2023年闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě) 闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)鑒別診斷(四篇)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——2023年闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)鑒別診斷(四篇)范文為教學(xué)中作為模范的文章，也往往用來(lái)指寫(xiě)作的模板。往往用于文秘寫(xiě)作的參考，也可以作為演講材料編寫(xiě)前的參考。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是我?guī)痛蠹艺淼膬?yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)鑒別診斷篇一

2023、10、7、15：35首次病程記錄患者劉某，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)，于今15點(diǎn)首次步行入院。

一、病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性，35歲，病程7小時(shí)。末次月經(jīng)2023、9、20。

2、主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。

3、既往體健，無(wú)類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。

4、查體：，r20次/分，p88次/分，bp110/70mmhg。神清合作，急性痛楚表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，hr88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門(mén)外生殖器無(wú)異常。

5、輔助檢查資料：1、血常規(guī)：*109、、2、尿常規(guī)：淡黃、rbc0-2，wbc(﹢)，hcg(-)。3、b超：闌尾炎聲像，盆腔少量積液。

二初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。

依據(jù)：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性，3、輔助檢查血象增高提醒感染存在，b超提醒闌尾腫大聲像。

三、鑒別診斷宮外孕破碎出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿hcg常為陽(yáng)性，而闌尾炎時(shí)此檢查為陰性，b超常可見(jiàn)盆腔大量積液或血。

四、病例分型：b型。

五、診療計(jì)劃：1、馬上完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，2急診(闌尾切除)手術(shù)，3術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：張三

闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)鑒別診斷篇二

10多年來(lái)，自身免疫在血栓性閉塞性疾病發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到人們的重視。吸煙和其他因素可以改變血管的抗原性，產(chǎn)生自身抗體對(duì)動(dòng)脈。由此產(chǎn)生的免疫復(fù)合物沉積在病人的血管，導(dǎo)致血管炎癥和血栓形成。

二、冷，濕，外傷

在我國(guó)，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率較高，在寒冷的北方。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的血栓閉塞性脈管炎與寒冷和潮濕的關(guān)節(jié)炎發(fā)病前史;部分患者有外傷史。這些因素可能導(dǎo)致血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并可能導(dǎo)致血管炎癥和血栓形成。

三、遺傳因素

這是一個(gè)不容忽視的因素，假使血管炎是由家人或親戚誰(shuí)患了這種疾病，那么我們要提高認(rèn)識(shí)，特別是他們的免疫力相對(duì)較差，最好定期做一些相應(yīng)的檢查哦。

脈管炎是血管壁的炎癥，與細(xì)菌感染無(wú)關(guān)。正常血管分為內(nèi)、中、外三層。內(nèi)層光滑，內(nèi)有血液，中層為肌層，血管彈性。在炎癥性病變的內(nèi)層血管壁和血管炎的從內(nèi)到外層，在血管狹窄的變化引起的;中間的變化使得肌肉僵硬、彈性差;神經(jīng)外膜、肌血管也參與炎癥性改變，產(chǎn)生一系列病癥。

來(lái)自：新用戶9163cdpn《待分類》

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闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)闌尾炎病歷書(shū)寫(xiě)鑒別診斷篇三

闌尾炎是外科常見(jiàn)病，是最多見(jiàn)的急腹癥之一，多發(fā)生于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。臨床上以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹有固定的壓痛點(diǎn)為主要特征，以手術(shù)為主。按其炎癥反應(yīng)可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。這里僅論述急性闌尾炎的護(hù)理。

闌尾炎;手術(shù);護(hù)理

闌尾位于右髂窩部，為一條修長(zhǎng)的盲管，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5～10厘米，直徑～厘米。闌尾起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔，其體表投影約在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)點(diǎn)。

禁食，減少對(duì)闌尾的刺激。

休息，給予半臥位，以減輕疼痛。

靜脈補(bǔ)液，正確使用抗生素，注意配伍禁忌。

降溫、止吐、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，盡量避免使用止痛劑，阻止熱敷、灌腸[1]。

嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，注意病人的精神狀態(tài)、生命體征、腹部、全身及血白細(xì)胞的變化。特別是老年、小兒，妊娠期的闌尾炎更應(yīng)重視。一旦腹痛加劇，體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，特別中性粒細(xì)胞增高，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。

做好病人的心理護(hù)理，積極協(xié)同治療。

術(shù)前護(hù)理

病情觀測(cè)

加強(qiáng)巡查、觀測(cè)病人全身狀況及精神狀態(tài)。定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等病癥，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀測(cè)腹部病癥和體征的變化，劇痛多提醒闌尾腔壓力高，如腹痛突然減輕，并有明顯腹膜刺激征、高熱等則提醒闌尾穿孔，應(yīng)盡快手術(shù)治療[2]。

