2020KDOQI臨床實踐指南：慢性腎臟病患者營養(yǎng)

2020KDOQI臨床實踐指南：慢性腎臟病患者營養(yǎng)（更新版）NKF-KDOQI的首個慢性腎臟?。–KD）營養(yǎng)指南在2000年發(fā)布，距今已經(jīng)過去20年，期間腎病醫(yī)生對CKD的認知和治療有了巨大的進展，患者對不同營養(yǎng)素的需求和利用也發(fā)生了巨大的變化，了解可適用的營養(yǎng)學原則、評估營養(yǎng)狀況的有效方法、確定患者特定的飲食需求，以及預防或治療潛在或持續(xù)的營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)紊亂（nutritionalderangements）對于CKD患者的最佳治療至關重要。因此，2020年8月KDOQI更新了CKD患者營養(yǎng)的臨床實踐指南?！?020KDOQI臨床實踐指南：CKD患者營養(yǎng)（更新版）》主要聚焦6個問題：營養(yǎng)評估，醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT），膳食蛋白質(zhì)和能量攝入，營養(yǎng)補充，微量營養(yǎng)素和電解質(zhì)?？紤]到CKD是一種進行性疾病，新版指南主要針對CKD1-5期患者，包括接受維持性透析患者和腎移植受者。但由于急性腎功能損傷（AKI）患者的營養(yǎng)代謝特征明顯不同，因此新版指南不針對該人群。此外，由于缺乏數(shù)據(jù)和臨床相關性，指南并未對CKD1-2期的營養(yǎng)治療的所有方面提供推薦意見。?指南推薦意見匯總?指南1：營養(yǎng)評估|1.0關于日常防治定期營養(yǎng)篩查1.0.1CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，考慮至少每兩年進行一次營養(yǎng)篩查是合理的，用以識別存在蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）風險的人群（推薦級別：專家建議）。營養(yǎng)篩選工具1.0.2對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，只有有限的證據(jù)表明，某種營養(yǎng)篩選工具比其他營養(yǎng)篩選工具能更好地識別存在PEW風險的人群（推薦級別：2D）。定期營養(yǎng)評估1.0.3對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，應由注冊營養(yǎng)師（RDN）或國際同等資質(zhì)人員進行全面的營養(yǎng)評估（包括但不限于食欲，飲食攝入，體重和體重指數(shù)（BMI），生化指標，人體測量以及以營養(yǎng)為中心的體檢結(jié)果）。營養(yǎng)評估最好在開始透析后90天內(nèi)進行且保證每年一次，或根據(jù)營養(yǎng)篩查的頻率或醫(yī)生意見來進行（推薦級別：專家建議）。|1.1關于評估身體成分的技術設備和人體測量的聲明維持性血液透析（MHD）患者的生物電阻抗分析1.1.1對于CKD5D期MHD的成人患者，建議使用生物電阻抗，最好是多頻生物電阻抗（MF-BIA）評估身體成分。理想情況下，生物電阻抗應在MHD結(jié)束至少30分鐘以后才能進行，以便體液重新分布（推薦級別：2C）。非透析或進行腹膜透析PD）的CKD患者的生物電阻抗分析對于CKD1-5期或CKD5D期PD的成人患者，目前沒有足夠的證據(jù)來推薦使用生物電阻抗評估身體成分（推薦級別：2D）。使用雙能X射線吸收測定法（DXA）評估身體成分1.1.3對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，在可行的情況下使用DXA是合理的，因為盡管受到容量狀態(tài)的影響，DXA仍然是身體成分測定的金標準（推薦級別：專家建議）。身體成分和體重BMI1.1.4對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，考慮在第一次就診時結(jié)合體重/BMI評估身體成分是合理的，并定期監(jiān)測總體營養(yǎng)狀況（推薦級別：專家建議）。