中醫(yī)藥治療胃癌前病變研究進(jìn)展

中醫(yī)藥治療胃癌前病變研究進(jìn)展

所謂胃前病變（plbs）是一個(gè)組織病理學(xué)概念，主要包括兩個(gè)方面：上皮屑、形態(tài)（im）和異質(zhì)增生（dys）。由于這兩種病理變化與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切,多年來始終是臨床及病理學(xué)研究的重點(diǎn)。近年來,由于粘液組化,酶組織化學(xué)和電鏡等技術(shù)的應(yīng)用,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不完全型腸化,尤其是含有大量硫酸粘液的不完全型腸化(結(jié)腸型或Ⅱb型)的上皮生物學(xué)性狀與胃癌相類似,均具有分化不成熟、基因表達(dá)異常及細(xì)胞分裂增殖功能旺盛的特點(diǎn),與胃癌的發(fā)生關(guān)系較為密切,被視為癌前病變,且異型增生和不完全性腸化之間可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系。西醫(yī)雖對PLGC的基礎(chǔ)研究取得了令人矚目的進(jìn)展,但臨床仍缺乏理想的阻斷或逆轉(zhuǎn)這種病變的手段。中醫(yī)藥對PLGC的治療作用日益受到重視,以致成為目前胃癌防治學(xué)研究的重點(diǎn),筆者復(fù)習(xí)近幾年的有關(guān)文獻(xiàn),綜述如下。1病機(jī)認(rèn)識不同針對于PLGC,中醫(yī)至今尚無明確的病名,根據(jù)其主要臨床表現(xiàn),多數(shù)學(xué)者把本病列入“胃脘痛”、“胃痞”、“痞滿”、“嘈雜”、“噯氣”等范疇。李玉奇根據(jù)本病的臨床特征及胃鏡下表現(xiàn),認(rèn)為本病與《圣濟(jì)總錄》等書中描述的“胃脘癰”相吻合,并提出“從病治不從癥治”、“以癰論治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。白長川等根據(jù)宏觀辨證認(rèn)為慢性萎縮性胃炎(CAG)應(yīng)以“胃痞”命名,根據(jù)微觀辨證當(dāng)屬中醫(yī)之“痞結(jié)”,并將“胃痞惡化”作為PLGC的對應(yīng)稱謂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病因主要與飲食不節(jié),喜進(jìn)食熱燙粗糙或刺激性食物,嗜好煙酒,情志失調(diào),憂郁惱怒,勞倦內(nèi)傷,或用藥不當(dāng),久病體虛等有關(guān)。王文仲等認(rèn)為本病的發(fā)生,還與脾胃素虛之體質(zhì)有一定關(guān)系。近年來,尤其是通過“八五”的協(xié)作攻關(guān),對本病的病機(jī)認(rèn)識已漸趨一致,即病在脾胃,與肝密切相關(guān),病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾胃氣陰兩虛為主,標(biāo)實(shí)主要指氣滯、血瘀、熱毒等。如白長川等認(rèn)為其病位在胃,脾胃虛弱,因虛而郁滯成癥結(jié),形成了慢性萎縮性胃炎伴腸化之標(biāo)證、變證,標(biāo)本互為因果,最終導(dǎo)致虛、滯、濕、熱、瘀挾雜的本虛標(biāo)實(shí)之病理。楊炳初認(rèn)為本病為一種虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)雜,本虛標(biāo)實(shí)的病證,涉及脾胃肝等臟腑功能失調(diào),尤以“氣虛血瘀,邪熱內(nèi)結(jié)”為主要病理特點(diǎn)。蔡淦認(rèn)為脾胃虛弱,痰阻絡(luò)瘀,蘊(yùn)熱生毒為本病的病機(jī)關(guān)鍵。此外,王保林認(rèn)為本病病位還涉及到膽,因膽胃均屬六腑,用膽胃同治法治療本病獲得良效,亦反證了本病與膽的關(guān)系。王文仲等結(jié)合微觀辨證認(rèn)為瘀血阻絡(luò),痰氣壅結(jié)為本病的基本病機(jī)。2中醫(yī)治療plgc的臨床研究2.1降血酸,升胃楊炳奎等治療CAG伴IM和/或Dys80例,將其分為脾胃虛寒、肝氣犯胃2型,分別用理中湯、芍藥甘草湯加味進(jìn)行治療,總有效率88.7%,胃鏡檢查有效率82.5%,病理組織檢查有效率68.1%,同時(shí)可降低患者血液粘稠度,升高胃酸的分泌。