對(duì)癥處理

禁食、按醫(yī)囑靜脈輸液，應(yīng)用有效的抗生素控制感染;診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情;禁服瀉藥及灌腸，以免腸蠕動(dòng)加快，腸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致闌尾穿孔或炎癥擴(kuò)散;為了減輕疼痛，病人可取右側(cè)屈曲體位，可使腹肌松弛。

術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助病人完善相關(guān)檢查;做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄;了解病人最終一次進(jìn)食的時(shí)間和食物的種類并通知醫(yī)生，囑病人禁食、禁水;行手術(shù)區(qū)備皮，排空膀胱等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

心理護(hù)理

術(shù)后護(hù)理

體位

病人回病房后，根據(jù)患者的麻醉方法采用適當(dāng)臥位休息。一般常采取低枕平臥位。6小時(shí)后，神志明白，血壓平穩(wěn)后可改半臥位，利于呼吸和引流，可減輕切口疼痛。

飲食

術(shù)后可給予少量清流質(zhì)飲食，若進(jìn)食后出現(xiàn)不適，可等腸蠕動(dòng)功能逐漸恢復(fù)后給予正常飲食，應(yīng)避免食用熱牛奶、豆?jié){等脹氣食物。一般腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，進(jìn)食較早。術(shù)前麻痹性腸梗阻患者進(jìn)食較晚。

活動(dòng)

勉勵(lì)病人早下床活動(dòng)?？纱龠M(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。開(kāi)腹闌尾切除術(shù)術(shù)后24h可起床活動(dòng)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者如無(wú)下床活動(dòng)禁忌，下床活動(dòng)時(shí)間可提前。

病情觀測(cè)

密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，加強(qiáng)巡查，及時(shí)傾聽(tīng)病人主訴，觀測(cè)病人腹部體征變化，特別注意觀測(cè)有無(wú)粘連性腸梗阻、腹腔感染或膿腫等術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生并積極協(xié)同治療。

用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5天阻止使用強(qiáng)瀉劑和刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動(dòng)，而使闌尾殘端結(jié)扎線脫落或縫合傷口裂開(kāi)[4]。

切口感染：是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。闌尾穿孔者，切口感染發(fā)生率要高于未穿孔者。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物所致。表現(xiàn)為術(shù)后2～3天體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感，可局部熱敷、理療;形成膿腫者，應(yīng)剪去縫線，充分引流。

出血：因闌尾系膜結(jié)扎線脫落所致，常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，放置引流管者，可有血性液體自引流管流出，應(yīng)馬上平臥、吸氧，抽血做血型交織，補(bǔ)液，并及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，必要時(shí)手術(shù)止血。

腹腔剩余膿腫：常見(jiàn)部位有盆腔、膈下、腸間隙等處，常發(fā)生于術(shù)后5～7天。臨床表現(xiàn)為體溫升高或下降后再度升高，伴有腹痛、腹脹、腹部包塊及直腸膀胱刺激等病癥。以化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后患者多見(jiàn)。應(yīng)給予半臥位、補(bǔ)液、并使用抗生素，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者行穿刺或切開(kāi)引流術(shù)治療。

腸瘺、糞瘺：原因較多，如結(jié)扎線脫落，術(shù)中誤傷盲腸等。一般經(jīng)非手術(shù)治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時(shí)，可考慮手術(shù)。

粘連性腸梗阻：因手術(shù)損傷、闌尾漿膜炎癥影響等因素。多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈。

[家庭護(hù)理]

①慢性闌尾炎術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，防止腸粘連發(fā)生。

②術(shù)后近期內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，特別是避免增加腹壓的活動(dòng)，防止形成切口疝。

③拆線一般在術(shù)后7日，如未拆線而出院，注意保護(hù)切口，防止感染及撞傷。10日后才能沐浴。

④如有切口溶液、紅腫、疼痛等，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院門(mén)診或急診。

闌尾炎手術(shù)在普外科最為常見(jiàn)，由于手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，往往在術(shù)后不太簡(jiǎn)單引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。但是，通過(guò)近年來(lái)對(duì)闌尾炎患者的觀測(cè)及護(hù)理，我們體會(huì)到，做好急性闌尾炎患者的臨床護(hù)理，不僅能夠減輕患者的疼痛和不適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而且能促進(jìn)患者的早日康復(fù)，加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]許勤.外科護(hù)理學(xué)(其次版)人民衛(wèi)生出版社，.

[2]莫新少.外科護(hù)理學(xué)(第四