特殊類型踝關(guān)節(jié)匯總PPT演示課件

特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折

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2023/10/11MaisonneuveFractureBosworthFractureLogsplitterFractureDupuytren

FractureWagstaffeFractureTillaux-Chaput

Fracture2

2023/10/11踝關(guān)節(jié)特殊骨折之一MaisonneuveFracture

3

2023/10/11Part1概述4

2023/10/11Maisonneuvefracture（MaisonneuveFractureofFibular,簡(jiǎn)稱MFF)

由法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報(bào)道。占踝關(guān)節(jié)損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。臨床漏診率高達(dá)14.28%-44.40%。5

2023/10/11Maisonneuve骨折的定義腓骨高位骨折內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷）下脛腓聯(lián)合損傷骨間韌帶損傷是一種特殊類型的PER-III°以上的損傷6

2023/10/11Part2損傷機(jī)制7

2023/10/11損傷機(jī)制Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序：

首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)8

2023/10/11損傷機(jī)制9

2023/10/11Part3主要特點(diǎn)10

2023/10/11主要特點(diǎn)之一內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂11

2023/10/11主要特點(diǎn)之二腓骨高位骨折12

2023/10/11主要特點(diǎn)之三下脛腓聯(lián)合損傷13

2023/10/11主要特點(diǎn)之四骨間膜損傷

王滿宜通過術(shù)前的MRI發(fā)現(xiàn)，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠(yuǎn)端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm。ManyiW,GuoweiR,ShengsongY,etal.AsampleofChineseliteratureMRIdiagnosisofinterosseousmembraneinjuryinMaisonneuvefracturesofthefibula.Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2000,3(1):107-11014

2023/10/11主要特點(diǎn)之五伴或不伴后踝骨折無后踝骨折則為PER-III度損傷伴后踝骨折則為PER-IV度損傷15

2023/10/11Part4診斷16

2023/10/11診斷1、體查：

癥狀有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。小腿擠壓試驗(yàn)和外旋應(yīng)力試驗(yàn)可幫助診斷。小腿擠壓試驗(yàn)下脛腓區(qū)域出現(xiàn)疼痛提示下脛腓損傷17

2023/10/11外旋應(yīng)力試驗(yàn)nostressstress外旋應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)，一手固定患者小腿，與屈膝位外旋患者足部。出現(xiàn)疼痛及不穩(wěn)定提示下脛腓損傷。如術(shù)中攝應(yīng)力位X線，踝關(guān)節(jié)最大背屈，15°內(nèi)旋，再施以外旋應(yīng)力，測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)間隙如>4mm則認(rèn)為應(yīng)力試驗(yàn)陽性，提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。18

2023/10/11診斷2、影像學(xué)檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛腓骨全程正側(cè)位；CT檢查可以看到平片上不易發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合輕度分離；MRI對(duì)下脛腓、三角韌帶、骨間韌帶的敏感性特異性更高。3、踝關(guān)節(jié)鏡檢：當(dāng)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無法確定下脛腓聯(lián)合損傷程度時(shí)，踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合損傷情況。臨床上對(duì)于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時(shí)存在下脛腓分離的患者，應(yīng)特別警惕Maisonneuve骨折19

2023/10/11Part5治療措施20

2023/10/11治療措施Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及骨間韌帶的損傷導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)定，單獨(dú)修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并不能控制下脛腓分離，因此需要應(yīng)用位置螺釘對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定。21

2023/10/11手術(shù)步驟步驟1復(fù)位腓骨，必要時(shí)固定步驟2修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟3檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性步驟4固定下脛腓聯(lián)合22

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)之一:復(fù)位或穩(wěn)定高位腓骨對(duì)于不穩(wěn)定的腓骨骨折會(huì)引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發(fā)生上脛腓關(guān)節(jié)脫位，對(duì)于此類骨折或脫位必須首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度、糾正旋轉(zhuǎn)。Maisonneuve骨折的治療原則是通過精確復(fù)位恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達(dá)到下脛腓的解剖復(fù)位。23

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)之二：復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝骨折時(shí)，只需復(fù)位固定內(nèi)踝即可24

2023/10/112、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。三角韌帶對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負(fù)責(zé)限制距骨的外旋，深層負(fù)責(zé)限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)目標(biāo)之二：復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)25

