藥事管理制度

藥事管理制度藥事管理藥事管理暨藥品治療學(xué)委員會設(shè)主任委員一名，由醫(yī)院主管院長擔(dān)任；副主任委員兩名，由醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任；委員由含有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員構(gòu)成。負(fù)責(zé)宣傳教育、監(jiān)督檢查我院貫徹貫徹醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行狀況。審核制訂我院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。根據(jù)《國家基本用藥目錄》、《處方管理方法》、《國家處方集》、《藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范》等制訂本機構(gòu)《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。建立新藥引進審批制度，制訂新藥遴選原則，組織對新藥的評審論證工作。建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士構(gòu)成的臨床治療團體，開展臨床合理用藥工作。對我院臨床診療、防止和治療疾病用藥全過程實施監(jiān)督管理。遵照安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。遵照有關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床途徑、臨床診療指南和藥品闡明書等合理使用藥品；建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度，定時組織臨床藥師對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行點評與干預(yù)。點評成果及時通報反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決。根據(jù)國家基本藥品制度，抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制訂我院基本藥品臨床應(yīng)用管理方法，建立并貫徹抗菌藥品臨床應(yīng)用分級管理制度。定時組織臨床藥師對抗菌藥品合理使用狀況進行統(tǒng)計分析，及時反饋通報和解決問題。建立藥品不良反映、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度，臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反映、用藥錯誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)主動救治患者，立刻向藥學(xué)部門報告，并做好觀察與統(tǒng)計。按照國家有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報告藥品不良反映，用藥錯誤和藥品損害事件應(yīng)當(dāng)立刻向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。結(jié)合臨床和藥品治療，開展臨床藥學(xué)和藥學(xué)研究工作，并提供必要的工作條件，制訂對應(yīng)管理制度，加強領(lǐng)導(dǎo)與管理。臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。經(jīng)藥事管理暨藥品治療學(xué)委員會審核同意，核醫(yī)學(xué)科能夠購用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥品，其它科室或者部門不得從事藥品的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的藥品。制訂藥品采購制度和工作流程，編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品；建立健全藥品成本核算和賬務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫檢查、驗收制度；不得購入和使用不符合有關(guān)規(guī)定的藥品。（十一）制訂和執(zhí)行藥品保管制度，定時對庫存藥品進行養(yǎng)護與質(zhì)量檢查。藥品庫的倉儲條件和管理應(yīng)符合藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范的有關(guān)規(guī)定?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥和中藥飲片應(yīng)當(dāng)分別儲存，分類定位寄存。（十二）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的有關(guān)規(guī)定進行管理和監(jiān)督使用、定時進行培訓(xùn)和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。（十三）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《處方管理方法》、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真審核處方或者用藥醫(yī)囑，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。發(fā)出藥品時應(yīng)當(dāng)告知使用方法用量和注意事項，指導(dǎo)患者安全用藥。為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量因素外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。（十四）建立健全醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系與質(zhì)量管理目的，按照國家法律、法規(guī)，對醫(yī)院藥品的采購、貯存、調(diào)劑、和臨床使用等全過程實施嚴(yán)格的管理與監(jiān)督；定時進行檢查，對存在的問題及時溝通解決。（十五）門急診藥品調(diào)劑室實施大窗口發(fā)藥。住院藥品調(diào)劑室中心藥站對注射劑按日劑量配發(fā)，擺藥室對口服制劑藥品實施單劑量調(diào)劑配發(fā)。（十六）建立靜脈用藥調(diào)配中心，報市衛(wèi)生行政部門備案，由市衛(wèi)生行政部門組織技術(shù)審核，驗收合格后對腸外營養(yǎng)液、化療藥品靜脈用藥實施集中調(diào)配供應(yīng)。（十七）定時召開工作會議，有完整的會議統(tǒng)計，對我院藥事工作定時做階段性分析、總結(jié)，討論研究藥事工作中的有關(guān)問題，并針對存在的問題采用有效方法予以解決。（十八）定時組織學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)講座。二、臨床用藥管理制度

1、臨床用藥是使用藥品進行防止、診療和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的終止目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵照安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制訂醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”。藥學(xué)部門在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