體重/BMI的監(jiān)測頻率和身體成分評估1.1.5對于臨床穩(wěn)定的CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，應測量體重和BMI并根據(jù)需要監(jiān)測體重/BMI和身體成分的變化（推薦級別：專家建議）：MHD和PD患者至少每月一次CKD4-5期或腎移植后的患者至少每3個月CKD1-3期患者至少每6個月一次體重評估1.1.6對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，由于缺乏規(guī)范標準，應由營養(yǎng)師或醫(yī)生根據(jù)臨床判斷來確定測量體重的方法（例如實際測量的體重，體重變化，連續(xù)體重測量，對水腫、腹水和多囊性器官的可疑影響進行調(diào)整等）（推薦級別：專家建議）。BMI是死亡率的預測因子1.1.7對于CKD5D期的PD的成人患者，建議將體重過輕（基于BMI）作為較高死亡率的預測因子（推薦級別：2C）。1.1.8對于CKD5D期MHD的成人患者，建議將超重或肥胖（基于BMI）作為較低死亡率的預測因子，而體重過輕和病態(tài)肥胖（基于BMI）可作為較高死亡率的預測因子（推薦級別：2B）。1.1.9對于CKD1-5期的成人患者，雖然超重或肥胖（基于BMI）與死亡風險的相關性尚不明確，但考慮使用體重過輕（基于BMI）作為較高死亡率的預測因子是合理的（推薦級別：專家建議）。1.1.10對于腎移植后的CKD成人患者，考慮將體重過輕或超重或肥胖（基于BMI）作為較高死亡率的預測因子是合理的（推薦級別：專家建議）。BMI和PEW1.1.11在CKD1-5D期或腎移植后的成人患者中，除非BMI非常低（＜18kg/m2），否則僅靠BMI，不足以診斷為PEW（推薦級別：專家建議）。皮褶厚度1.1.12對于無水腫的CKD1-5D期（推薦級別：1B）或移植后（推薦級別：專家建議）的成人患者，建議通過測量皮褶厚度來評估體脂情況。腰圍1.1.13對于CKD5D期成人患者，建議可以使用腰圍來評估腹部肥胖，但該評估隨時間變化，可靠性較低（推薦級別：2C）。錐削指數(shù)1.1.14對于CKD5D期MHD的成人患者，建議可以使用錐削指數(shù)來評估營養(yǎng)狀況（推薦級別：專家建議）并可作為死亡率的預測因子（推薦級別：2C）。肌酐動力學1.1.15對于CKD5D期的成人患者，盡管肉類和/或肌酸補充劑的膳食攝入量過高或過低將影響測量的準確性，但仍建議使用肌酐動力學來估算肌肉質(zhì)量（推薦級別：2C）。|1.2關于實驗室測量指標的聲明單一的生物標志物測量對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，可以將生物標記物（例如標準化蛋白分解代謝速率（nPCR），血清白蛋白和/或血清前白蛋白等）作為評估營養(yǎng)狀況的輔助工具。但是，由于它們受非營養(yǎng)因素的影響，因此不應單獨作為營養(yǎng)狀況評估的指標（推薦級別：專家建議）。血清白蛋白水平1.2.2對于CKD5D期MHD的成人患者，血清白蛋白可作為住院和死亡的預測因子，其水平越低，風險越高（推薦級別：1A）。|1.3關于握力的聲明對于CKD1-5D期的成人患者，當有基線數(shù)據(jù)（先前的測量值）可對比時，建議將握力作為蛋白質(zhì)能量狀態(tài)和功能狀態(tài)的評估指標（推薦級別：2B）。|1.4關于能源需求評估方法的聲明評估靜息能量消耗對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，在可行且有適應癥的情況下，使用間接測熱法測量靜息能量消耗是合理的，因為它仍然是確定靜息能量消耗的金標準（推薦級別：專家建議）。靜態(tài)能量消耗預測方程對于代謝穩(wěn)定的CKD5D期的成人患者，建議在沒有間接測熱法的情況下使用疾病特定的能量預測方程估算靜息能量消耗，因為這些方程包括了可能影響該人群代謝率的因素（推薦級別：2C）。|1.5關于綜合營養(yǎng)指數(shù)的聲明主觀全面評估法（SGA）1.5.1對于患有CKD5D期的成人患者，建議使用SGA作為有效評估營養(yǎng)狀況的可靠工具（推薦級別：1B）O營養(yǎng)不良炎癥評分法MIS）對于MHD或腎移植后的CKD5D期的成人患者，MIS可用于評估營養(yǎng)狀況（推薦級別：2C）o|1.6關于用于評估蛋白質(zhì)和熱量攝入的工具/方法的聲明評估膳食攝入量時的注意事項對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，合理的做法是對膳食攝入以外的因素進行評估（例如藥物使用，知識，信仰，態(tài)度，習慣，食物獲取途徑，抑郁，認知功能），以有效規(guī)劃營養(yǎng)干預措施（推薦級別：專家建議）。