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)之三：下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭(zhēng)議，1枚還是2枚？3皮質(zhì)還是4皮質(zhì)？拉力螺釘還是普通螺釘？取出時(shí)間？26

2023/10/11我們是這樣做的：。腓骨高位時(shí)用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定。皮質(zhì)骨螺釘三層皮質(zhì)固定術(shù)后8-12周取出下脛腓螺釘27

2023/10/11小結(jié)：1、Maisonneuve骨折屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，臨床漏診率高;2、Maisonneuve骨折首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)；3、Maisonneuve骨折保守治療是無效的，需手術(shù)精確復(fù)位固定。28

2023/10/11踝關(guān)節(jié)特殊骨折之二

BosworthFracture

29

2023/10/11Part1概述30

2023/10/11定義Bosworthfracture由美國骨科醫(yī)生Bosworth于1947年首次報(bào)道，屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，是一種難復(fù)性的踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時(shí)，造成下脛腓聯(lián)合的破裂，腓骨向后內(nèi)移位，交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面,由于骨間膜的和踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的張力,腓骨近端發(fā)生交鎖。該骨折臨床少見，其特點(diǎn)是腓骨近端交鎖于脛骨后方，手法復(fù)位困難，需手術(shù)治療。31

2023/10/11Part2損傷機(jī)制32

2023/10/11損傷機(jī)制33

2023/10/11損傷機(jī)制Bosworth骨折屬于旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導(dǎo)致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜行骨折（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。34

2023/10/11Part3主要特點(diǎn)35

2023/10/11主要特點(diǎn)之一下脛腓韌帶的損傷并脫位36

2023/10/11主要特點(diǎn)之二腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜行骨折，腓骨近端交鎖于脛骨后外側(cè)棘37

2023/10/11主要特點(diǎn)之三下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（后踝常為撕脫骨塊）38

2023/10/11主要特點(diǎn)之四內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷39

2023/10/11Part4診斷40

2023/10/11體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端前移頂壓軟組織，更有甚者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并出血血運(yùn)及感覺障礙。影像學(xué)檢查：X片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位踝關(guān)節(jié)呈后脫位，見腓骨遠(yuǎn)端骨折，近端骨折塊后內(nèi)側(cè)移位，交鎖于脛骨后方外側(cè)棘，側(cè)位可見接近于正位相；CT檢查可以更完善了解腓骨交鎖于脛骨后方的位置、程度以及骨折線走行，同時(shí)可了解其他微小骨折、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合的關(guān)系；MRI對(duì)下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關(guān)節(jié)鏡檢：踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況。通常X片及CT就可明確Bosworth骨折，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢作為有力的補(bǔ)充。Bosworthfracture的診斷41

2023/10/11Part5治療措施42

2023/10/11治療措施1、新鮮骨折可以嘗試手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，切忌反復(fù)復(fù)位，否則易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征【1】；Hoblitzell等認(rèn)為由于Bosworth骨折脫位由于腓骨近端骨折塊的結(jié)構(gòu)缺失，很難將其從脛骨后側(cè)拉回前側(cè)，牽引的閉合復(fù)位成功率低，需切開復(fù)位內(nèi)固定【2】。2、復(fù)位不管成功與否，如身體條件不允許急診手術(shù)者，需進(jìn)行跟骨牽引；3、復(fù)位失敗應(yīng)盡量在6-8小時(shí)內(nèi)手術(shù)?！?】Hoblitzell

RM,EbraheimNA,MerrittT,etal.Bosworthfracture-dislocationoftheankle.Acasereportandreviewoftheliterature.ClinorthopRelatRes,1990,(255):257-262【1】BeekmanR,WatsonJT.Bosworthfracture-dislocatinonandresultantcompartmentsyndrome.Acasereport.JBoneJointSurg(Am),2003,85-A(11):2211-221443

2023/10/11步驟1復(fù)位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟4固定下脛腓聯(lián)合手術(shù)步驟44

2023/10/11手術(shù)入路—后外側(cè)入路45

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)二:復(fù)位固定外踝46

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)之二：固定后踝47

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)三:探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)48