3、醫(yī)院制訂有有關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定

（1）抗菌藥品處方權(quán)限

（2）麻醉藥處方權(quán)限

（3）“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”外藥品處方權(quán)限和審批方法

4、使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經(jīng)患者或家眷簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制訂合理用藥方案，超出藥品使用闡明范疇用藥，必須在病歷中做出分析統(tǒng)計。

5、醫(yī)院制訂有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6、醫(yī)院制訂有藥品治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與核對制度。醫(yī)師、護士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。

7、為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應(yīng)制訂病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學(xué)有關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商擬定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定時（每月）查看病區(qū)所備使用期藥品，在使用期3個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）藥劑科應(yīng)有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。

8、藥品不良反映監(jiān)測報告制度

（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反映，應(yīng)立刻報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)處及藥劑科。

（2）藥劑科在收到ADR報告表或報告電話后，藥師應(yīng)即時（最少報告的當(dāng)天）前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，減少病人用藥風(fēng)險，分析因果，填寫“藥品不良反映報告表”，并按規(guī)定程序上報。

（3）在病歷上統(tǒng)計發(fā)生的不良藥品反映及采用的方法。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反映，統(tǒng)計不良反映的治療及預(yù)后狀況。評價所報藥品不良反映或藥品互相作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時告知醫(yī)務(wù)處（科）。

（5）醫(yī)務(wù)處及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反映及時通報臨床醫(yī)師，采用有效方法，防止同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。

9、用藥錯誤監(jiān)測報告制度

醫(yī)院建立一套程序來擬定和報告用藥錯誤。該程序涉及定義、用原則格式進行登記、報告和分析。目的是通過理解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來防止用藥錯誤，改善用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于防止這類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找因素，在于總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。改善工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護師都要參加培訓(xùn)。

10、建立藥品召回制度。

藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和辦法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。

11、實施用藥動態(tài)分析制度。

藥劑科按照規(guī)定，每月定時向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥構(gòu)造狀況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。

12、嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要原則。

三、藥劑科工作制度

1.藥劑科是在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下工作，既含有很強的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行藥政法規(guī)和藥品管理的職能性。

2.必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》及《處方管理方法》等有關(guān)的法律法規(guī)。

3.具體負(fù)責(zé)藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì)量監(jiān)測，以及臨床用藥管理和藥學(xué)服務(wù)等有關(guān)藥事管理工作。

4.應(yīng)根據(jù)有關(guān)的規(guī)范規(guī)定制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真貫徹和執(zhí)行。

5.應(yīng)經(jīng)常以多個不同的形式組織本部門的各級各類藥學(xué)技術(shù)人員，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

6.結(jié)合本院的功效、任務(wù)和本部門的實際狀況，制訂出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和服務(wù)工作計劃，并予以實施。

7.必須牢固樹立以病人為中心，面對臨床的服務(wù)意識。主動倡導(dǎo)和激勵藥師參加臨床藥品治療工作，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。

8.建立臨床藥師制度，三級以上醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門，應(yīng)建立?？苹蛉婆R床藥師制度；有條件的二級醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門，可開展專科的臨床藥師工作。

四、調(diào)劑室工作制度

1.從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年紀(jì)、藥品名稱、劑量、劑型、服用辦法、禁忌等，詳加審查后方能調(diào)配。

2.配方時有關(guān)處方事項，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。

3.遇有藥品用量使用方法不當(dāng)或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系改正后再行調(diào)配。

4.配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，恪守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量精確，不得預(yù)計取藥，調(diào)配西藥方劑時嚴(yán)禁用手直接接觸藥品。

5.散劑及膠囊劑的重量差別程度及檢查辦法按照有關(guān)規(guī)定辦理，認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出。

6.含有“麻醉”、“精神”、“醫(yī)療用毒性”藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

7.配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽

含糊的藥品，需詢問清晰或鑒定合格后方可調(diào)配。

8.中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥品，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應(yīng)切實按照醫(yī)療規(guī)定進行加工，以確保中藥湯劑的質(zhì)量。

9.處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時，處方配好應(yīng)經(jīng)另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對劑型、色、嗅味等進行檢查，在可能狀況下，做快速分析。處方調(diào)配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

10.藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實、清潔、美觀。發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用辦法具體寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應(yīng)注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。

11.發(fā)藥時必須向患者或臨床醫(yī)護人員，講清藥品的服用劑量、辦法和注意事項，在門診有藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