喬樵將本病分為4型:①肝胃氣滯型,治應(yīng)疏肝和胃,理氣祛瘀,用柴胡疏肝散加減;②脾胃濕熱型,治當(dāng)清熱和胃,化濕祛瘀,用連樸飲合藿樸夏苓湯加減;③胃陰不足型,治予養(yǎng)陰生津,和胃理血,用麥門冬湯加減;④脾胃虛寒型,治以益氣健脾,理血和胃,用養(yǎng)胃沖劑加減。張文堯等將本病分為四型予以論治:①肝郁脾虛型,治以疏肝健脾和胃;②脾胃陽虛、氣虛型,治予溫胃健脾益氣;④脾胃陰虛型,治擬養(yǎng)陰清熱和胃;⑤脾虛濕熱型,治當(dāng)健脾清熱化濕。治療CAG伴Dys60例,臨床總有效率達(dá)96.6%,胃鏡、病理療效達(dá)81.6%。2.2中藥復(fù)方“復(fù)胃湯”與胃粘膜腸化、胃熱李恩復(fù)等以清潤通絡(luò)為基本大法,辨證加減,治療本病92例,并設(shè)對照組64例(組方:炒谷麥芽、神曲、山楂、陳皮)。結(jié)果治療組服藥6個(gè)月后,Ⅱb型腸化、Dys、HP平均積分均下降,與用藥前比較,P<0.01,而且發(fā)現(xiàn)病理積分的下降與HP積分的降低明顯相關(guān)。而對照組用藥前后無明顯改變。李志民等將本病分為中虛氣滯、濕夾寒熱、陰虛胃熱3型,治以補(bǔ)、消、溫、清、和5法并用,以自擬消痞湯為基本方,辨證加減,結(jié)果顯效67例,有效23例,好轉(zhuǎn)12例,無效3例,總有效率為97.14%。胃鏡及病理總有效率分別為71.4%和74.2%。HP清除率為95.3%。李順民等以中藥復(fù)方“復(fù)胃湯”治療胃粘膜腸化與異型增生,結(jié)果治療后臨床有效率為93.3%,病理檢查,萎縮、腸化、異型增生有效率分別為88.6%,86.6%,84.0%,HP清除率為72.4%,與維酶素、三九胃泰對照組比較,均有顯著性差異。尹光耀等運(yùn)用自擬“胃復(fù)康”為基本方,中西醫(yī)證病結(jié)合,辨證施治,隨證加減治療PLGC,結(jié)果表明,“胃復(fù)康”對不同類型的胃粘膜癌前病變的療效均顯著高于胃蘇沖劑對照組。2.3對plcg的治療姚保泰等以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)加減,自制萎縮康沖劑,治療萎縮性胃炎癌前病變50例,3個(gè)月為1療程,結(jié)果顯效42例,總有效率達(dá)90%,胃鏡、病理、HP療效均顯著優(yōu)于維酶素對照組。實(shí)驗(yàn)研究表明,萎縮康沖劑能明顯減低實(shí)驗(yàn)大鼠炎細(xì)胞浸潤和CAG、IM、Dys的發(fā)生率,促進(jìn)上皮細(xì)胞的新生和修復(fù);治療組細(xì)胞DNA含量二倍體細(xì)胞百分比顯著高于對照組和造模組,而異倍體細(xì)胞百分比含量明顯低于對照組及造模組。蔡淦等用中藥復(fù)方樂胃煎治療本病51例,入選病例均為中、重度Dys和/或Ⅱb型IM者。結(jié)果癥狀總有效率為88.24%,病理有效率為76.47%,HP陰轉(zhuǎn)率為65.52%,均顯著優(yōu)于胃復(fù)春對照組。鄭舜華等的實(shí)驗(yàn)研究也表明,樂胃煎能抑制實(shí)驗(yàn)性大鼠胃粘膜bcl-2、Fas基因蛋白表達(dá)的異常改變,從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡趨向正常,其對PLGC的逆轉(zhuǎn)作用優(yōu)于維甲酸。勞紹賢等運(yùn)用胃炎消沖劑治療70例PLGC患者,總有效率為90.7%,Ⅱb型IM和Dys有效率為72.9%。胡玲等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃炎消能明顯改善患者的臨床癥狀和中度Dys的改變,顯著降低病變細(xì)胞核內(nèi)AgNoR顆粒數(shù),并對組織中癌基因C-erbB-2及P21蛋白的表達(dá)有一定的調(diào)節(jié)作用,其療效皆優(yōu)于對照藥維酶素,表明該藥具有較好治療效果和抑制病變細(xì)胞異常增殖,逆轉(zhuǎn)PLGC的作用。陸為民等用自制的胃舒膠囊治療萎縮性胃炎癌前病變45例,結(jié)果治療組臨床總有效率為91%,對萎縮、腸化、異型增生的有效率分別為64%、67%、65%,并能降低其積分值,與胃寧沖劑對照組比較有顯著性差異;治療前后免疫組化結(jié)果顯示胃舒膠囊對腸化亞型和CEA、PCNA的表達(dá)也有明顯的改善和阻抑作用,動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦表明胃舒膠囊可抑制大鼠胃粘膜上皮細(xì)胞的異常增殖,促進(jìn)其正常分化和成熟,對萎縮性胃炎癌前病變的防治作用優(yōu)于維甲酸對照組。