2023/10/11手術(shù)目標(biāo)四:復(fù)位并固定下脛腓聯(lián)合49

2023/10/11根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側(cè)三角韌帶都需要進(jìn)行修復(fù)。在特殊情況下三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復(fù)位并阻擋下脛腓聯(lián)合的復(fù)位，再或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對(duì)三角韌帶進(jìn)行探查并修復(fù)；如內(nèi)側(cè)三角韌帶修復(fù)困難，可進(jìn)行下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，內(nèi)側(cè)三角韌帶得到疤痕愈合。50

2023/10/11小結(jié)：1、屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，腓骨骨折近端交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后方。是一種難復(fù)性的踝關(guān)節(jié)骨折，臨床少見，需手術(shù)治療；2、旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導(dǎo)致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜行骨折;（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷；3、手術(shù)首選后外側(cè)入路，固定腓骨→后踝→探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)→固定下脛腓聯(lián)合.51

2023/10/11踝關(guān)節(jié)特殊骨折之三

LogsplitterFracture

52

2023/10/11Part1概述53

2023/10/11Logsplitterfracture的定義譯為“劈木機(jī)”損傷，也稱為“經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折脫位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出，2013年美國人HassanR.Mir，MD等人進(jìn)行了準(zhǔn)確的闡述與補(bǔ)充。是指高能量垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學(xué)上類似于“劈木機(jī)”。。54

2023/10/11Part2損傷機(jī)制55

2023/10/11損傷機(jī)制垂直暴力所形成的一個(gè)旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、腓骨遠(yuǎn)端及脛骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)。典型的Logsplitter損傷常合并開放性踝關(guān)節(jié)過度外展、外旋畸形，故內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率較高。低能量損傷—摔傷中能量損傷—運(yùn)動(dòng)傷高能量損傷—車禍或高處墜落56

2023/10/11分型典型損傷—距骨完全嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合復(fù)合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。目前尚無統(tǒng)一的分型方法根據(jù)距骨嵌入下脛腓的程度的分型：非典型損傷—距骨部分嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合分離不完全，踝穴增寬但關(guān)節(jié)面完整。類似于Dupuytrenfracture，也有人把Dupuytrenfracture稱為L(zhǎng)ogsplitter的一種特殊形式。57

2023/10/11Part3解剖學(xué)基礎(chǔ)58

2023/10/11解剖學(xué)基礎(chǔ)“Logsplitterfracture”的提出是基于下脛腓聯(lián)合復(fù)合體和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)之間的解剖關(guān)系的破壞。下脛腓聯(lián)合復(fù)合體由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間膜遠(yuǎn)端部分組成。這些韌帶協(xié)同作用可對(duì)抗造成脛腓骨的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力。TeranotoA,SuuzukiD,KamiyaT,etal.Comparrisonofdiffrrentfixationmethodsofthesuture-buttonimplantforTibiofibularsyndesmosisinjuries.AmJSportsMED,2011,39(10):2226-2232.59

2023/10/11解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)垂直暴力（包括可能存在的旋轉(zhuǎn)外力）出現(xiàn)時(shí)，下脛腓聯(lián)合體受距骨外側(cè)緣直接沖擊，一部分力被腓骨遠(yuǎn)端吸收足外翻程度大時(shí)可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合以遠(yuǎn)的腓骨骨折，為L(zhǎng)auge-Hansen分型中的旋前-外展型；此時(shí)距骨不完全嵌入下脛腓中，損傷相對(duì)較輕。60

2023/10/11當(dāng)足外翻程度較小時(shí)，垂直暴力被下脛腓聯(lián)合復(fù)合體吸收，其分離程度越大，韌帶損傷或撕裂嚴(yán)重程度越大，甚至伴有前后下脛腓韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折。即Tillaux-Chaput骨折、Volkman骨折、Wagstaffe骨折等。解剖學(xué)基礎(chǔ)61

2023/10/11Part4治療方案62

2023/10/11AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)）建議：凡有移位的踝關(guān)節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復(fù)位可靠?jī)?nèi)固定才能確保準(zhǔn)確的解剖復(fù)位。對(duì)于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)觀點(diǎn)較為統(tǒng)一。治療方案63