記錄近3天內(nèi)飲食情況以評估膳食攝入量對于CKD3-5D期的成人患者，在透析和非透析治療期間（如果適用），KDIGO指南建議評估飲食攝入量的首選方法是記錄近3天內(nèi)飲食情況（推薦級別：2C）。評估膳食攝入量的其他方法1.6.3對于CKD3-5期（推薦級別：專家建議）或CKD5D期（推薦級別：2D）的成人患者，推薦的評估膳食能量和蛋白質(zhì)攝入量的替代方法是24小時內(nèi)飲食回憶表、飲食頻率問卷調(diào)查和nPCR（推薦級別：2D）。指南2：醫(yī)學營養(yǎng)治療|2.0醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）MNT改善預后對于CKD1-5D期的成人患者，建議有1個注冊營養(yǎng)師（RDN）或1個國際同等資質(zhì)的人員，與醫(yī)生或其他醫(yī)護提供者（執(zhí)業(yè)護士或醫(yī)師助理）密切合作，提供MNT。目的是優(yōu)化營養(yǎng)狀況，最大限度地減少并發(fā)癥，以及新陳代謝變化對腎臟疾病進展的影響（推薦級別：1C）和不良臨床預后的風險（推薦級別：專家建議）。MNT內(nèi)容對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，根據(jù)個體的需要、營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥情況量身定制MNT是合理的（推薦級別：專家建議）。MNT監(jiān)控與評估對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，應由注冊營養(yǎng)師（RDN）或國際同等資質(zhì)的人員監(jiān)測或評估食欲、飲食攝入量、體重變化、生化指標數(shù)據(jù)、人體測量學結(jié)果，并以營養(yǎng)為重點的體檢結(jié)果來評估MNT的有效性（推薦級別：專家建議）。指南3：蛋白質(zhì)和能量攝入|3.0蛋白質(zhì)攝入量聲明非透析和非糖尿病CKD患者的蛋白質(zhì)限制3.0.1對于代謝穩(wěn)定的CKD3-5期成人患者，建議在密切的臨床監(jiān)督下，采用限制蛋白質(zhì)攝入聯(lián)合或不聯(lián)合酮酸類似物，以降低終末期腎病（ESKD）/死亡的風險（推薦級別：1A），并提高生活質(zhì)量（QoL）（推薦級別：2C）：低蛋白飲食，每日膳食蛋白質(zhì)供給量為每公斤體重0.55-0.60g極低蛋白質(zhì)飲食，每日膳食蛋白質(zhì)供給量為每公斤體重0.28-0.43g，并補充酮酸/氨基酸類似物，以滿足每日蛋白質(zhì)的需求（0.55-0.60g/公斤體重/天）CKD合并糖尿病的非透析患者的蛋白質(zhì)限制3.0.2對于患有CKD3-5期且合并糖尿病的成人患者，在密切的臨床監(jiān)督下，每日膳食蛋白質(zhì)供給量為每公斤體重0.6-0.8g是合理的，以便保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀況，以及優(yōu)化血糖控制（推薦級別：專家建議）。非糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白質(zhì)攝入量3.0.3對于代謝穩(wěn)定的MHD（推薦級別：1C）或PD的CKD5D期成人患者，建議每日膳食蛋白質(zhì)攝入量為每公斤體重1.0-1.2g，以維持營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定（推薦級別：專家建議）。合并糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白質(zhì)攝入量3.0.4對于合并糖尿病的CKD5D期成人患者，合理的膳食攝入量為每日每公斤體重1.0-1.2g，以便保持營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。 對于有高血糖和/或低血糖風險的患者，可能需要考慮更高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入量以維持血糖穩(wěn)定（推薦級別：專家建議）。新版指南大篇幅描述了酮酸類似物在CKD患者營養(yǎng)治療中的作用。