12.急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立急診藥房，其它按先后次序配發(fā)。

13.做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應(yīng)分別寄存，定時上報統(tǒng)一銷毀

14.認(rèn)真做好藥學(xué)服務(wù)工作，及時與臨床科室及醫(yī)護人員溝通，通報藥品供應(yīng)狀況和介紹新藥。

15.調(diào)劑臺、儲藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點放置。用品使用后立刻洗刷干凈，放回原處。

16.其別人員非公不得進入調(diào)劑室。不得進行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動。

五、藥房值班工作制度

1.藥劑科應(yīng)根據(jù)實際工作狀況及臨床醫(yī)療工作的需要和規(guī)定，設(shè)立對應(yīng)的值班。

2.參加各類值班的人員必須是含有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥學(xué)技術(shù)人員，并在藥品調(diào)劑崗位工作最少六個月以上，經(jīng)考核能夠獨立承當(dāng)值班工作。

3.值班人員應(yīng)嚴(yán)格恪守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，急患者之所急，確保患者的用藥安全。

4.應(yīng)建立值班日志和交接班統(tǒng)計。值班員應(yīng)將值班狀況詳實地統(tǒng)計在案，遇有重大事件應(yīng)及時上報，并做好詳實統(tǒng)計。交接班時應(yīng)將值班狀況，出現(xiàn)的問題和需要注意的事項，認(rèn)真具體地交接清晰并有統(tǒng)計，交接雙方應(yīng)簽字。

5.應(yīng)保持值班室內(nèi)，干凈整潔，工作區(qū)與休息區(qū)應(yīng)分隔開。嚴(yán)禁非值班人員進入值班室。

6.值班人員在值班期間，嚴(yán)禁做與值班無關(guān)的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戲等。

7.值班人員都不得擅離職守。在未經(jīng)準(zhǔn)許狀況下，不得隨意請其別人員替班，特別嚴(yán)禁非藥學(xué)技術(shù)人員替班或值班。

8.調(diào)劑處方時，應(yīng)認(rèn)真核對處方各項內(nèi)容和藥品名稱、規(guī)格、劑量，確認(rèn)無誤后方可發(fā)藥。發(fā)現(xiàn)處方有誤時，應(yīng)及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，修改處方，不得私自更改處方內(nèi)容。

9.發(fā)藥時應(yīng)向患者或取藥者具體闡明藥品使用辦法和注意事項。六、藥庫工作制度

1.醫(yī)療機構(gòu)藥庫是藥品供應(yīng)的中心，重要負(fù)責(zé)藥品的采購、保管和供應(yīng)；和化學(xué)試劑、消毒用品的采購、供應(yīng)工作。

2.在藥品（庫）工作的人員，必須嚴(yán)格恪守有關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴(yán)禁收受藥品回扣或其它變相回扣。

3.根據(jù)有關(guān)規(guī)定和規(guī)定，根據(jù)庫存和臨床用藥狀況，制訂藥品采購計劃，經(jīng)科主任審批后，向規(guī)定的藥品經(jīng)營公司采購藥品。

4.特殊藥品（涉及：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經(jīng)營單位采購。

5.特殊藥品的保管、使用應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行。在藥品保管上實施“五?！奔矗簩Ｈ恕９瘢◣欤?、專賬、專冊、專用處方。

6.應(yīng)經(jīng)常保持藥品庫內(nèi)，干凈整潔，定時通風(fēng)，做到“五防”即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日統(tǒng)計溫度、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時解決。。

7.藥品應(yīng)分類碼放，垛位與地面的距離應(yīng)不不大于10厘米；與墻壁的距離應(yīng)不不大于10厘米，并有明確的標(biāo)記。

8.藥品入庫時，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真進行驗收核對。檢查包裝與否完整；有無藥品同意文號、生產(chǎn)批號及使用期；有無生產(chǎn)合格證和產(chǎn)品（批）質(zhì)量檢查報告。產(chǎn)品批質(zhì)量檢查報告應(yīng)統(tǒng)一、分類保管，以