2023/10/11手術(shù)時(shí)機(jī)閉合性“Logsplitter”損傷的患者復(fù)位后仍應(yīng)盡早（6-8小時(shí)內(nèi)）行手術(shù)治療。開放性損傷患者均一期行清創(chuàng)+切開復(fù)位鋼板螺釘/空心釘內(nèi)固定+軟組織探查修復(fù)64

2023/10/11手術(shù)步驟步驟1復(fù)位固定腓骨步驟2重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面步驟3檢查并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟4固定下脛腓聯(lián)合65

2023/10/11根據(jù)Neer鐵環(huán)理論，即內(nèi)踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合3者，固定其中2項(xiàng)，即可保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。手術(shù)策略66

2023/10/11平臥位便于同時(shí)進(jìn)行內(nèi)外踝及下脛腓的暴露、復(fù)位及固定。當(dāng)此類損傷合并后踝骨折時(shí)，單純平臥位操作難度較大，視野暴露欠充分，可采用漂浮體位或側(cè)臥位。手術(shù)體位67

2023/10/11手術(shù)入路根據(jù)骨折類型、部位進(jìn)行選擇腓骨前入路—Logsplitter損傷合并tillaux骨塊或者Wagstaffe骨塊時(shí)后外側(cè)入路—腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣之間后外側(cè)切口處理后踝Volkmann骨塊較為適宜。內(nèi)踝入路—內(nèi)踝的處理可選擇與脛骨遠(yuǎn)端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨塊和三角韌帶。手術(shù)入路腓骨前入路腓骨前入路后外側(cè)入路內(nèi)踝入路68

2023/10/11內(nèi)外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定的“Logsplitter”損傷患者一般情況下無須進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定【1】。Embraham【2】認(rèn)為下脛腓聯(lián)合固定的絕對(duì)指征是對(duì)外踝和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。術(shù)中下脛腓復(fù)合體的固定方式目前主要有兩種：全皮質(zhì)螺釘固定和SutureButton等裝置彈性固定。我院均選擇下脛腓螺釘固定，遵循AO操作意見執(zhí)行：前傾25-30°平行于脛骨關(guān)節(jié)面，于下脛腓聯(lián)合近端2cm，三皮質(zhì)固定4.0mm皮質(zhì)螺釘；術(shù)后8-12周取出。下脛腓聯(lián)合的處理【1】GriendRV,MichelsonJD,BoneLB,Fractueoftheankleanddisatalpartofthetibia.JBoneJointSurg（AM），1996，78:1772-1783【2】Ebrabeim

NA,MekhailAO,GargaszSS,etal.Anklefracyuresinvolvingthefibulaproximaltothedistatibiofibularsyndesmosis.FootAnkleInt,1997,18:513-52169

2023/10/11一般不主張常規(guī)顯露或修補(bǔ)三角韌帶，而當(dāng)三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復(fù)位時(shí)，或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對(duì)三角韌帶進(jìn)行探查并修復(fù)。三角韌帶的處理70

2023/10/11Part4預(yù)后71

2023/10/11預(yù)后“Logsplitter”損傷的患者中，近半數(shù)存在“天花板”周圍骨折，此類損傷存在導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，其中術(shù)后感染率為17%、術(shù)后骨折不愈合率為17%?！癓ogsplitter”損傷術(shù)后AOFAS系統(tǒng)平均評(píng)分為67.0±26.8分；而普通的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離的患者AOFAS評(píng)分平均為84-89分；開放性踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后AOFAS評(píng)分平均為90分。與各種類型踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后相比而言，Logsplitter損傷術(shù)后AOFAS評(píng)分較低，功能恢復(fù)較差。JOrthopTrauma,2014,28:200–204；AmJSportsMed,2012,40:2828–283572

2023/10/11預(yù)后73

2023/10/11小結(jié)：1、

Logsplitterfracture是指高能量垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學(xué)上類似于“劈木機(jī)”；2、對(duì)于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)觀點(diǎn)較為統(tǒng)一；3、手術(shù)順序?yàn)殡韫恰亟劰沁h(yuǎn)端關(guān)節(jié)面→探查或修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)→下脛腓聯(lián)合的固定；4、預(yù)后較其他踝關(guān)節(jié)損傷差。74