指南列出了大量研究，證明限制蛋白飲食聯(lián)合酮酸類似物可顯著推遲開始腎臟替代治療的時間，延緩eGFR下降，降低血磷水平并改善包括鈣和PTH在內(nèi)的骨代謝指標，改善血脂水平以及患者的依從性高。原因主要與減少蛋白質(zhì)攝入相關，減少蛋白質(zhì)攝入有助于減少腎小球的超濾作用，減緩玻璃樣變的速度，減少蛋白尿。從營養(yǎng)的角度來看，減少動物來源的蛋白質(zhì)攝入，增加植物性蛋白質(zhì)的比重，有助于減少酸的產(chǎn)生，避免代謝性酸中毒。|3.1能量攝入聲明3.1.1對于代謝穩(wěn)定的CKD1-5D期（推薦級別：1C）或腎移植后的成人患者，推薦的每日每公斤體重能量攝入量為25-35kcal，同時建議根據(jù)年齡、性別、體力活動水平、身體成分、體重控制目標、CKD分期、合并疾病以及是否存在炎癥具體確定，以維持正常的營養(yǎng)狀況（推薦級別：專家建議）。|3.2膳食蛋白質(zhì)類型聲明3.2.1對于CKD1-5D期（推薦級別：1B）或腎移植后（推薦級別：專家建議）的成人患者，就對營養(yǎng)狀況，鈣、磷或血脂水平的影響而言，沒有足夠的證據(jù)推薦某種特定類型的蛋白質(zhì)（植物蛋白和動物蛋白）。|3.3飲食模式聲明地中海飲食3.3.1對于非透析和腎移植后CKD1-5期的成人患者，無論是否有血脂異常，都建議開始地中海飲食以改善血脂水平（推薦級別：2C）。水果和蔬菜3.3.2對于CKD1-4期的成人患者，建議增加水果和蔬菜的攝入量，可以降低體重、血壓和凈酸產(chǎn)量（NEAP）（推薦級別：2C）。指南4：營養(yǎng)補充|4.1關于口服，腸內(nèi)和透析期間胃腸外營養(yǎng)補充的聲明口服蛋白質(zhì)-能量補充劑對于處于蛋白質(zhì)-能量消耗風險的CKD3-5D期（推薦級別：2D）或腎移植后（推薦級別：專家建議）的患者，如果僅靠日常飲食攝入不足以達到能量和蛋白質(zhì)攝入來滿足營養(yǎng)需求，建議至少使用3個月的口服營養(yǎng)補充劑，以改善營養(yǎng)狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑對于長期攝入不足的CKD1-5D期的成人患者，其蛋白質(zhì)和能量需求有又不能通過膳食攝入和口服營養(yǎng)補充劑獲得，可以考慮進行腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：專家建議）。全腸外營養(yǎng)（TPN）和透析中腸外營養(yǎng)（IDPN）蛋白質(zhì)能量補充對于伴有蛋白質(zhì)-能量消耗的成人CKD患者，如果靠現(xiàn)有的口服攝入和腸內(nèi)營養(yǎng)措施仍不能滿足營養(yǎng)需求，建議為CKD1-5期患者（推薦級別：2C）進行TPN，并為MHD患者（推薦級別：2C）進行IDPN。|4.2關于補充透析營養(yǎng)液的聲明透析液蛋白質(zhì)-能量補充4.2.1但對于伴有蛋白質(zhì)-能量消耗的CKD5D期PD患者，即使現(xiàn)有的口服攝入和腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求，不建議使用氨基酸透析液替代傳統(tǒng)的葡萄糖透析液作為改善營養(yǎng)狀況的一般策略，可以考慮進行氨基酸透析液來改善和維持營養(yǎng)狀況（推薦級別：專家建議）。|4.3關于長鏈Omega-3多不飽和脂肪酸（LCn-3PUFA）的聲明LCn-3PUFA營養(yǎng)補充劑防治死亡和心血管疾病對于接受MHD或腎移植后的CKD5D期的成人患者，建議不要常規(guī)使用LCn-3PUFA（包括魚油、亞麻籽油和其他油）以降低死亡風險（推薦級別：2C）或心血管事件（推薦級別：2B）。對于CKD5D期的PD成人患者，不要常規(guī)使用LCn-3PUFA（包括魚油、亞麻籽油和其他油）以降低死亡率或心血管事件的風險（推薦級別：專家建議）。LCn-3PUFA營養(yǎng)補充劑對血脂的影響4.3.3對于CKD5D期的MHD成人患者，建議每日補充1.3-4gLCn-3PUFA，可以減少甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平（推薦級別：2C），同時能提高高密度脂蛋白（HDL-C）水平（推薦級別：2D）。對于CKD5D期的PD成人患者，考慮每日補充1.3-4gLCn-3PUFA來改善血脂譜是合理的（推薦級別：專家建議）。