dl.,Na136mmo1/L.Cl118mmo1/L.Cn1.6mg/dl.BON18mg/dl.Alt14u/L.PT+A:PT17.9S,PT%44.5%,INR1.63R,APTT46.3S,ADTFR1.55R.日期：xx年-2-27患者昨日共解大便3次，第1次為墨綠色，第二、三次均為黃綠色稀便。今日雙下肢疼痛麻木癥狀明顯減輕。12pm量血壓140/80mmhg,考慮為垂練后葉素升壓作用所致，加用硝酸甘油靜滴，將血壓控制于120/60mmhg左右，全天體溫最高37.5°C心肺聽診（一），腹部腸鳴音約2-3次/分。雙下肢不腫。查血Rt:WBC1.1*109/L,Hgb47g/L.PLt11*109/L.生化：Alb2.9g/dl.Cr0.8mg/dl.BUN24mg/dl.季田日期：xx年-2-28患者今日覺雙下肢癥狀基本緩解。仍訴乏力。但較前減輕，中午因血壓偏高，達(dá)145/90mmhg.加用三硝滴注。后血壓逐漸正常。遵陳醫(yī)生指示將垂體后葉素減量并停用，同時調(diào)整三硝滴速（后改泵入），將血壓維持在110/60mmhg左右。全天體溫基本正常。聽診心肺無殊，腸鳴音4-7/次。化驗回報:血Rt:WBC1.12*109/L,GR87.6%,Hgb52g/L.PLt13*109/L姓名：王方剛病案號C65238925電解質(zhì)（2T9）K3.18mmo1/L.Na139.7mmo1/L.CL113.5mmo1/L.血氨：68umo1/L.季田日期：xx年-3-1今日患者精神較前有所好轉(zhuǎn)，查體：心肺（一），腹軟，全腹無壓痛，聽診腸鳴音4-6次/分。季田日期：xx年-3-2患者從昨晚起，間斷咯痰，痰中帶鮮血，但咯痰次數(shù)較少。余無特殊不適主訴。查體，體溫稍高，在37.3°C左右，血壓維持于100-110/60-70mmhg左右，聽診心肺無殊，腹部無壓痛，反跳痛，腸鳴音5次/分?；灮貓螅貉猂T:WBC0.82*109/L,GR52.6%,Hgb55g/L.PLt13*109/L.肝腎功能：TP4.6g/dl.Alb2.8g/dl.TB:L1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K2.65mmo1/L.Na150mmo1/L.Ca8.2mg/dl.Alt:35u/L.Na150.5mmo1/L.Cl121.2mmo1/L.PT+A:PT18.6S,PT%41.6%,INR1.70R,APTT不凝。季田日期：xx年-3-5患者今日仍覺乏力，精神萎靡，于垂體后葉素0.3u/min和三硝150ug/min持續(xù)泵入情況下，血壓維持于110、60mmhg左右，HR常60-70次/分，血氧93-96%，曾有兩次逆，予胃復(fù)安入壺后緩解。上午排便1次，已呈黃色稀便?；灒貉猂T:WBC1.3*109/L,GR66.6%,Hgb68g/L.PLt17*109/L.肝腎功能：TP4.9g/dl.Alb2.9g/dl.TB:L2.9mg/dl,DB:L1.1mg/dl,K3.44mmo1/L，Cr0.8mg/dl.BUN30mg/dl.PT+A:PT22.5S,PT%29.5%,INR2.13R,APTT47.6S.APTT-R1.6R.季田日期：xx年-3-6麻醉科大夫術(shù)前診視病人。姓名：王方剛病案號C65238925于曉日期：xx-3月10日病人近日仍有低熱，略少量血痰。昨日24小時入量2025ml.尿量1800ml,查體：雙肺呼吸音清，腹平較壓痛，切口縛藥清潔無滲出，輔查：血RT:WBC8.28*109/L,Hgb95g/L.PLt118*109/L.肝腎出示：AVB:49/dl.U+:3.90mmo1/L.Na+142mmo1/L.痰菌培養(yǎng).，MRSA90%,對SME-TMP敏感（23）。高教授，劉醫(yī)生查房：今日可改為豐流食，給予SME-TMP治療。同時繼續(xù)霧化吸入，注意病人出入液平衡離子。PT+A:PT22.5S,PT%29.5%,INR2.13R,APTT47.6S.APTT-R1.6R.武醫(yī)生****醫(yī)院門、急診病歷（模板）姓名：性別：出生日期：就診日期：（具體到分鐘）科別：類別：（初診、復(fù)診）主訴：（初診一病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要、能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）（復(fù)診--是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）現(xiàn)病史：（初診--須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程一包括他院診治情況及療效；要求重點突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi)容。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）（復(fù)診一須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需有鑒別診斷內(nèi)容。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，既往史：（初診一記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史；及與疾病相關(guān)的個人史、婚育史、家族史。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）（復(fù)診一無需既往史。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）體格檢查T：°CP：次/分R：次/分Bp：/mmHg書寫時請刪除。）（初診一須記錄陽性體征和必要的陰性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）（復(fù)診一須記錄初診陽性體征的復(fù)查及新的陽性體征；須記錄與本次疾病相關(guān)的生命體征情況、一般情況。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）輔助檢查：（初診一須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫時請刪除。）（復(fù)診--是指復(fù)診時的主要檢查及其結(jié)果。此括號內(nèi)為提示內(nèi)容，書寫