農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系測定

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系測定

世界衛(wèi)生組織將衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性與健康和籌資公平性并列為衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的三大目標。反應性的核心內(nèi)容包括兩大方面及8個部分,第一大方面反映了衛(wèi)生系統(tǒng)“對人的尊重”,內(nèi)容包括尊嚴、自主權(quán)、保密性、交流等;第二大方面反映了衛(wèi)生系統(tǒng)“以患者為中心”,內(nèi)容包括及時關注、社會支持、基礎設施的質(zhì)量、選擇性等。世界衛(wèi)生組織為便于對反應性的研究及進行國別比較,探索并公布了相關的計算方法與各部分內(nèi)容的權(quán)重,我國已有學者使用該方法與權(quán)重進行了衛(wèi)生系統(tǒng)反應性的研究[1]。但據(jù)研究者發(fā)現(xiàn),能否將世衛(wèi)組織提供的權(quán)重直接運用于我國的反應性研究尚待商榷[2],本文的目的在于探索反應性的權(quán)重分配并使用該權(quán)重對川東北地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性水平和分布進行測算與分析。

1資料與方法

資料本研究先通過對7名專家的訪談,結(jié)合統(tǒng)計方法確定權(quán)重比例,再以隨機方法在四川省川東北地區(qū)選擇了60名知情人以世界衛(wèi)生組織開發(fā)的“關鍵知情人”問卷進行問卷調(diào)查。

方法

以多輸入優(yōu)序圖法確定反應性各部分內(nèi)容的權(quán)重。優(yōu)序圖法由Moody于1983年提出,在多個領域得到較好的應用效果[3]。本研究請每位專家對反應性內(nèi)容的重要性進行兩兩比較,并通過對選項的賦值將自己的選擇數(shù)量化,在此基礎之上綜合各專家的選擇意見確定各部分內(nèi)容的權(quán)重。

以Likert量化法將“關鍵知情人”問卷的選擇項分為5個等級,并依次賦以5~1分,分別對反應性各組成部分進行評價以獲得評分,然后按照世界衛(wèi)生組織提供的反應性水平與分布計算公式結(jié)合前面確定的權(quán)重測算四川省東北地區(qū)農(nóng)村基層衛(wèi)生系統(tǒng)的水平與分布狀況。

2結(jié)果

多輸入優(yōu)序圖法確定的權(quán)重按照多輸入優(yōu)序圖法將7名專家對反應性的“對人的尊重”與“以患者為中心”各4個部分的兩兩比較評分,然后對匯總結(jié)果進行總和檢驗和互補檢驗確認結(jié)果無誤后,再將每個部分的賦分除以該部分的總分值可得到各方面所在部分的權(quán)重[4],最后以世界衛(wèi)生組織對兩大部分的系數(shù)分配為依據(jù)計算可知最終的各方面權(quán)重,其結(jié)果見表2。

反應性的水平與分布狀況。

反應性的水平狀況研究結(jié)合“關鍵知情人”調(diào)查所得的呈正態(tài)分布的各領域粗分均值與世衛(wèi)組織開發(fā)的計算公式計算出四川省東北地區(qū)農(nóng)村基層衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性。將世界衛(wèi)生組織開發(fā)的計算公式根據(jù)本研究所得的權(quán)重數(shù)進行調(diào)整如下:Y=+++++++。對60個“關鍵知情人”調(diào)查所得粗分均值見表3。經(jīng)過計算并將結(jié)果換算成0~1的水平值,可知縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性水平分別為:反應性水平狀況顯示,縣級醫(yī)療機構(gòu)在保密性、基礎設施的質(zhì)量與選擇性方面優(yōu)于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu),鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)患交流方面優(yōu)于縣、村級醫(yī)療機構(gòu),村級醫(yī)療機構(gòu)在尊嚴、自主性、及時關注與社會支持網(wǎng)絡方面優(yōu)于縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)。

反應性的分布狀況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對脆弱人群的界定,知情人調(diào)查將貧困人群、老人、婦女與少數(shù)民族視為脆弱人群,研究利用知情人強度分數(shù)與脆弱人群在人群中所占比例計算出不公平分數(shù)以表達反應性的不公平程度[5]。本次研究的不公平分數(shù)為。反應性分布顯示所有脆弱人群的反應性均低于人群平均值。貧困人群的不公平分數(shù)在所有方面均為脆弱人群中的最低,婦女的反應性在尊嚴、自主性、保密性、醫(yī)患交流、及時關注與選擇性方面優(yōu)于其他脆弱人群,老人的反應性在基礎設施質(zhì)量與社會支持網(wǎng)絡方面優(yōu)于其他脆弱人群,少數(shù)民族的反應性在多個部分落后于婦女與老人,僅優(yōu)于貧困人群。