備查。嚴(yán)禁不合格藥品、假藥劣藥進入內(nèi)。

9.藥品庫房應(yīng)建立完整的藥品明細(xì)賬并做到賬賬相符。應(yīng)定時盤點庫存，并將盤庫狀況和成果具體統(tǒng)計。

10.管賬與管物、采購與庫房保管等工作應(yīng)當(dāng)分別由專人擔(dān)任。

11.多個賬冊、入出庫單據(jù)、領(lǐng)藥單據(jù)等應(yīng)分類妥善保管，保存三年以備

查，超出保存期的賬冊、單據(jù)，經(jīng)報主管院長同意后，統(tǒng)一銷毀并應(yīng)

有統(tǒng)計。

12.藥品庫應(yīng)嚴(yán)格嚴(yán)禁非庫房工作人員入內(nèi)；嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙；嚴(yán)禁在庫房做與工作無關(guān)的事。

13.應(yīng)單獨設(shè)立化學(xué)危險品庫房，用于寄存化學(xué)試劑、易燃易爆品和醫(yī)療用消毒劑。庫房內(nèi)外應(yīng)配備齊全的消防滅火和防爆器材，應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。

14.藥品庫房應(yīng)劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別寄存質(zhì)量可疑藥品和不合格待退藥品。七、藥品采購工作制度

1.根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑應(yīng)由藥劑科負(fù)責(zé)統(tǒng)一計劃、采購和供應(yīng)，其它科室不得私自購銷藥品等。

2.藥劑科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)采購工作，其別人員未經(jīng)允許一律不得購藥。采購人員任職根據(jù)規(guī)定規(guī)定應(yīng)定時輪換，原則上任期為2年，最多不應(yīng)超出3年。

3.藥品采購計劃及品種，應(yīng)根據(jù)國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄并結(jié)合臨床需要制訂。

4.采購人員要嚴(yán)格自律，嚴(yán)禁以任何形式索取、收受多個形式的回扣，所收多個禮物等應(yīng)及時登記上繳，不得私自留用。

5.藥品采購必須從有資質(zhì)的正規(guī)的藥品經(jīng)營公司購入，應(yīng)將有業(yè)務(wù)關(guān)系的經(jīng)營公司和業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)（如：公司三證等）備案，并應(yīng)相對固定。

6.凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。

7.特殊藥品的采購必須嚴(yán)格按照有關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。

8.臨床特需或急救的一次性購入藥品，應(yīng)由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚懱匦枭暾埍?，?jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務(wù)處同意，必要時經(jīng)主管院長同意；由采購員按照申請表中的申請量購置，如是短效期的，或購入量較多時，應(yīng)酌情分批次購入，避免因患者病情變化，變化用藥時所造成的積壓和浪費。

八、藥品驗收和保管制度

1.藥品入庫時，藥庫保管員應(yīng)對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認(rèn)真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、使用期、供貨公司；內(nèi)外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產(chǎn)品合

格證、產(chǎn)品批檢查報告。全部項目符合規(guī)定，方能放行入庫。

2.驗收合格后，應(yīng)及時將進貨單據(jù)等，整頓簽字，交賬目管理員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產(chǎn)品合格證”、“產(chǎn)品檢查報告”一起歸檔保存以備查。

3.藥品入庫后，應(yīng)及時歸類入位。藥品擺放時應(yīng)將藥品標(biāo)簽或標(biāo)有藥品名稱的一面朝外。

4.藥庫保管員應(yīng)經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量狀況和藥品效期，調(diào)節(jié)近效期藥品，遵照近期藥品先出原則。

5.應(yīng)定時盤點庫存，核對藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告，查出因素。

九、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度

1.藥劑科應(yīng)根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)制訂出切實可行的藥品質(zhì)量監(jiān)控管理制度和方法，并認(rèn)真貫徹。

2.藥劑科應(yīng)設(shè)立藥品制劑檢查室，負(fù)責(zé)日常藥品及制劑的質(zhì)量檢測工作。

3.應(yīng)定時抽驗購入藥品的質(zhì)量。檢查藥品庫和各調(diào)劑科（室）藥品質(zhì)量管理狀況，有無過期、變質(zhì)藥品和制劑，并做好檢查統(tǒng)計。

4.定時對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量狀況進行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通，并做好有關(guān)登記和統(tǒng)計。

5.對醫(yī)療機構(gòu)自制制劑和委托加工制劑應(yīng)進行批批檢查，并有檢查過程統(tǒng)計和檢查成果報告。對不合格品或制劑的解決和采用的改善方法等，應(yīng)有具體的登記和統(tǒng)計，并妥善保管以備查。