4.3.5對于CKD3-5期的成人患者，建議每日補充約2gLCn-3PUFA以降低血清TG水平（推薦級別：2C）OLCn-3PUFA營養(yǎng)補充劑在動靜脈（AV）移植和內(nèi)瘺通暢中的應用4.3.6對于CKD5D期的MHD成人患者，建議不要常規(guī)使用魚油來提高AV移植（推薦級別：2B）或內(nèi)痿（推薦級別：2A）患者的初次通暢率。LCn-3PUFA營養(yǎng)補充劑在改善腎臟移植存活中的應用4.3.7成人CKD患者在腎移植后，建議不要常規(guī)使用LCn-3PUFA來減少排斥反應發(fā)生率或提高移植物存活率（推薦級別：2D）O指南5：微量營養(yǎng)素|5.0—般指導說明膳食微量營養(yǎng)素攝入5.0.1對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，注冊營養(yǎng)師（RDN）或國際具有同等資質(zhì)的人員應鼓勵食用符合推薦膳食攝入量（RDA）的飲食，以充分攝取所有維生素和

礦物質(zhì)（推薦級別：專家建議）。微量營養(yǎng)素的評估和補充5.0.2對于CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，注冊營養(yǎng)師（RDN）或國際具有同等資質(zhì)的人員應與內(nèi)科醫(yī)生或醫(yī)生助理密切合作，定期評估膳食維生素攝入量，并考慮為維生素攝入不足的個體補充多種維生素（推薦級別：專家建議）。透析患者的微量營養(yǎng)素補充5.0.3對于長期飲食攝入不足的CKD5D期成人患者，可以考慮補充多種維生素，包括所有水溶性維生素和必要的微量元素，以預防或治療微量營養(yǎng)素缺乏癥（推薦級別：專家建議）。|5.1關于葉酸的聲明葉酸補充劑在改善高同型半胱氨酸血癥中的應用對于患有腎臟病相關的高同型半胱氨酸血癥的CKD3-5D期或腎移植后的成人患者，不建議常規(guī)補充含有或不含有復合B族維生素的葉酸，因為沒有證據(jù)表明其能降低不良心血管事件（推薦級別：1A）。葉酸補充劑在葉酸缺乏和不足中的應用5.1.2對于CKD1-5D期（推薦級別：2B）或腎移植后的成人患者（推薦級別：專家建議），建議根據(jù)臨床癥狀和體征處方葉酸，維生素b12和/或復合維生素，以糾正葉酸或維生素B12的缺乏/不足。（推薦級別：2B）。|5.2關于維生素C的聲明維生素C補充劑5.2.1對于伴有維生素C缺乏風險的CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，可考慮補充維生素C以達到男性至少90mg/d和女性75mg/d的推薦攝入量（推薦級別：專家建議）。|5.3關于維生素D的聲明維生素D補充劑在維生素D缺乏和不足中的應用5.3.1對于CKD1-5D期（推薦級別：2C）或腎移植后（推薦級別：專家建議）的成人患者，建議以膽鈣化醇或麥角鈣化醇的形式來補充維生素D,以糾正25-羥維生素D（25（OH）D）的缺乏/不足。維生素D補充劑在伴有蛋白尿患者中的應用5.3.2對于伴有腎病相關蛋白尿的CKD15期的成人患者，考慮補充膽鈣化固醇，麥角鈣化固醇或其他安全有效的25（OH）D前體是合理的（推薦級別：專家建議）。|5.4關于維生素A和E的聲明維生素A和E補充劑及其毒性對于接受MHD或PD的CKD5D期的成人患者，由于維生素潛在的毒副作用，不應常規(guī)補充維生素A或E。但是，如果需要補充，應注意避免劑量過大，并應監(jiān)測患者的毒副反應（推薦級別：專家建議）。|5.5維生素K聲明抗凝藥物與維生素＜補充劑5.5.對于CKD1-5D期或腎移植后的成人患者，如已知正在接受抑制維生素K活性的抗凝藥物（如華法林），則不應使用維生素K補充劑（推薦級別：專家建議）。|5.6關于微量元素硒和鋅的聲明硒和鋅補充劑對于CKD1-5D期的成人患者，不建議常規(guī)補充硒或鋅，因為幾乎沒有證據(jù)表明硒或鋅能改善營養(yǎng)、炎癥或微量營養(yǎng)的狀況（推薦級別：2C）。指南6：電解質(zhì)|6.1關于酸負荷的聲明凈酸產(chǎn)量（NEAP）的飲食管理6.1.1對于CKD1-4期的成人患者，建議通過增加飲食中水果和蔬菜（推薦級別：2C）的攝入量來減少NEAP，以降低殘余腎功能的下降速度。碳酸氫鹽的聲明對于CKD3-5D期的成人患者，建議通過增加碳酸氫鹽或檸檬酸/檸檬酸鈉溶液（推薦級別：1C）來減少NEAP，以降低殘余腎功能下降的速度。對于CKD3-5D期的成人患者，將血清碳酸氫鹽水平維持在24-26mmol/L是合理的（推薦級別：專家建議）。|6.2關于鈣的聲明鈣總攝入量6.2.1對于未服用活性維生素D類似物的CKD3-4期的