脛骨破壞疾病鑒別診斷附21例報(bào)告

脛骨破壞疾病鑒別診斷附21例報(bào)告

骨損傷是許多疾病的x線感染的象征，在x線診斷中很難區(qū)分。雖然近年來增加了CT、MR檢查,但誤診還時(shí)有發(fā)生。本文旨在通過臨床和影像學(xué)分析,找出鑒別點(diǎn),以提高該類疾病的診斷正確率。1患者性別、年齡本組51例中,男29例,女22例;年齡10～81歲,平均50.0歲。癥狀主要為局部頭痛35例,部分患者有軟組織腫脹8例或腫塊17例。51例中,攝X線平片48例,做CT檢查17例,做MR檢查7例,做DSA檢查3例。2骨髓炎及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫51例均經(jīng)影像學(xué)、病灶穿刺及手術(shù)病理獲得確診,其中骨髓瘤15例,腦膜瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤10例,骨髓炎、垂體腫瘤及嗜酸性肉芽腫各3例,血管瘤及膽脂瘤各2例,結(jié)核、聽神經(jīng)瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫各1例。2.1移瘤、骨髓炎、膽脂瘤診斷結(jié)果48例中46例有陽性表現(xiàn),其中首診時(shí)誤診者8例,分別為轉(zhuǎn)移瘤誤診為嗜酸性肉芽腫、膽脂瘤各1例;骨髓炎誤為良性腫瘤1例;結(jié)核誤診為骨髓炎1例;膽脂瘤誤診為血管瘤1例;垂體瘤誤為鞍外占位、腦膜瘤誤為膽脂瘤、骨髓瘤誤為結(jié)核各1例。2.2腦膜瘤診斷及預(yù)后17例均為陽性。其中4例首診時(shí)誤診,分別為腦膜瘤誤診為骨纖維異常增殖癥、膠質(zhì)瘤各1例;轉(zhuǎn)移瘤誤為腦膜瘤及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫誤為巨細(xì)胞瘤各1例(圖1)。2.3mri檢查7例均為陽性,僅1例腦膜瘤誤診為動(dòng)-靜脈畸形。2.4dnsa檢查3例均為陽性,有2例誤診。1例腦膜瘤誤為動(dòng)-靜脈畸形,另1例轉(zhuǎn)移瘤誤診為腦膜瘤。2.5組織病理學(xué)表現(xiàn)51例中單發(fā)者42例,多發(fā)者為9例。病變部位以頂骨最多達(dá)16例;顳骨11例;額骨10例;蝶鞍7例;枕骨4例;巖骨3例。病變大小相差較大,但以較小的病灶為主,僅骨髓炎、腦膜瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤中有的病灶較大。形狀多為橢圓形,其次為不規(guī)則形。邊緣清晰者有骨髓瘤、膽脂瘤、腦膜瘤及嗜酸性肉芽腫;不清晰者有骨髓炎及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等。邊緣硬化者較少,僅見于血管瘤及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。本組大多數(shù)病灶無膨脹,僅血管瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫及部分腦膜瘤有膨脹。病變均侵及內(nèi)、外板及板障,早期者首先侵犯內(nèi)板及板障。局部軟組織腫塊有17例。本組發(fā)現(xiàn)的較典型的影像學(xué)表現(xiàn):在1例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的CT片上可見右顳骨呈膨脹性破壞,內(nèi)見多個(gè)小液平(圖1)。在1例腦膜瘤患者的頭顱平片上除見額骨破壞外,尚在破壞區(qū)邊緣發(fā)現(xiàn)有一異常血管壓跡與之相連(圖2、3),后經(jīng)DSA證實(shí)。在另1例腦膜瘤患者的平片上發(fā)現(xiàn)互相平行且垂直于顱板的針刺狀骨針。在1例血管瘤患者的頭顱切線位片上發(fā)現(xiàn)有放射狀骨針。