6.藥劑科或藥學(xué)部應(yīng)定時進行藥品質(zhì)量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品或制劑質(zhì)量問題，及重大質(zhì)量技術(shù)問題進行討論，提出改善意見和方法，做好貫徹，并有詳實的統(tǒng)計。十、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度

根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，醫(yī)、藥、護和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結(jié)合醫(yī)院實際狀況制訂麻醉藥品、第一類精神藥品制度規(guī)定和人員職責(zé)；定時組織專項檢查，確保藥品安全及合理用藥。

1.“印鑒卡”的管理

藥學(xué)部應(yīng)指派專人根據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用狀況統(tǒng)計報表。同意核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購置藥品之用外，不得帶出麻醉藥品、一類精神藥品庫。

2.專用保險柜和基數(shù)卡的管理

藥庫貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負(fù)責(zé)。藥庫與各調(diào)劑部門實施基數(shù)管理，基數(shù)卡注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員及負(fù)責(zé)人簽字，人員變更時，須辦理變更手續(xù)。

3.藥品采購與驗收

藥庫特殊藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫存狀況提出購藥計劃，藥品采購員應(yīng)向指定的藥品經(jīng)營單位采購藥品。藥品達成后，由采購員和庫管員共同檢查驗收藥品至最小包裝，并核驗購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后，由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實物，每次購藥后及出庫時藥庫特殊藥品管理人員須檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、帳卡、藥品、處方、領(lǐng)藥單等均無誤后方可進行其它工作。

4.藥品的儲存和保管

麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內(nèi)，庫房鑰匙由指定人員保管。貯藥保險柜雙鎖雙人負(fù)責(zé)，除庫管人員和調(diào)劑部門專門領(lǐng)藥人員外，任何人不得進入庫內(nèi)。

5.麻醉藥品、一類精神藥品專用保險柜鑰匙備案管理

寄存麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實施雙鎖雙人負(fù)責(zé)制，歷任管理人員狀況須在藥學(xué)部備案。

6.藥品的領(lǐng)發(fā)

各調(diào)劑部門領(lǐng)取麻醉藥品、一類精神藥品，數(shù)量不得超出“基數(shù)卡”限定的數(shù)量。發(fā)藥人和領(lǐng)藥人需認(rèn)真核對發(fā)藥名稱、數(shù)量、產(chǎn)品批號、使用期后簽字領(lǐng)藥手續(xù)。領(lǐng)藥人員必須親自運輸藥品至領(lǐng)藥部門并將藥品存入專用保險柜、完畢入帳等有關(guān)手續(xù)，半途不得停留或辦理其它事宜。

7.調(diào)劑部門的藥品使用管理

調(diào)劑部門應(yīng)指定符合資質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，做到“日清日結(jié)”，藥品調(diào)劑應(yīng)指定發(fā)藥窗口，調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥。調(diào)劑部門貯存的麻醉藥品、一類精神藥品必須有嚴(yán)格的安全防備方法。每天下班（或交班）前，管理人員應(yīng)核對藥品和

有關(guān)統(tǒng)計。

9.管帳人員交接

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調(diào)節(jié)時須在監(jiān)督人員在場狀況下進行交接清點并統(tǒng)計，交接完畢后報存藥劑科。

10.藥品過期、損壞申報

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應(yīng)定時檢查藥品使用期和質(zhì)量狀況，確保質(zhì)量合格。過期藥品須單獨寄存并有明顯標(biāo)記；藥品驗收時發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品當(dāng)時解決；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題按照藥品質(zhì)量解決程序解決。

11.藥品銷毀管理

破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品，統(tǒng)計匯總后報經(jīng)藥學(xué)部主任審批后報區(qū)衛(wèi)生局同意，并進行監(jiān)督銷毀、統(tǒng)計。

12.藥品丟失、被盜案件報告

藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立刻報告藥學(xué)部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向區(qū)衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報告。

13.值班巡邏

節(jié)假日值班人員應(yīng)對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設(shè)施進行巡邏，以確保藥品儲存、保管處在安全狀態(tài)。