2023/10/11踝關(guān)節(jié)特殊骨折之四

DupuytrenFracture

75

2023/10/11Part1概述76

2023/10/11DupuytrenfractureDupuytrenfracture由旋前-外展-外旋型復(fù)合外力引起的，表現(xiàn)為：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，腓骨中1/3以下骨折，下脛腓聯(lián)合損傷，伴或不伴后踝骨折的一類嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位。77

2023/10/11Part2損傷機(jī)制78

2023/10/11損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)極度旋前、外展或外旋復(fù)合外力[1]足在旋前位受到外展或外旋的損傷應(yīng)力。即Happer等[2]所謂的旋前一外展一外旋型損傷。主要表現(xiàn)為1、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂）：2、腓骨中1/3以下骨折；3、下脛腓聯(lián)合損傷；4、伴或不伴后踝骨折【1】NussbaumED;HoseaTM;SielerSDProspectiveevaluationevaluationofsyndesmoticanklesprainswithoutdiastasis2001【2】HarperMC．AnklefractureclassificationsystemsacaseforintegrationoftheLange-HansenandAO-Danis-Weberschemes[J]．FootAnkle，1992，13：404-40779

2023/10/11損傷機(jī)制80

2023/10/11Part3分型81

2023/10/11分型根據(jù)腓骨骨折的位置，將Dupuytrenfracture分為3型I型II型III型82

2023/10/11分型Ⅰ型：內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合下方,下脛腓前韌帶斷裂,骨間韌帶及下脛腓后韌帶完整,距骨輕度或脫位83

2023/10/11分型Ⅱ型內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,腓骨骨折位于踝穴上方5cm以內(nèi),為一斜形或短斜形骨折,下脛腓前韌帶,骨間韌帶斷裂,下脛腓后韌帶及后踝完整,下脛腓聯(lián)合分離,距骨向外側(cè)明顯脫位84

2023/10/11分型Ⅲ型:內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,腓骨骨折位于踝穴上方6～8cm處,為螺旋形骨折,骨折線從后上斜向前下方。下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂,可同時(shí)合并下脛腓后韌帶斷裂及后踝撕脫骨折。距骨向外側(cè)嚴(yán)重脫位85

2023/10/11Part4治療策略86

2023/10/11治療策略一、保守治療，早期復(fù)位+石膏固定（逆損傷機(jī)制復(fù)位并U型石膏托固定，一周后更換管形石膏），三周內(nèi)復(fù)查，防止骨折移位。二、手術(shù)治療；除身體條件無法手術(shù)可保守治療外，目前仍建議手術(shù)治療。AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)）建議：凡有移位的踝關(guān)節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復(fù)位可靠?jī)?nèi)固定才能確保準(zhǔn)確的解剖復(fù)位。87

2023/10/11治療策略I型損傷：可保守治療，早期復(fù)位+石膏同定，目前主張手術(shù)治療．原因如下：(1)踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位無法達(dá)到踝關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；(2)隨著局部腫脹的消除．石膏固定不能隨時(shí)調(diào)整，骨折端容易移位，且長(zhǎng)期固定易產(chǎn)生骨折?。?/p>

(3)手術(shù)切開復(fù)位能達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，清除關(guān)節(jié)碎骨片、血腫、嵌于關(guān)節(jié)內(nèi)或骨片間軟組織．有利于踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。。88

2023/10/11Ⅱ型損傷：首選手術(shù)治療治療策略【3】ParkJW;KinSK;HongJSAnteriortibiofibularligamentavulsionfractureinWeberTypeBlateralmalleolarfracture2002(04)對(duì)于下脛腓聯(lián)合的固定，Park等[3]指出未經(jīng)手術(shù)治療的下脛腓聯(lián)合分離自發(fā)愈合所致持久的韌帶松弛是造成踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的主要原因。遵循外踝→后踝→內(nèi)踝的手術(shù)順序腓骨的解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)探查及固定探查下脛腓聯(lián)合，術(shù)中Hook試驗(yàn)及外旋應(yīng)力試驗(yàn)（+），下脛腓聯(lián)合仍需固定。89

2023/10/11Ⅲ型，為最嚴(yán)重的類型。手術(shù)方式與II型基本相同。腓骨固定時(shí)，應(yīng)采用后外側(cè)切口，固定腓骨的同時(shí)，可對(duì)后踝進(jìn)行探查。后踝一般為撕脫骨折．下脛腓聯(lián)合固定后，后踝往往能自動(dòng)復(fù)位后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1／4以上時(shí)，拉力螺釘固定。治療策略90