田德錄等用具有健脾和胃,化瘀解毒中藥“消痞靈”沖劑治療PLGC50例,除每天服用消痞靈沖劑外,另服維生素C;對照組50例,服用由浮小麥、大棗制成的沖劑并加服維酶素。3個(gè)月為1療程,經(jīng)治1療程后復(fù)查胃鏡和病理,結(jié)果治療組痊愈率為20%,顯效率為30%,總有效率為88%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,治療組明顯優(yōu)于對照組。李軍祥等利用光鏡、電鏡觀察了消痞靈對人PLGC影響,其結(jié)果提示消痞靈沖劑能有效地消除胃粘膜炎癥,營養(yǎng)滋潤胃粘膜,促進(jìn)萎縮腺體恢復(fù),軟化和抑制Dys,使Dys結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞異型性得到改善,促進(jìn)Dys消退,改善PLGC的超微結(jié)構(gòu)。張旭晨等的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,消痞靈沖劑能降低實(shí)驗(yàn)性大鼠PLGC的DNA含量及細(xì)胞增殖指數(shù),抑制細(xì)胞腫瘤相關(guān)抗原的表達(dá),提高機(jī)體免疫功能,抑殺HP,在超微結(jié)構(gòu)方面亦觀察到其亞顯微結(jié)構(gòu)及立體結(jié)構(gòu)均有明顯改善,而維酶素對照組作用不明顯[22,,27]。3中藥對dys的偏轉(zhuǎn)作用中醫(yī)藥治療PLGC的研究已取得令人矚目的成果,尤其是中藥對IM及Dys的逆轉(zhuǎn)作用,已顯示出其獨(dú)特的作用和明顯的優(yōu)勢,越來越受到國內(nèi)外廣泛的重視。但仍存在一些問題。3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題傳統(tǒng)的概念,PLGC指中、重度IM及Dys,隨著研究的深入,目前普遍認(rèn)為Ⅱb型腸化屬于癌前病變,因此,PLGC的診斷,應(yīng)該以胃粘膜的Ⅱb型腸化或/和中、重度異型增生為統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。但目前在本病的研究中,存在著概念不清的問題,許多文章作者選用的病例都未進(jìn)行粘液染色分型,有相當(dāng)部分的病例為完全型腸化、輕度異型增生者,顯而易見,這樣的研究結(jié)果雖較理想,但缺乏說服力,可信度不高。尤其需要指出的是,中醫(yī)對PLGC的診斷、辨證和療效評定至今尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議今后的研究應(yīng)對腸化作粘液染色分型、明確異型增生的分級,并結(jié)合參考近年來開展的新方法,如細(xì)胞動力學(xué)指標(biāo)(DNA倍數(shù)、增殖指數(shù)等)、抗原標(biāo)記物(CEA、Mg-7)等選擇病例,并盡快出臺關(guān)于PLGC的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)。3.2科研設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)慎性,重點(diǎn)難測由于中醫(yī)藥對PLGC的治療具有獨(dú)特的作用,也因此成為眾多中醫(yī)工作者研究的熱點(diǎn),但從筆者所看到的文獻(xiàn)中,相當(dāng)部分的作者臨床研究沒有嚴(yán)格的對照,有些只采用治療前后自身對照,科研設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。今后應(yīng)嚴(yán)格按照隨機(jī)、均衡、對照的原則進(jìn)行課題設(shè)計(jì),以增強(qiáng)中醫(yī)藥治療PLGC療效的可信度。3.3臨床療效判定指標(biāo)胃粘膜組織的病理活檢是PLGC最基本、最主要的診斷手段,也是其療效判定的主要指標(biāo)。目前部分臨床研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性,有的以胃鏡診斷為指標(biāo),有的以臨床癥狀變化為指標(biāo)