麻醉門診病歷辦理(5篇)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——麻醉門診病歷辦理(5篇)在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，確定對(duì)各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪?？下面是我?guī)痛蠹艺淼膬?yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

麻醉門診病歷書寫篇一

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、確鑿、簡練、完整，字跡明了工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認(rèn)真逐項(xiàng)填寫表格式病歷首頁，不可漏項(xiàng)；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書寫要求：

⑴有就診日期；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；

⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。

9、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

麻醉門診病歷書寫篇二

門（（急）診病歷的寫法）

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療看法，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀測和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理看法及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某病癥待診，如“發(fā)熱待診（查）〞等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必需記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必需在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必需書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫明白，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療看法，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作合理處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后病癥減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復(fù)安lomgtidx14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx14d

麻醉門診病歷書寫篇三

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）

（1）主訴：病人最痛楚的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的狀況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）試驗(yàn)室檢查及特別檢查結(jié)果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。

（8）方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特別煎服法，右下角寫劑量“g〞或“克〞。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）

記錄前一次診療后四診變化狀況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治看法亦應(yīng)記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定

1、患者一般狀況、臨床診斷填寫明了、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡明白，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要確鑿規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等含混不清字句。

5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)依照“君、臣、佐、使〞的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特別要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特別要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必需有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)依照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特別狀況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特別狀況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時(shí)藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必需注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等明了規(guī)范。

麻醉門診病歷書寫篇四

二、把握門診處方規(guī)則。

一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)本卷須知。(一)遵守門診工作制度。愛護(hù)公物，保持整齊。(二)各種記錄及申清單必需由老師審核簽名。(三)尊敬老師，聽從安排。

二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄試驗(yàn)室檢查及其它特別檢查結(jié)果。(六)最終寫出診斷和治療看法以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(七)簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整齊、簽名應(yīng)明白。

2023年10月10日8am，兒科，男，4歲咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿〞效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。

體查：t38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體i度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

青霉素注射液80萬u×6支

用法：0.15發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。

兒科門診復(fù)診病歷示范二：2023年10月5日8am兒科

用法:4ml每日二次

1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。

2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必需明白。

3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個(gè)月；危急重癥則臨時(shí)開藥。

sig：0.2sos．醫(yī)生簽名：宋新民

四、兒科門診常用藥物及劑量：

2、氨芐青霉素ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶),50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。

3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。

4、頭孢氨芐(先鋒霉素ⅳ，頭孢霉素ⅳ)cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。

7、小諾霉素(小諾米星)micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。

8、雙嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖漿劑，每10ml含sd0.5g，tmp0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。

11、異煙肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清早一次頓服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日分四次口服2y：40萬u～80萬u／日分四次口服2y：100萬u～200萬u／日分四次口服。

14、復(fù)方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時(shí)口服。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。

17、利血平reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。

18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：brownmixturelml／歲?次，一日3～4次口服。

19、氨茶堿aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品atropinesulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。

21、毛花甙丙(西地蘭)cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：2歲0.03～0.04mg／kg，2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時(shí)一次。

22、普羅帕酮(心律平)：propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護(hù)下20分鐘后可重復(fù)用1次。

23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)phentolamine,regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。

24、甘露醇：mannitoi(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時(shí)內(nèi)靜滴或靜注，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)。

26、枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅(qū)蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服；驅(qū)蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。

27、強(qiáng)的松：prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

麻醉門診病歷書寫篇五

二、把握門診處方規(guī)則。

一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)本卷須知。(一)遵守門診工作制度。愛護(hù)公物，保持整齊。(二)各種記錄及申清單必需由老師審核簽名。(三)尊敬老師，聽從安排。

二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄試驗(yàn)室檢查及其它特別檢查結(jié)果。(六)最終寫出診斷和治療看法以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(七)簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整齊、簽名應(yīng)明白。

2023年10月10日8am，兒科，男，4歲咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿〞效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好?；純杭韧w健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。

體查：t38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體i度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

青霉素注射液80萬u×6支

用法：0.15發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。

兒科門診復(fù)診病歷示范二：2023年10月5日8am兒科

用法:4ml每日二次

1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。

2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必需明白。

3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個(gè)月；危急重癥則臨時(shí)開藥。

sig：0.2sos．醫(yī)生簽名：宋新民

四、兒科門診常用藥物及劑量：

2、氨芐青霉素ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶),50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。

3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。

4、頭孢氨芐(先鋒霉素ⅳ，頭孢霉素ⅳ)cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。

7、小諾霉素(小諾米星)micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。

8、雙嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖漿劑，每10ml含sd0.5g，tmp0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。

11、異煙肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清早一次頓服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日分四次口服2y：40萬u～80萬u／日分四次口服2y：100萬u～200萬u／日分四次口服。

14、復(fù)方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時(shí)口服。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。

17、利血平reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。

18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：brownmixturelml／歲?次，一日3～4次