郁證的歷史源流及治法方藥的確立

郁證的歷史源流及治法方藥的確立

我們現(xiàn)在稱之為抑郁綜合征是綜合綜合征的一組。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(中醫(yī)院校六版教材)對郁證的解釋是:由于情志不舒、氣機郁滯所致,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛,或易怒善哭,或咽中如有異物梗塞等癥為主要表現(xiàn)的一類病證。可與西醫(yī)的部分神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥及心理學(xué)的部分心理障礙等相參照。這一概念實際上是對明清以后郁證概念的闡釋,而郁證自《內(nèi)經(jīng)》提出后,歷代醫(yī)家多有闡發(fā),內(nèi)容廣博,觀點紛呈,治法豐富,有人將之稱為“郁證學(xué)說”。但概括起來可以將郁證的發(fā)展過程分為二個階段,歸納如下。1中醫(yī)對于郁證病機的認識先秦時期,對自然界及人體內(nèi)出現(xiàn)的一切積聚、蓄積、失暢現(xiàn)象概謂之“郁”。《內(nèi)經(jīng)》將郁的概念引入醫(yī)學(xué),對由于五運失常、情志失調(diào)所引起人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、飲食情志的阻塞結(jié)滯等一系列變化皆歸于“郁”。在病因方面強調(diào)五運失常、外邪侵襲是致郁的主要因素,《素間·六元正紀大論》就較為系統(tǒng)地論述了由五運失常所引起的五郁病證及治療。認為五運太過不及不但引起氣候失常(“郁極乃發(fā),待時而作也”),亦可導(dǎo)致人體多種疾病,并論述了土郁之發(fā)的氣候易致人體脾運失常、水濕內(nèi)停,可出現(xiàn)胃脘脹滿、腸鳴腹瀉、嘔吐霍亂、浮腫身重等病癥;金郁之發(fā)的氣候易致人體肺失宣肅、燥盛津傷,可出現(xiàn)咳逆氣喘、胸脅疼痛、咽干等病癥;水郁之發(fā)的氣候易致人體腎虛火衰,可出現(xiàn)寒客心痛、腰膝疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、厥逆痞堅腹?jié)M等病癥;木郁之發(fā)的氣候易致人體肝失疏泄、風(fēng)動于內(nèi),可出現(xiàn)胃痛脅滿、飲食減少、耳鳴眩暈、甚則卒然神昏等病癥;火郁之發(fā)的氣候易致人體心火妄動、毒熱內(nèi)熾,可出現(xiàn)瘡瘍癰腫、胸脅肢體疼痛、出血、目赤心熱、瘛骨痛、甚則瞀悶懊惱、暴死等病癥?！秲?nèi)經(jīng)》把情志因素也看作是導(dǎo)致人體氣機失調(diào)的重要原因。如有怒傷肝,喜傷心,思傷脾,憂傷肺,恐傷腎等大量情志致病的記載。“愁憂者,氣閉塞而不行。”(《靈樞·本神篇》)“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣。”(《素問·舉痛論》)對郁的治療,《素間·六元正紀大論》提出了“木郁達之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之”的著名治法。歷代醫(yī)家對此多有闡釋,其中張景岳的解釋較為中肯:木郁達之:“達,暢達也。……在表者當疏其經(jīng),在里者當疏其臟,但使氣得通行皆謂之達”。火郁發(fā)之:“發(fā),發(fā)越也?！不鹚?其有結(jié)聚斂伏者,不宜蔽遏,故當因其勢而解之、散之、升之、揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā)”。土郁奪之:“奪,直取也?！廖粉諟?凡滯在上者奪其上,吐之可也;滯在中者奪其中,伐之可也;滯在下者奪其下,瀉之可也”。金郁泄之:“泄,疏利也。……故或解其表,或破其氣,或通其便,凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也”。水郁折之:“折,調(diào)制也……,凡折之法,如養(yǎng)氣可以化水,治在肺也;實土可以制水,治在脾也;壯火可以勝水,治在命門也;自強可以帥水,治在腎也;分利可以泄水,治在膀胱也”。《素問·六元正紀大論》的五郁之治中尤以“木郁達之”最具臨床指導(dǎo)意義,后世醫(yī)家論治郁證多遵用此法?！端貑?至真要大論》也提出了“疏其氣血,令其條達,而致和平”的治法。總之,《內(nèi)經(jīng)》對郁證病因病機及治療的認識內(nèi)容豐富,涉及面極廣,有人將《內(nèi)經(jīng)》所述郁證稱為廣義的郁證。廣義的郁證范圍極廣,缺少特異性,使后世醫(yī)家產(chǎn)生許多認識紛爭,很多理論難以直接用于臨床,這在一定程度上影響了郁的進一步發(fā)展。漢唐及宋,許多醫(yī)籍沿襲《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨,對類似郁證的病機、病證進行了較詳細的論述,但都未將郁證作為一個獨立的病證加以討論。如《金匱要略》中對百合病、婦人臟躁、婦人咽中如有炙臠、奔豚氣等病證的癥候表現(xiàn)作了詳盡確當?shù)拿枋?并提出了治法方藥,但未對郁證做單獨闡述。另如《脈經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金方》、《外臺秘要》、《圣濟總錄》、《嚴氏濟生方》等重要醫(yī)籍大致如此。