3討論3.1許多疾病可能導(dǎo)致骨葬，尤其是以下類型(1)顱骨損傷化膿性骨髓炎,結(jié)核,放射性顱骨損傷,梅毒等。(2)顱骨良性腫瘤腦膜瘤,巨細(xì)胞瘤,膽脂瘤,血管瘤,骨樣骨瘤,頸靜脈球瘤等。(3)顱骨原腫瘤骨肉瘤,骨髓瘤,網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤等。(4)顱骨晚期腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,成神經(jīng)細(xì)胞瘤,霍奇金氏病,頭皮癌,鼻咽部惡性腫瘤,鞍區(qū)腫瘤等。(5)骨腫瘤的病變骨纖維異常增殖癥,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,骨囊腫等。(6)x顱骨組織細(xì)胞骨嗜酸性肉芽腫,黃脂瘤病,勒-雪氏病。(7)其他硬膜下血腫,軟腦膜囊腫,白血病,顱周圍竇,成骨不全,甲旁亢等。3.2腦膜瘤的部位顱骨破壞性疾病各有其臨床與影像學(xué)特點(diǎn),在診斷上應(yīng)注意依靠臨床、影像學(xué)及病理的密切結(jié)合,在分析時(shí)要注意以下幾點(diǎn):(1)年齡:不同年齡組各有其好發(fā)疾病,如兒童好發(fā)結(jié)核,青少年好發(fā)骨囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨纖維異常增殖癥及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,青壯年多為巨細(xì)胞瘤,中老年則以骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多見。(2)性別:顱骨破壞以男性多見,如骨髓瘤、成骨肉瘤、嗜酸性肉芽腫、血管瘤等,邱乾德等綜合國(guó)內(nèi)329例血管瘤中,男性198例,占60.2%。而骨纖維異常增殖癥則以女性多見。(3)部位:不同病變各有其好發(fā)部位,如轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于頂骨,本組8例中有6例見于頂骨;血管瘤好發(fā)于額骨;巨細(xì)胞瘤好發(fā)于顳骨及蝶骨;腦膜瘤好發(fā)于顱蓋骨及中顱凹底等。(4)單發(fā)或多發(fā):致顱骨破壞者可以單發(fā),也可以多發(fā)。多發(fā)的有轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、骨纖維異常增殖癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、成骨不全等。其余絕大部分為單發(fā),如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、骨髓炎、血管瘤、結(jié)核、膽脂瘤等。故如有多發(fā)病變應(yīng)考慮前述疾病,然后加以鑒別。(5)病變形狀:顱骨破壞的形狀多種多樣,常見的為圓形、橢圓性,如血管瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨髓瘤、嗜酸性肉芽腫、結(jié)核、膽脂瘤等。也有一些為不規(guī)則形,如炎癥、骨纖維異常增殖癥、骨肉瘤、梅毒等。而轉(zhuǎn)移瘤及腦膜瘤則既有圓形也有不規(guī)則形表現(xiàn)。(6)病灶邊緣:邊緣清楚者多為血管瘤、骨髓瘤、嗜酸性肉芽腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨囊腫、巨細(xì)胞瘤、膽脂瘤等。而邊緣模糊者常見于骨髓炎、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、霍奇金病等。血管瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等邊緣常有硬化邊。