海洋石油天然氣設(shè)施發(fā)證檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)-應(yīng)急管理部

-1--1-1海洋石油自然氣生產(chǎn)設(shè)施發(fā)證檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)日期：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)視治理總局制本申請(qǐng)書(shū)適用于海洋石油生產(chǎn)設(shè)施發(fā)證檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)初次、變更和換證申請(qǐng)。本申請(qǐng)書(shū)須經(jīng)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)蓋章方才有效。3。本申請(qǐng)書(shū)打印件、復(fù)印件大小為A4尺寸，裝訂整齊〔承受無(wú)線膠裝).項(xiàng)，數(shù)字準(zhǔn)時(shí)間承受阿拉伯?dāng)?shù)字、公歷填寫(xiě)。簽名處由本人簽字。本申請(qǐng)書(shū)統(tǒng)一編制頁(yè)碼，有關(guān)工程填寫(xiě)頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4正頁(yè)編排頁(yè)碼。本申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)資料報(bào)送一式一份。21郵政編碼：100713-2---3-機(jī)構(gòu)承諾聲明法律法規(guī)及規(guī)章制度，依法從事發(fā)證檢驗(yàn)活動(dòng)。提交的申報(bào)材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé),擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任.三、本機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局對(duì)于資質(zhì)申請(qǐng)的相關(guān)要求進(jìn)展查。四、本機(jī)構(gòu)如能獲得資質(zhì)，將嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展發(fā)證檢驗(yàn)活動(dòng)，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，自覺(jué)承受海洋石油擔(dān)當(dāng)法律責(zé)任。〔簽名〕〔機(jī)構(gòu)蓋章)年 月 一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)概況名稱名稱地址郵政編碼電子信箱網(wǎng)址法定代表人職務(wù)固定移動(dòng)主要負(fù)責(zé)人職務(wù)固定移動(dòng)聯(lián)系人職務(wù)固定移動(dòng)主管單位名稱法人執(zhí)照〔證書(shū)〕編號(hào)/組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)資金〔萬(wàn)元〕二、申請(qǐng)類型及資質(zhì)狀況□初次□初次□變更〔原證書(shū)號(hào):有效期至：〕□換證〔原證書(shū)號(hào)：有效期至：〕-5--5-三、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)根本信息人員狀況：機(jī)構(gòu)始成立于 年，現(xiàn)有在編人員 名，其中專職檢驗(yàn)人員 名〔檢驗(yàn)師名，高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，設(shè)計(jì)審查人員 名，注冊(cè)安全工程師 名。主要設(shè)備設(shè)施主要儀器設(shè)備 臺(tái)〔套，主要設(shè)施 臺(tái)套。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積： 多場(chǎng)所狀況的說(shuō)明〔假設(shè)有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)〕：3年從事發(fā)證檢驗(yàn)工作經(jīng)受：序號(hào)姓名序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷所專學(xué)業(yè)畢業(yè)院校工作部門(mén)填表說(shuō)明：此表所列人員均為專職檢驗(yàn)人員。2。工作部門(mén)欄要填寫(xiě)準(zhǔn)確、清楚。3。在“備注“欄注明是否是注冊(cè)安全工程師，是否是主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、設(shè)備治理員等。4。在填制本表時(shí)，本“填表說(shuō)明”應(yīng)刪除。-6---7-五、專職檢驗(yàn)人員工作簡(jiǎn)歷(上表所列人員每人一頁(yè)〕姓名性別誕生日期電話手機(jī)E—Mail從事本E—Mail從事本專業(yè)時(shí)間公民身份證號(hào)碼職稱畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)最終學(xué)歷學(xué)習(xí)及工作簡(jiǎn)歷：簽字：年月日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見(jiàn)〔蓋章)年月日1。學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷從大學(xué)開(kāi)頭〔包括大學(xué)畢業(yè)后的后續(xù)教育),并注明所學(xué)主要專業(yè)課程。學(xué)歷及工作簡(jiǎn)歷內(nèi)容較多時(shí)可自行附表。3。在填制本表時(shí)，本“填表說(shuō)明”應(yīng)刪除.六、技術(shù)裝備及資源一覽表序號(hào) 設(shè)備名稱 規(guī)格型號(hào) 單位 數(shù)量 完好狀況 備注填表說(shuō)明：含所承受的計(jì)算機(jī)軟件。七、隨申請(qǐng)書(shū)提交的有關(guān)資料1。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件或掃描件〔××頁(yè)至××頁(yè),下同〕.2。組織機(jī)構(gòu)框圖。3。原有發(fā)證檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)正、副本復(fù)印件或掃描件.注冊(cè)資金或開(kāi)辦費(fèi)證明材料復(fù)印件或掃描件。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)固定工作場(chǎng)所證明材料〔房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等〕復(fù)印件或掃描件。6。專職檢驗(yàn)從業(yè)人員專業(yè)力量證明材料〔學(xué)歷證書(shū)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)及其他相關(guān)證明材料),注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證復(fù)印件或掃描件。7。主要負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人任命文件復(fù)印件或掃描件。8。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人通過(guò)相關(guān)安全生產(chǎn)學(xué)問(wèn)培訓(xùn)、考核證明材料〔復(fù)印件或掃描件、從事與海洋石油安全相關(guān)工作經(jīng)受〔參照“工作簡(jiǎn)歷表”填寫(xiě)。9.專職技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)力量證明材料(學(xué)歷證書(shū)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)、注冊(cè)安全工程師及其他相關(guān)證明材料〕復(fù)印件或掃描件，從事海洋石油安全工作和發(fā)證檢驗(yàn)經(jīng)受。10。本機(jī)構(gòu)制定的或承受的有關(guān)〔油〕氣生產(chǎn)設(shè)施設(shè)計(jì)、建筑、安裝和檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)名目。11。主要負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職