2以患者黨的內(nèi)在發(fā)展為旨,構(gòu)建特殊的患者群體金元至明初將郁證作為一個獨立的疾病進行討論,在承襲《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上,將病因重點由外感逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷,成為郁證學(xué)術(shù)發(fā)展過程中的轉(zhuǎn)折過渡階段。2.1從“郁”為所,其貫穿著香,具備七心郁的適應(yīng)范圍朱丹溪綜合了六淫、七情等內(nèi)外致病因素,首倡“六郁”之說,以氣郁為先,其他郁證相因為病,謂氣郁而濕滯,濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血滯而食不化,而成濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。六郁可轉(zhuǎn)化兼夾。其中以氣郁、痰郁、血郁三者為要。六郁的臨床癥狀,氣郁表現(xiàn)為胸脅疼痛、脈沉澀;濕郁者周身走痛,或關(guān)節(jié)痛,遇陰寒則發(fā),脈沉細;痰郁者,動則喘,脈沉滑;熱郁者瞀悶,小便赤,脈沉數(shù);血郁者,四肢無力,能食便紅,脈沉;食郁者,噯酸,腹飽,不能食,人迎脈平和,寸口脈繁盛。關(guān)于六郁的治療,朱丹溪擬越鞠丸(香附、蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲)以解諸郁,其中蒼術(shù)、川芎為中心藥物,謂能“總解諸郁,隨癥加入諸藥”。設(shè):氣郁用香附、蒼術(shù)、川芎;濕郁用白芷、香附、川芎、茯苓;痰郁用海浮石、香附、南星、瓜蔞;熱郁用梔子、青黛、香附、蒼術(shù)、川芎;血郁用桃仁、紅花、青黛、川芎、香附;食郁用香附、蒼術(shù)、山楂等。《丹溪心法·六郁》指出“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！边@一段名言強調(diào)了郁在疾病發(fā)病中的作用。明·趙獻可在《醫(yī)貫·郁病論》中將郁證的病因分為五運致郁和七情致郁,并分別承襲了《內(nèi)經(jīng)》和朱丹溪的有關(guān)理論,但在治療方面以《內(nèi)經(jīng)》五郁之治為治則,其中尤重“木郁達之”,提出“以一法代五法”,“予以一方治其木郁,而諸郁皆因而愈。一方者何?逍遙散是也。……其甚者,方中加左金丸。”趙氏還將郁的范圍及逍遙散的適應(yīng)癥進一步擴展,“凡寒熱往來,似虐非虐,惡寒惡熱,嘔吐、吞酸、嘈雜,胸痛月去痛,小腹脹悶,頭暈盜汗,黃疸瘟疫,疝氣飧泄等癥,皆對癥之方也。推而至于傷風(fēng)、傷寒、傷濕,除直中外,凡外感者俱作郁看”。2.2郁證的病理認識這一時期由于在病因證治范圍方面有了明顯的限定,即情志致郁,故習(xí)慣將其稱為狹義的郁證。在病機及治法方藥方面已日臻完善。張景岳在討論郁證時闡釋了《內(nèi)經(jīng)》“五郁”與朱丹溪“六郁”的關(guān)系,認為內(nèi)經(jīng)“五郁”是“因病而郁”,在疾病的過程中始終伴隨著氣血郁滯這一病理變化;而情志之郁是“因郁而病”,由于七情失調(diào)而引起各類氣血臟腑疾病,這就從概念上區(qū)分了外感致郁與情志致郁的不同,為情志致郁的發(fā)展創(chuàng)造了條件。張氏進一步發(fā)展、深化了朱丹溪情志致郁的內(nèi)容,將常見的情志致病概括為三類(情志三郁),即怒郁、思郁、憂郁。怒郁:起于大怒氣逆,為邪實在肝,表現(xiàn)為脅滿腹脹,用越鞠丸、六郁湯等治療,若痰郁互結(jié)用溫膽湯;日久則克損脾胃,表現(xiàn)為神疲乏力,倦怠食少等,用異功散、歸脾湯等治療。思郁:起于思慮,氣結(jié)于心而傷于脾,甚則上及肺胃,可見咳喘、失血、嘔吐、噎膈;下連肝腎,可見帶濁崩淋、遺精等,思郁初起宜和胃煎、二陳湯、啟脾丸等,日久損傷氣血,可用逍遙丸等治療。憂郁:起于悲憂驚恐,純屬虛證,可見精神萎靡,食減消瘦,宜二陳湯、平胃散治療,日久傷脾吞酸嘔惡者用溫胃飲、神香散,氣血虧虛用歸脾湯、大補元煎治療。清代諸醫(yī)家更多從臨床實際出發(fā),強調(diào)和發(fā)展了七情致郁的病因病機,使郁證的范圍趨同。辨證常分新久虛實,在治療上亦漸趨成熟完善。如張石頑在《張氏醫(yī)通·郁》中指出:“郁證多緣于考慮不伸,而氣先受病,故越鞠、四七始立也。郁之即久,火邪耗血,豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎,是逍遙、歸脾繼而設(shè)也。”在治療上以新久虛實為辨證要點,臨床隨證選方。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·郁》中總結(jié)了郁證的病因病機,認為“七情之郁居多”,“初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉疴”,病變涉及心脾肝膽等臟腑。治法方藥方面,“每以苦辛涼潤宣通,不投燥熱斂澀呆補,……不重在攻補,而在乎用苦泄熱而不損胃,用辛理氣而不破氣,用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機,用宣通而不揠苗助長”。對郁證用藥的總結(jié)可謂精彩確當。李用粹在《證治匯補》中對郁證的治法總結(jié)為“郁病雖多,皆因氣不周流。法當順氣為先,開提為次。至于降火化痰消積,尤當分多少治之”。順氣以“調(diào)中為要”,主張以二陳湯加香附、川芎為基礎(chǔ)方隨證加減。祖國醫(yī)學(xué)除了使用藥物對郁證進行治療外,還十分重視情志心理的調(diào)攝,《內(nèi)經(jīng)》就有七情勝克的理論論述,隋唐以后記載了