(7)膨脹情況:大多數(shù)病灶不膨脹,僅少數(shù)病灶有膨脹,如血管瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、巨細(xì)胞瘤等,部分腦膜瘤亦可有膨脹。(8)侵犯內(nèi)、外板及板障情況:大多數(shù)病變首先在板障內(nèi)生長(zhǎng),然后侵犯內(nèi)、外板,其中血管瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫又以侵犯內(nèi)板為主。(9)破壞的內(nèi)部結(jié)構(gòu):有些破壞區(qū)內(nèi)伴有一些特征性的表現(xiàn),如骨髓炎的病灶內(nèi)有死骨形成;嗜酸性肉芽腫、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤及放射性顱骨損傷?？梢姴≡顑?nèi)有“紐扣狀”死骨。血管瘤切線位可見放射狀骨針;動(dòng)脈瘤樣骨囊腫破壞區(qū)內(nèi)有較粗的骨間隔及多個(gè)小液平面(圖1);膽脂瘤切線位可見翹起的骨檐及盤狀缺損等。(10)軟組織改變:顱骨破壞可進(jìn)一步引起局部軟組織腫脹如骨髓炎、血管瘤、膽脂瘤等;也可形成軟組織腫塊,如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤及結(jié)核等。(11)其它:腦膜瘤患者做CT、MR檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的瘤體,血管造影可顯示病側(cè)腦膜動(dòng)脈增寬、迂曲和移位等;轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤可在全身其它部位骨骼發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病變等。3.3通常導(dǎo)致顱骨破壞的疾病的特征性表現(xiàn)為識(shí)別和診斷(1)骨髓破壞現(xiàn)象較常見,顱內(nèi)腦膜瘤CT平掃時(shí)多為均勻的略高或等密度灶,少數(shù)混合有大小不等的低密度區(qū),腫瘤內(nèi)鈣化的發(fā)生率約為15%。注射造影劑后,腫瘤多數(shù)發(fā)生強(qiáng)化,說明腫瘤血供豐富,這在DSA上亦可得到證實(shí)。腦膜瘤常引起局部骨質(zhì)增生,也可因腫瘤壓迫而致骨質(zhì)吸收變薄,甚至破壞,但后者較少見,約占腦膜瘤的10%。顱骨破壞常見于顱蓋骨及中顱凹底,多單發(fā),可為圓形或橢圓形,也可為不規(guī)則形,邊緣銳利,以內(nèi)板破壞為主,再由內(nèi)向外發(fā)展,可使內(nèi)、外板完全破壞,形成骨質(zhì)缺損(圖2)。腦膜瘤少數(shù)可惡變,本組有1例術(shù)后2年復(fù)發(fā),4年后轉(zhuǎn)為腦膜肉瘤。原發(fā)骨內(nèi)的腦膜瘤也不常見,且有與顱內(nèi)腦膜瘤相似的影像表現(xiàn),骨內(nèi)腦膜瘤鑒別診斷的特征是在MRI上病變以骨為中心,軟組織成分可受累。如能在影像方面同時(shí)見到特征性的鈣化、骨質(zhì)增生或異常的血管壓跡等(圖3),則更有助于本病的診斷。本病與血管瘤的鑒別應(yīng)注意:腦膜瘤骨破壞多以內(nèi)板為主,骨針互相平行垂直于顱板,不呈放射狀,骨破壞區(qū)內(nèi)無網(wǎng)狀改變;而血管瘤多以外板破壞為主,邊緣銳利,可有硬化邊,病灶內(nèi)常有網(wǎng)狀間隔,切線位可見骨針由內(nèi)向外呈放射狀排列,密度均勻,粗細(xì)及長(zhǎng)短一致。本病還應(yīng)與化膿性骨髓炎及轉(zhuǎn)移瘤鑒別。結(jié)合腦膜瘤的影像學(xué)典型表現(xiàn)及后兩者的臨床特點(diǎn),鑒別應(yīng)不困難。