十一、第二類精神藥品管理規(guī)定

根據(jù)國務(wù)院公布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部公布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，為加強第二類精神藥品的安全管理，保障藥品的合理應(yīng)用，避免發(fā)生流失現(xiàn)象，按照法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院藥品管理的實際狀況，制訂有關(guān)管理規(guī)定。

1.定點采購。采購第二類精神藥品，應(yīng)從藥品監(jiān)督管理部門同意的含有第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)公司購置。

2.雙人驗收。根據(jù)臨床用藥需求制訂采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購藥憑證，清點藥品數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，具體統(tǒng)計有關(guān)信息。

3.專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防備方法，嚴(yán)防藥品丟失。

4.專用帳目管理。出賬入賬要有購（領(lǐng)）藥或處方使用憑據(jù)，做到購（領(lǐng)）入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量平衡。調(diào)劑部門使用藥品要做到“日清日結(jié)”。

5.遵照專用處方和用量規(guī)定。處方最少保存2年。

6.定時檢查藥品質(zhì)量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，確保在用藥品的賬物相符和藥品質(zhì)量完好。

7.認(rèn)真審核處方，增進合理用藥。嚴(yán)格按照規(guī)定的藥品適應(yīng)癥、使用方法、用量使用藥品，作好用藥指導(dǎo)，對于單張?zhí)幏匠鲇盟幪鞌?shù)的特殊狀況，必須由處方醫(yī)師注明診療并雙簽字后，方可調(diào)配。對于用藥不合