2023/10/11術(shù)后處理術(shù)后建議石膏托固定4周，4～6周部分負(fù)重，術(shù)后12周骨折愈合后改為完全負(fù)重。腓骨承擔(dān)約1/6身體質(zhì)量,在行走時(shí)下脛腓聯(lián)合有正常的旋轉(zhuǎn)和滑動(dòng)。因此,負(fù)重行走后可導(dǎo)致螺釘在腓骨內(nèi)松動(dòng),或螺釘折斷。所以下脛腓聯(lián)合釘取出時(shí)間目前主張?jiān)谛g(shù)后8一12周，在患肢完全負(fù)重前取出下脛腓聯(lián)合螺釘。91

2023/10/111、Dupuytrenfracture屬于旋前一外展一外旋型復(fù)合型損傷；2、Dupuytrenfracture根據(jù)腓骨骨折的位置分為3型；3、Dupuytrenfracture需手術(shù)治療，術(shù)后石膏托固定四周。小結(jié)：92

2023/10/11踝關(guān)節(jié)特殊骨折之五

WagstaffeFracture

93

2023/10/11Part1概述94

2023/10/11定義WagstaffeFracture1875年由Wagstaffe等報(bào)道，認(rèn)為此類骨折多由旋后-外旋的暴力引起，位于遠(yuǎn)端腓骨前結(jié)節(jié)的下方。下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點(diǎn)的撕脫骨折，是外踝前緣的縱形骨折。這種骨折往往容易被忽視，給患者良好的恢復(fù)帶來一定影響。95

2023/10/11Part2損傷機(jī)制96

2023/10/11損傷機(jī)制大多數(shù)WagstaffeFracture為旋后-外旋所致，羅從風(fēng)等【1】通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋后，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂或止點(diǎn)撕脫，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分離。當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。由此可見，下脛腓前韌帶是損傷的好發(fā)部位。前韌帶的損傷往往導(dǎo)致Wagstaffe骨折。孫輝，羅從風(fēng).下脛腓聯(lián)合損傷研究新進(jìn)展.國際骨科學(xué)雜志，2007，28（3）：35-38.97

2023/10/11Part3分型98

2023/10/11分型Ⅰ型：下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位共同撕脫骨折。

Ⅱ型：下脛腓前韌帶附著點(diǎn)以下腓骨斜形骨折，伴韌帶附著點(diǎn)骨折，系由距骨撞擊所致。

Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同時(shí)伴有下脛腓前韌帶于脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折99

2023/10/11Part4診斷100

2023/10/11診斷Wagstaffefracture是一種下脛腓前韌帶的非正常牽拉導(dǎo)致的骨折,部分患者能夠通過Ⅹ線確診,但是由于其臨床發(fā)病率較低,因此臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)度不夠,很容易漏診,尤其是在外踝較為復(fù)雜的粉碎性骨折,對(duì)于診斷不明確的患者應(yīng)該進(jìn)行CT或者M(jìn)RI明確診斷。對(duì)于有臨床確診較為困難的患者進(jìn)行查體和影像資料進(jìn)行綜合判定。101

2023/10/11診斷Ⅰ型:下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位撕脫骨折,此型只有附著點(diǎn)的撕脫骨折，無腓骨骨折，普通X光片易漏診，當(dāng)下脛腓前韌帶部壓痛并外旋應(yīng)力試驗(yàn)陽性時(shí)，需查踝關(guān)節(jié)CT或MRI。102

2023/10/11診斷Ⅱ型：下脛腓前韌帶附著點(diǎn)以下腓骨斜形骨折，伴韌帶附著點(diǎn)骨折，系由距骨撞擊所致。當(dāng)外踝骨折粉碎時(shí)，易導(dǎo)致漏診，應(yīng)引起足夠的重視。103

2023/10/11診斷Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同時(shí)伴有下脛腓前韌帶于脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折。此型較少見，多見于嚴(yán)重的pilon骨折。104