3討論

衛(wèi)生系統(tǒng)反應性是指衛(wèi)生系統(tǒng)在多大程度上滿足了人們對衛(wèi)生系統(tǒng)中改善非健康方面的普遍合理的期望[6]。它是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對個體普遍合理期望的認知和適當?shù)姆磻猍7],與醫(yī)療服務過程中“顧客”對衛(wèi)生服務的醫(yī)療技術(shù)部分的滿意程度存在著相關性[8-9],在醫(yī)療衛(wèi)生服務中受到越來越多的重視[10-11]。反應性是由世界衛(wèi)生組織開發(fā)的衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績效的重要工具。世界衛(wèi)生組織通過對其35個國家的1791次訪談對構(gòu)成反應性的兩大方面8個部分的權(quán)重進行了賦值。本研究通過多輸入優(yōu)序圖法對四川省東北地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)反應性組成部分進行了排序,其重要性由高到低分別為:尊嚴、及時關注、醫(yī)患交流、基礎設施的質(zhì)量、社會支持網(wǎng)絡、選擇性、自主性、保密性。在對人的尊重方面,四川省東北地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性排序與世界衛(wèi)生組織存在著差異,而以患者為中心方面其重要性排序與世界衛(wèi)生組織排序一致。

四川省東北地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生三級網(wǎng)絡的反應性存在著差異性。縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其反應性從總體而言是三級網(wǎng)絡中最優(yōu)的,在保密性、基礎設施的質(zhì)量與選擇性方面縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢尤為明顯。這一結(jié)果反映了作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的業(yè)務指導中心縣級醫(yī)療機構(gòu)的資源的配置是最優(yōu)的。鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在自主性與保密性方面差于縣級與村級醫(yī)療服務機構(gòu),其原因可能是一方面縣級機構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)于鄉(xiāng)級機構(gòu),其服務過程中服務的態(tài)度與服務意識也強于鄉(xiāng)級機構(gòu),另外一方面村級醫(yī)療機構(gòu)的地理位置為服務購買者提供了較好的可及性醫(yī)療產(chǎn)品,且大量的村級醫(yī)療機構(gòu)處于較強的人際網(wǎng)絡覆蓋之下,村級機構(gòu)在服務態(tài)度方面也會優(yōu)于鄉(xiāng)級機構(gòu)。村級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)患交流、基礎設施的質(zhì)量與選擇性部分差于縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu),在一定程度上說明在四川省東北地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置仍然呈現(xiàn)“倒金字塔”狀。盡管村級機構(gòu)服務半徑輻射面廣,但其資源并不能有效供應農(nóng)村居民的需求,另外服務過程中因購買者的文化所限導致醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務中針對服務內(nèi)容的互動偏少。

四川省東北地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性分布狀況顯示貧困人群在衛(wèi)生服務的反應性上得分最低,說明個人在醫(yī)療費用上的疾病負擔仍然在很大程度上影響著服務購買及消費。貧困人群由于本身占有較少的社會資源,加之患病帶來的生產(chǎn)力降低與資源損耗可能加劇健康狀況的惡化。盡管四川省東北地區(qū)的絕大多數(shù)農(nóng)村都通過新農(nóng)合網(wǎng)絡的覆蓋形成了良好的醫(yī)療費用分擔機制,但是針對大病的醫(yī)療保險效用仍然不足,因此保護貧困者應當是衛(wèi)生系統(tǒng)績效改善的重點。婦女的反應性在多個部分優(yōu)于其他脆弱人群,其原因可能在于由于婦女健康狀況是評價地區(qū)人群整體健康狀況的重要指標,因此衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者和具體的服務提供者均將針對婦女的衛(wèi)生服務提供視為工作的重點內(nèi)容。服務機構(gòu)在婦女就醫(yī)過程中對其尊嚴、保密性、及時關注與醫(yī)患交流等方面予以較多關注,而針對婦女病患的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的設立與運行也有利于增加婦女就醫(yī)過程中的自主性。老年階段處于各種疾病的高發(fā)階段,針對老年人的醫(yī)療服務是農(nóng)村醫(yī)療服務機構(gòu)的重要工作之一。

老年人自身的發(fā)病特點決定其在就醫(yī)的過程中對醫(yī)療資源的要求可能會高于一般人群,因此在反應性上的基礎設施質(zhì)量部分老人得分較高。目前的農(nóng)村地區(qū)老年人的醫(yī)療費用主要依賴于自身勞動與子女供養(yǎng),在反應性的社會支持網(wǎng)絡方面老人也優(yōu)于其他脆弱人群。少數(shù)民族的反應性在多個方面差于其他脆弱人群,說明四川省東北地區(qū)農(nóng)村少數(shù)民族人群的醫(yī)療服務資源相對匱乏,加之少數(shù)民族地區(qū)本身的經(jīng)濟發(fā)展水平較低以及少數(shù)民族人群在語言交流等方面的障礙使得衛(wèi)生