理的處方應(yīng)回絕調(diào)配。要避免重復(fù)取藥，避免套購藥品的現(xiàn)象發(fā)生。

8.對過期、損壞的藥品要登記造冊，向衛(wèi)生行政部門申報銷毀。藥品效期管理制度為進一步加強藥品效期管理，確保藥品質(zhì)量，減少醫(yī)院損失，使藥劑科的藥品管理更加規(guī)范化，特制訂本制度。負(fù)責(zé)人：庫管、藥房組長及組員。內(nèi)容：1、藥品的使用期是指在規(guī)定的儲存條件下，能確保其質(zhì)量的期限藥品。使用期是根據(jù)藥品的穩(wěn)定性的不同，通過穩(wěn)定性實驗，研究和留樣觀察合理制訂的。2、藥品應(yīng)標(biāo)明使用期，未標(biāo)明使用期或更改使用期的，按劣藥解決，驗收員應(yīng)回絕收貨。3、藥品的采購應(yīng)根據(jù)我院臨床用藥的需要對購進藥品的數(shù)量進行科學(xué)預(yù)計，并應(yīng)遵照勤購勤銷的原則，盡量減少藥品庫存。采購藥品時盡量選擇距失效期較遠(yuǎn)的藥品（生物制品不少于六個月、其它藥品不少于一年）。距失效期不到6個月的藥品不得購進，不得簽收、入庫，對效期局限性6個月藥品，加強養(yǎng)護管理及陳列檢查。4、按照藥品的儲存條件，采用避光、干燥、冷藏等方法加以保管。5、藥庫保管員要嚴(yán)格填寫入庫驗收統(tǒng)計，必須將藥品的供應(yīng)單位、名稱、規(guī)格、產(chǎn)地廠家、單價、生產(chǎn)批號、使用期等書寫完整。6、根據(jù)普通解決規(guī)律，適量制訂申領(lǐng)計劃，避免藥品擠壓失效。7、寄存藥品時掌握，先進先出，近期先出，舊貨未盡，新貨不出的原則。8、各藥房從藥庫領(lǐng)取藥品時，應(yīng)控制品種、數(shù)量和使用期，既要保障臨床用藥的需要，又要避免過期失效。9、藥房對距失效期3個月的慣用藥品不能領(lǐng)用，必須計算在藥品用完有1個月的時間。10、效期藥品管理責(zé)任到人，每位藥房組員劃分藥品效期責(zé)任區(qū)，每月查看，近效期藥品登記在效期本上，方便動態(tài)監(jiān)測。11、及時解決過期失效藥品，嚴(yán)格杜絕過期失效藥品售出。12、藥庫保管員要做好藥品動態(tài)分析統(tǒng)計，對入庫2個月不出庫的藥品反饋給科主任，在理解醫(yī)院用藥狀況或再行決定留存或退貨。處方調(diào)配四查十對制度根據(jù)《處方管理方法》規(guī)定，藥劑師調(diào)配處方應(yīng)注意下列事項：一藥劑師調(diào)配處方必須做到“四查十對”；1查處方：對姓名，科別，年紀(jì)2查藥品：對藥名，劑型，規(guī)格，數(shù)量3查配伍禁忌：對藥品性狀，使用方法用量4查用藥合理性：對臨床診療二藥劑師應(yīng)認(rèn)真逐項檢查處方前記，正文，后記書寫與否清晰，完整，并確認(rèn)處方正當(dāng)性。按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，認(rèn)真審核處方，精確調(diào)配藥品，對的書寫藥袋或標(biāo)簽，注明患者姓名及使用方法，用量，包裝等;向患者交付藥品時，按照闡明書辦法或處方使用方法，進行用藥指導(dǎo)。三對于麻醉藥品及第一類精神藥品，藥劑師應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序編寫次序號。四藥劑師應(yīng)當(dāng)對用藥適宜性進行審核，內(nèi)容涉及：1必須皮試藥品，醫(yī)師與否注明過敏實驗及實驗成果2處方用藥于臨床診療的相符性3劑量，使用方法的對的性4劑型與給藥途徑的合理性5與否有重復(fù)給藥6與否有潛在臨床意義的藥品互相作用或配伍禁忌7其它用藥不適宜狀況五藥劑師審核處方后，認(rèn)為存在用藥不適宜狀況，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師。請其確認(rèn)或重開處方。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)回絕調(diào)劑及時告知處方醫(yī)師。對不規(guī)范處方及不能判斷其正當(dāng)性的處方，不得調(diào)劑。六獲得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，方可從事處方調(diào)劑工作。藥劑師應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非醫(yī)師處方不得調(diào)劑。處方管理制度根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《處方管理方法(實施)》，制訂《處方管理制度》。處方的開具、審核、調(diào)劑、保管必須嚴(yán)格按照制度執(zhí)行。一、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。二、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師含有處方權(quán)。注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開局的處方須經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后才有效。三、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品闡明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方。開局麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格恪守國家有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。四、處方為開具當(dāng)天有效。特別狀況下需延長使用期的，由開具處方的醫(yī)師注明使用期限，但使用期限最長不得超出3天。五、處方格式由三部分構(gòu)成：（1）前記：涉及本院名陳、處方編號、費別、患者姓名、年紀(jì)、門診或住院號、科別和床位號、臨床診療、開具日期。（2）正文：以Rp標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名。六、處方為四色格式：麻醉藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為綠色、普通處方為白色。并在右上角以文字注明。七、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（1）處方記載的患者普通項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）處方自己應(yīng)當(dāng)清晰，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。（3）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得使用假藥名縮寫或?qū)懘?。書寫藥品名稱、劑量、使用方法、用量要精確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（4）年紀(jì)必須寫實足年紀(jì)，嬰幼兒寫日、月齡（必要時注明體重）。西藥、中成藥處方每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥。（5）用量普通應(yīng)按照藥品闡明書中的慣用劑量使用，特殊狀況徐超劑量使用時，應(yīng)注明因素并再次簽名。（6）為便于藥學(xué)專業(yè)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊狀況外必須注明臨床診療。（7）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（8）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。八、藥品名稱以《藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品名稱》或經(jīng)同意的專利藥品為準(zhǔn)。中成藥書寫應(yīng)與正式同意的名稱一致。九、處方普通不得超出7日用量；急診處方普通不超出3日用量；某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適宜延長，但醫(yī)師必須注明理由。十、處方應(yīng)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，登記備案，方可銷毀。突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案為確保突發(fā)應(yīng)急事件（指自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生、社會安全事件等突發(fā)公共事件）發(fā)生后能快速解決，確保藥品供應(yīng)及醫(yī)療救護工作的順利完畢，特制訂我院突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案。一、突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng)1．預(yù)警系統(tǒng)的啟動：發(fā)生突發(fā)應(yīng)急事件時，根據(jù)其性質(zhì)、類別及嚴(yán)重程度，啟動應(yīng)急響應(yīng)。由當(dāng)班人員立刻直接告知藥劑科主任及醫(yī)院行政總值班，行政總值班總協(xié)調(diào)工作，各有關(guān)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)主動組織有關(guān)人員，按照醫(yī)院