2023/10/11Part5治療措施105

2023/10/11Ⅰ型可采用前結(jié)節(jié)鉆孔，縫線縫合固定。Ⅱ型采用縫線或螺釘單獨(dú)固定骨折塊。Ⅲ型螺釘或張力帶固定。固定外、內(nèi)踝后如仍有下脛腓不穩(wěn)定，則需固定下脛腓聯(lián)合。Wagstaffefracture幾乎所有類型均累及下脛腓骨前韌帶,所以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位、牢固固定對(duì)于恢復(fù)下脛腓骨的穩(wěn)定性有重要意義。Nelson【2】研究發(fā)現(xiàn),解剖修復(fù)下脛腓前韌帶的完整性以及骨穩(wěn)定固定,能夠允許患者早期功能鍛煉活動(dòng)。在修復(fù)下脛腓前韌帶后,下脛腓骨的拉力螺釘不是必須的。治療措施【2】NelsonOA.ExaminationandrepairoftheAITFLintransmalleolarfactures.J

Orthop

Trauma,2006,20(9)；637-643106

2023/10/11治療措施WagstaffeⅠ型、Ⅱ型骨折固定后需石膏托踝關(guān)節(jié)中立位固定4-6周，4-6周后拆除石膏逐步負(fù)重。在伴有Wagstaffe骨折的Ⅱ型、

Ⅲ型中，下脛腓聯(lián)合損傷的概率增大，故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)充分檢查下脛腓聯(lián)合情況并進(jìn)行有效的固定。107

2023/10/11小結(jié)1WagstaffeFracture多由旋后-外旋的暴力引起，下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點(diǎn)的撕脫骨折。這種骨折往往容易被忽視漏診。2Wagstaffefracture分為三型，X線容易漏診，需進(jìn)行CT或MRI檢查。3Wagstaffefracture的三種類型治療方法及術(shù)后管理不同，Ⅱ型、

Ⅲ型中，下脛腓聯(lián)合損傷的概率增大，故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)充分檢查下脛腓聯(lián)合情況并進(jìn)行有效的固定。108

2023/10/11踝關(guān)節(jié)特殊骨折之六

Tillaux-chaputFracture

109

2023/10/11Part1概述110

2023/10/11解剖脛骨遠(yuǎn)端的外側(cè)面有一個(gè)適合腓骨的切跡或淺槽，該切跡是由一個(gè)大的前結(jié)節(jié)（稱之為Chaput結(jié)節(jié)或Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)，有下脛腓前韌帶附著）和一個(gè)明顯較小的后結(jié)節(jié)（Volkmann結(jié)節(jié)，即后踝有下脛腓后韌帶附著）構(gòu)成的111

2023/10/11Tillaux-Chaput

FractureJuvenileTillauxFracture定義1872年Tillaux首先發(fā)現(xiàn)，之后被Chaput完善并做了進(jìn)一步描述。此骨折指踝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力后，下脛腓聯(lián)合前韌帶脛骨附麗部撕脫骨折稱為Tillaux-Chaput。外旋應(yīng)力造成的下脛腓后韌帶附著點(diǎn)的撕脫骨折稱為VolkmannFracture這是一種發(fā)生于青少年（12-14歲多見）的特殊類型骨折，最早由JuvenileTillaux描述。其發(fā)生機(jī)制是旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用在下脛腓前韌帶，造成脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骺板撕脫性損傷，這種骨折多發(fā)生在內(nèi)側(cè)的骺板已經(jīng)閉合，但骺板的外側(cè)尚未閉合的特定時(shí)期。骨折線經(jīng)過骺板，貫穿骨骺并向遠(yuǎn)端進(jìn)入關(guān)節(jié)，產(chǎn)生Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。112

2023/10/11Tillaux-Chaput

FractureJuvenileTillauxFracture113

2023/10/11Part2損傷機(jī)制114

2023/10/11損傷機(jī)制Tillaux-Chaput

fracture是足部在旋前或者旋后的位置，受到外旋或者外展的暴力，因下脛腓前韌帶受到牽拉，下脛腓前韌帶（AITFL）發(fā)生脛骨附著點(diǎn)的撕脫骨折。115

2023/10/11Part3診斷116

2023/10/11Tillaux-Chaput

fracture在常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上很難被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)下脛腓前韌帶部壓痛并外旋應(yīng)力試驗(yàn)陽性時(shí)，需常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT和