丙型肝炎簡介與

丙型肝炎介紹及

乙肝防控方略四川省疾病防止控制中心十一月十八日第一部分

丙型肝炎介紹引言肝炎是肝病中以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯囊唤M疾病的總稱。其致病因素能夠是：生物因子或非生物因子兩大類。病毒性肝炎是由多個肝炎病毒引發(fā)的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。病毒性肝炎是長久危害我國人民身體健康的重要傳染病之一，其嚴重程度居各類傳染病之首。病毒性肝炎的分類第一單元

病毒性肝炎的分類與病原學特性病毒性肝炎的分類名稱名稱發(fā)現(xiàn)年限核酸型科屬代表株甲型肝炎（HAV）1973+RNA微小RNA病毒科肝炎病毒屬甲型肝炎病毒乙型肝炎（HBV）1965DNA嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬乙型肝炎病毒丙型肝炎（HCV）1989+RNA黃病毒科丙型肝炎病毒屬丙型肝炎病毒丁型肝炎（HDV）1977-RNA？δ病毒屬丁型肝炎病毒戊型肝炎（HEV）1989+RNA？戊型肝炎病毒屬戊型肝炎病毒五型肝炎的傳染源、傳輸途徑和易動人群傳染源重要傳輸途徑易動人群甲肝病人糞-口未感染HAV，也無癥狀感染者經(jīng)食物經(jīng)水接觸未接種甲肝疫苗乙肝病人體液未感染HBV，也HBV攜帶者母嬰醫(yī)源性接觸未接種乙肝疫苗丙肝病人同乙肝普遍易感HCV攜帶者丁肝病人同乙肝HBV感染者HDV攜帶者戊肝病人同甲肝普遍易感無癥狀感染者病毒性肝炎的流行及臨床特性名稱名稱傳輸途徑我國流行率臨床預后疫苗甲肝糞－口80.90%急性、良好有乙肝皮、粘膜損傷57.63%急性、慢性致癌有丙肝皮、粘膜損傷3.20%急性、慢性致癌無丁肝皮、粘膜損傷1.15%急性、慢性無戊肝糞－口17.20%急性、良好無丙型肝炎病毒理化特性氯仿，1:1000福爾馬林，β-丙內(nèi)酯,紫外線照射，100℃6分鐘，60丙型肝炎的流行病學據(jù)WHO報道，全球HCV感染率為3%，大概有1.7億人感染，每年新發(fā)感染病例約3.5萬人左右。世界各地感染率差別較大，美國的感染率在1.3%-1.6%；而埃及為15%。我國的丙型肝炎抗體標化陽性率為：3.2%，總體上北方（3.6%）略高于南方（2.9%）。上海最低：0.9%，遼寧最高為5.1%。我省抗-HCV陽性率為2.38%。丙型肝炎傳輸傳染源：HCV感染者，即急、慢性丙型肝炎病人和病毒攜帶者是傳染源。平均潛伏期為6-9周。傳輸途徑：經(jīng)體液傳輸：重要途徑。丙型肝炎能夠通過獻血（特別是單采血漿）造成一定范疇的暴發(fā)。在河北的固安縣就曾發(fā)生過由于獻血或獻血漿引發(fā)的較為嚴重的丙型肝炎暴發(fā)。經(jīng)血傳輸：通過輸入污染HCV的血液或血制品；獻血或重復透析過程中的交叉感染；未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械等均可造成HCV傳輸。輸入含HCV的血液最易感染，也可通過重復接觸微量血液傳輸。共用注射器也是現(xiàn)在的重要途徑。研究顯示:在靜脈吸毒人群中抗-HCV陽性率為28.68%。性接觸傳輸：從丙型肝炎感染者的精液、陰道分泌液中極易檢測到HCV-RNA，其配偶HCV感染率高于家庭其它組員和普通人群，闡明HCV存在性接觸傳輸?shù)奈ｋU，多性伴或男性同性戀者感染的危險性更高。如果存在HIV感染或性病感染幾率將大大增加。研究顯示：在賣淫女中抗-HCV陽性率為9.83%(正常人群為2.28%）。母嬰傳輸母嬰傳輸方式確實存在，但普通認為傳輸機率遠比乙肝為低，轉歸相對較好。傳輸幾率在2%-5%之間，但是如果同時伴有HIV感染，傳輸幾率可達20%。易感性：人群對HCV普遍易感，但感染多見于青壯年。小朋友感染后常呈無癥狀感染狀態(tài)，但40歲以上中、老年易呈急性肝炎。感染或病后免疫持久性尚不清晰，但已證明可發(fā)生重復感染。注射免疫球蛋白不能使機體免于HCV感染。第二部分乙肝防控方略肝癌病人一、HBV流行病學乙肝的流行特性世界世界中國20億6.9億3.5億1.2億75萬28萬曾受到HBV感染的人數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù)死于HBV感染引發(fā)的疾病人數(shù)我國是HBV感染高流行區(qū)，慢性乙肝現(xiàn)患人數(shù)為萬。電鏡下外周血中乙肝病毒形態(tài)乙肝病毒攜帶者外周血中有3種形態(tài)顆粒：小球形顆粒(22nm）管形顆粒(22×50—500nm)完整的病毒顆粒，又稱為Dane氏顆粒(42nm)3種顆粒中以小球形顆粒為多乙型肝炎病毒完整的完整的HBV顆粒管狀顆粒小球形顆粒注：HBV的抵抗力HBV對外界環(huán)境抵抗力較強，30-32℃時可存活最少6個月，在-20℃時可存活。60℃在121℃高壓20min、100℃干烤1h、100℃滅活后的HBV無感染性，但免疫原性仍可保存。乙型肝炎的傳輸模式地區(qū)HBV標志物流行率終身攜帶率感染人群傳輸方式高流行區(qū)>7%，占全球人口的45%>60%出生時和小朋友早期感染為主母嬰傳輸水平傳輸中流行區(qū)2%-7%，占全球人口的43%20%-60%感染發(fā)生在各年紀組，以小朋友為主水平傳輸性傳輸?shù)土餍袇^(qū)<2%，占全球人口的12%<20%感染發(fā)生在成人中的高危人群，以青壯年為主性傳輸母嬰傳輸全國乙肝血清學調(diào)查不同地區(qū)人群HBsAg流行率15歲下列小朋友HBsAg攜帶率成果比較--控制乙肝

傳輸途徑傳染源出現(xiàn)：傳染源出現(xiàn)：皮膚、粘膜破損腺體分泌易感者出現(xiàn)皮膚、粘膜破損含有乙型肝炎病毒的血液、血清、傷口滲出液、精液及陰道分泌液等排出體外母嬰傳輸接觸傳輸醫(yī)源性傳輸易感者受到感染不同體液中乙肝病毒的濃度高高中低血液精液尿液血清陰道分泌液傷口滲出液唾液汗液淚液乳汁羊水乙肝的傳輸途徑體液交換垂直傳輸母嬰傳輸（圍產(chǎn)期傳輸）水平傳輸醫(yī)源性傳輸生活接觸傳輸母嬰傳輸在我國這種傳輸方式最為重要，有1/3左右的ASC為此途徑感染。母嬰傳輸涉及3個階段：宮內(nèi)傳輸：出生前已被感染。產(chǎn)程傳輸：分娩時被感染。產(chǎn)后（哺乳期）傳輸：撫養(yǎng)過程中被感染。宮內(nèi)傳輸生殖細胞攜帶有HBV；妊娠期末，胎兒體積快速增大、活動，造成胎盤損傷，使母血直接進入胎兒體內(nèi)；宮內(nèi)傳輸?shù)臋C率<5%?，F(xiàn)在，宮內(nèi)傳輸沒有有效的防止手段產(chǎn)程傳輸分娩時母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染。胎盤剝離時微量血液漏至胎循環(huán)中。產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染。哺乳期傳輸出生后通過哺乳、日?？醋o、清洗等等親密生活接觸的造成的水平傳輸HBV的傳輸途徑醫(yī)源性傳輸它重要是通過輸血及血液制品，或被患者的血液、體液污染的醫(yī)療器械及其它物品，或意外地接觸污染的血液或體液等途徑，使HBV經(jīng)破損的皮膚或粘膜進入人體而感染。輸血（血漿）；Ⅷ因子；白蛋白等。器官或組織移植醫(yī)療器械（有創(chuàng)性診治）；不潔注射；手術器械消毒不徹底；某些牙科器械消毒不便；職業(yè)接觸；現(xiàn)在國家檢定所批批檢的試劑1994年以來國家規(guī)定血液篩查試劑批批檢定的5種有：HBsAg、HIV、HCV、梅毒及血型試劑。有關研究舉例HBV的職業(yè)傳輸（孫永德等）醫(yī)學和師范院校學生畢業(yè)一年后HBV新感染狀況接觸傳輸乙型肝炎有明顯的家庭聚集性，表明家庭組員中可造成彼此間的傳輸。其重要通過：性接觸、接吻、共用牙刷、剃須刀、茶餐具等。唾液作為傳輸媒介，在日常生活接觸傳輸中意義重要唾液本身就能夠查出HBsAg?？谇徽衬?、牙齦的破潰出血可混合在唾液中

雙親對兒女HBsAg感染的影響雙親HBsAg狀況被檢兒女數(shù)兒女HBsAg陽性數(shù)陽性率（%）父母均陽性*45219944.03母陽父陰性*2697103538.38父陽母陰性297953617.99父母均陰性2617320499.20接觸傳輸在對幼兒園（3—5歲）小朋友的HBV感染狀況研究中觀察到，在HBsAg陽性率高的班級，其易感兒HBsAg年陽轉率明顯高于HBsAg陽性率低的班級。原班級HBsAg易感HBsAg年陽轉陽性率（%）小朋友數(shù)率（%）<101662.49>102824.61性傳輸異性間傳輸同性間傳輸夫妻間傳輸有HBV攜帶者的家庭較無HBV攜帶者的家庭組員中，HBsAg的檢出率高6.8倍、Anti-HBs高2.7倍。新婚夫婦中，一方HBsAg陽性，另一方未受感染，婚后通過2.25年，原未受感染方有52.6%發(fā)生感染，其中14%將變成HBsAg攜帶者。有關研究舉例HBV的性傳輸（房孝生等）婚后27個月易感一方HBV感染狀況分組性別HBsAg陽性HBV感染No.%No.%一方易感一方攜帶（57對）男26.671343.33女622.221762.96雙方均易感組（61對）男11.64914.75女11.641118.03性接觸傳輸性接觸在乙肝的傳輸中含有一定的重要意義。研究表明：在賣淫婦女中HBVm陽性率為89.47%；HBsAg陽性率20.24%。

不同年紀乙肝病毒感染的臨床后果顯性感染顯性感染慢性感染感染時的年紀慢性感染（%）顯性感染(%)Birth1-6月齡7-12月齡1-4歲較大小朋友和成人020406080100100806040200HBV、HCV病毒感染的轉歸二、HBV感染的血清學標志我國慣用的乙肝診療試劑（1）化學發(fā)光法:化學發(fā)光是物質(zhì)在化學反映過程中，其物質(zhì)分子吸取化學能產(chǎn)生光的輻射現(xiàn)象。含有特異性佳、敏捷度高、檢測快速、重復性好、無放射性等特點，現(xiàn)在應用較廣臨床。（2）放射免疫法：對抗-HBs的檢測敏捷度優(yōu)于EIA。因此，RIA更適于流調(diào)和疫苗免疫效果驗證。不適于臨床。（3）酶聯(lián)免疫法：普通不適于流調(diào)。因抗-HBs檢出率較低，難以定量檢測。（4）聚合酶鏈反映：不作常規(guī)診療，多用于科學研究。操作規(guī)定嚴格，同時價格昂貴。（5）膠體金紙片法：用于HBsAg的檢測，分辨率可達0.5ng/ml（相稱于EIA試劑選），快速易讀?？捎糜诨闄z、孕婦篩查，現(xiàn)正推廣應用?，F(xiàn)在已有“兩對半”的試劑，但特異性和敏捷性尚有待加強。乙肝病毒抗原HBsAg：能刺激機體產(chǎn)生中和抗體，PreS蛋白含中和決定簇，并有細胞免疫功效。HBcAg：有很強的免疫原性，但不能誘生中和抗體。難以在血液中查到。HBeAg：血液中常能查到，能誘生HBeAb，不能中和HBV,但能與HBV和管形顆粒凝集。HBxAg：是一種含有廣泛活性的反式調(diào)節(jié)因子，可能與肝細胞癌有關。乙型肝炎的診療原則1、臨床體現(xiàn):出現(xiàn)臨床癥狀和體征。2、實驗室檢查:肝臟功效異常（ALT明顯升高）。3、病原學或/和血清學檢測有陽性發(fā)現(xiàn)（有下列之一）：血清或肝組織內(nèi)HBsAg陽性或HBcAg陽性血清或肝組織內(nèi)HBV-DNA(血清HBV-DNA聚合酶陽性)血清HBsAg和抗-HBcIgM陽性無癥狀HBV（HBsAg）攜帶者的診療原則無任何臨床癥狀和體征。肝功效正常。血清HBV（HBsAg）陽性，并持續(xù)6個月以上。常見乙肝血清學檢測指標的重要意義三、HBV感染的防止HBV感染的防止因HBV感染后，產(chǎn)生對健康有嚴重影響的普通都出現(xiàn)在成年攜帶者中，然而，感染發(fā)生在生命早期的發(fā)展成慢性攜帶者的危險性最高。因此，針對生命早期的防止方法是最為有效和核心的，其中免疫防止方法最為可取。不篩選孕婦新生兒普種疫苗中國防止及控制乙肝的方略及辦法:乙肝疫苗接種時間早（生后24小時內(nèi)接種第一針疫苗）；全程（完畢0、1、6個月程序）；提高覆蓋率；中國1992—出生隊列不同出生地點HepB首劑接種時間不同的全程免疫小朋友的HBsAg流行率出生地首劑HepB接種時間(h)檢測人數(shù)HBsAg相對流行率*(95%CI)原始值加權值陽性數(shù)流行率%流行率%95%(CI)縣及以上＜2413531940.690.650.64-0.660.39(0.36-0.39)

≥242692210.781.701.68-1.73鄉(xiāng)鎮(zhèn)＜246381681.071.191.17-1.200.73(0.71-0.75)

≥242564441.721.621.60-1.65家中＜241472291.971.991.95-2.030.87(0.84-0.90)≥242482692.782.282.25-2.32其它＜2414121.422.302.15-2.440.84(0.75-0.95)

≥2414721.362.712.58-2.85累計＜24215251930.900.970.96-0.980.52(0.51-0.53)≥2478851361.721.861.85-1.88HBsAg陽性母親的新生兒HBsAg陽性母親的新生兒接種出生后盡早接種：24小時內(nèi)接種聯(lián)合使用一劑HBIG：24小時內(nèi)接種加大疫苗劑量：10μg/劑＞5μg/劑全程接種：按照規(guī)定程序及時接種

不同種類乙肝疫苗母嬰傳輸阻斷保護率比較疫苗批號規(guī)格μg/劑免疫新生兒數(shù)陽性數(shù)陽性率（%）傳輸阻斷保護率（%）95%CI酵母931260153837.8991.2387.29±8.299312623540717.5080.569312645529413.7984.68940360151516.6792.5995041520315.0083.3396060259111.1187.6694070353738.1190.99CHO92110110431330.2366.4174.64±13.909211021030826.6770.379301041430413.3385.199403011019421.0676.60進口酵母ENG1884103026.6792.5990.40±4.55225G1058712.0786.59Y-8C108666.9892.244904854648.7090.33血源853-215783241.0354.41

7032-12022836.3659.608314042511.986.78血源乙肝疫苗免后以上加強免疫效果不同重組乙肝疫苗加強免疫前后抗-HBs陽性率狀況免前加強1劑次加強3劑次分組劑量(微克)人數(shù)陽性數(shù)陽性率%陽性數(shù)陽性率%陽性數(shù)陽性率%SZKT572226336.4364489.2676/68299.12DLHX1079029737.5872391.5757/76199.47HBZY2074131842.9167491.0701/70998.87BJKX553624946.4645885.5515/52198.85不同重組乙肝疫苗加強免疫前后抗-HBs陽性率狀況免前加強1劑次加強3劑次分組劑量(微克)人數(shù)陽性數(shù)陽性率%陽性數(shù)陽性率%陽性數(shù)陽性率%SZKT572226336.4364489.2676/68299.12DLHX1079029737.5872391.5757/76199.47HBZY2074131842.9167491.0701/70998.87BJKX553624946.4645885.5515/52198.85乙肝疫苗免疫后持久性免疫持久性(抗-HBs濃度≥10mIU/ml計)未加強組中研究對象的60.5%;第5年加強組中研究對象的83.9%;母親雙陽性未加強組中研究對象的70.6%;第5年加強組中研究對象的92.9%;母親全陰性未加強組中研究對象的50.0%;第5年加強組中研究對象的81.3%;乙肝疫苗免疫后免疫記憶HepB加強免疫1月后免疫記憶例數(shù)陽性數(shù)%95%CI免前濃度﹤3.3mIU/ml

第5年加強548028.4-99.5未加強5510047.8-100.0小計1099055.5-99.7免前濃度≥3.3mIU/ml

第5年加強313096.883.3-99.9未加強313096.883.3-99.9小計626096.888.8-99.6累計726995.888.3-99.1乙肝疫苗重組乙肝疫苗安全性和有效性均較好在暴露前接種乙肝疫苗可防止HBV感染暴露后及時接種疫苗也可防止HBV感染（防止圍產(chǎn)期傳輸效力）有關資料表明*：接種乙肝接種后最少可保護15-(86.6%陽性，60.5%﹥10mIU/ml),因此，現(xiàn)在不推薦乙肝疫苗加強免疫*:Volume28.Issue3/8January.736藥典乙肝疫苗原則的提高:釀酒酵母疫苗:目的種子批規(guī)定核酸序列規(guī)定:無