(2)骨髓瘤的組織病理學(xué)多見于中老年,早期轉(zhuǎn)移至板障內(nèi)無膨脹性改變,此時(shí)如臨床懷疑有顱骨病變,可做MR檢查(圖4)。溶骨性轉(zhuǎn)移者多見于顱頂骨,單發(fā)或多發(fā),大小、形狀不同,邊緣不整且多不清晰,無硬化邊。病灶發(fā)展可增大、增多,且可融合。可有軟組織腫塊,極少有骨膜反應(yīng)。如腫瘤轉(zhuǎn)移至鞍區(qū),則可致蝶鞍破壞,此時(shí)與鞍內(nèi)良惡性腫瘤難以區(qū)別,除非有明確的原發(fā)腫瘤病史。本病多發(fā)時(shí)需與骨髓瘤相鑒別。骨髓瘤患者尿中本-周氏蛋白陽性,血清特異性免疫球蛋白增高。病灶呈多骨多發(fā)、大小相同的穿鑿樣骨破壞,邊界清楚,多伴有骨質(zhì)疏松,很少有軟組織腫塊。本病在顱骨單發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)常可能有它處骨轉(zhuǎn)移,做ECT等檢查,有助于同下列疾病區(qū)別;①嗜酸性肉芽腫:多見于兒童及青少年,病程長(zhǎng),癥狀輕,破壞多單發(fā),邊界清晰,常為圓形,多有軟組織腫塊。②骨髓炎:常有細(xì)菌性中毒癥狀及血常規(guī)異常。骨破壞區(qū)內(nèi)常有死骨,慢性期常有顯著增生。③膽脂瘤:生長(zhǎng)緩慢,病程長(zhǎng),一般無疼痛。骨缺損邊界清楚,多見硬化環(huán)。切線位可見翹起的骨檐。(3)組織學(xué)觀察和病理對(duì)照多見于成人,可有血鈣增高,血清特異性免疫球蛋白增高,尿中本-周氏蛋白陽性。影像學(xué)方面顱骨可見多發(fā)圓形、邊緣較清且無硬化邊的穿鑿樣骨破壞,常伴較廣泛的骨質(zhì)疏松,可有軟組織腫塊。單發(fā)者少見,本組有1例為單發(fā)較大的病灶,境界清晰,再仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)顱骨其它部位有很多小的略低密度灶,臨床上小的破壞灶常易漏診。本病應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤、嗜酸性肉芽腫、膽脂瘤進(jìn)行鑒別。①轉(zhuǎn)移瘤:無尿中本-周氏蛋白陽性及血清特異性免疫球蛋白增高的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移灶邊界不如骨髓瘤清楚,大小不一,常不伴骨質(zhì)疏松,如在其它部位發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶則易于鑒別。②嗜酸性肉芽腫:兒童及青少年多見,血中嗜酸細(xì)胞增多,病灶大小不一,邊緣清晰,單發(fā)多見,多有軟組織腫塊。③膽脂瘤:無痛性腫塊,病灶呈圓形,邊界清晰且有硬化邊。(4)骨針病理變化的mri1表1在引起顱骨破壞性疾病中占10%,好發(fā)于中青年,病程長(zhǎng),發(fā)展慢。影像學(xué)方面好發(fā)于頂骨,以單發(fā)局限型多見,為圓或橢圓形骨破壞,邊界銳利可有硬化邊,病灶內(nèi)可有網(wǎng)狀骨間隔。在切線位可見放射狀骨針,其由內(nèi)向外呈放射狀排列,密度均勻,粗細(xì)及長(zhǎng)短一致?？捎熊浗M織腫塊。在MRIT1W、T2W上特征性顯示為混雜高信號(hào),局部低信號(hào)影代表骨小梁。本病應(yīng)與腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、黃色瘤病及膽脂瘤相鑒別:①轉(zhuǎn)移瘤:多見于中老年人。顱骨破壞快而多發(fā),邊緣不清,無硬化邊,無膨脹改變,骨針少,?？梢娫l(fā)灶。②黃色瘤病:兒童多見,伴眼突及尿崩的癥狀。為多發(fā)顱骨缺損,呈“地圖狀”,邊緣銳利無硬化,無骨針及骨嵴影。③膽脂瘤:可有質(zhì)地較軟的無痛性腫塊,切線位可見翹起的骨檐,盤狀缺損,而無放射狀骨針。(5)骨間隔ct掃描表現(xiàn)發(fā)生