深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)

神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)為了提高護理人員深靜脈血栓防止及解決能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為0，確實提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護理管理小組。

成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護理管理小組組長：于倩倩

副組長：尤寒月

成

員：姜姝尤寒月陳瓊楊建榮唐家媛二、工作計劃=1\*GB4㈠、制訂工作職責(zé)，明確分工

1、根據(jù)我院具體工作實際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員構(gòu)造特點分工管理，小構(gòu)組員負(fù)責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。

2、負(fù)責(zé)科深靜脈血栓的防止及解決指導(dǎo)工作。（二）、規(guī)范深靜脈血栓評定及上報工作

1、加強學(xué)習(xí)深靜脈血栓評定、，重視深靜脈血栓防止工作。

2、激勵深靜脈血栓上報，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評定、防止方法及上報工作。

3、規(guī)范深靜脈血栓上報流程，副組長每月底統(tǒng)計科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報護理部。

4、根據(jù)上報數(shù)據(jù)、案例，整頓分析，通過干預(yù)減少深靜脈血栓發(fā)生率。

（三）、強化科內(nèi)護士對深靜脈血栓的認(rèn)識，提高深靜脈血栓的防止和護理：1、加強組員本身學(xué)習(xí)，跟進深靜脈血栓護理新理念并及時分享和更新。

2、提高護士收集案例意識，對深靜脈血栓護理的成功案例進行全員分享。三、職責(zé)：

1、對全科護士有針對性的舉辦深靜脈血栓防止知識講座及培訓(xùn)。

2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的防止工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取有關(guān)資料，主動進行與深靜脈血栓有關(guān)的經(jīng)驗總結(jié)工作。

4、對科室深靜脈血栓護理管理進行檢查，內(nèi)容涉及：（1）評定深靜脈血栓防止、解決方法的可行性、貫徹狀況及防止。（2）深靜脈血栓的統(tǒng)計狀況。

5、小構(gòu)組員應(yīng)做到：（1）督查護士對患者評定分值與否對的，評定防止方法實施狀況（2）指導(dǎo)護士針對深靜脈血栓防止方法的貫徹工作。（3）若發(fā)生深靜脈血栓小構(gòu)組員及時督查對應(yīng)方法并統(tǒng)計貫徹狀況,對患者進行評定。6、協(xié)助護理部主動推廣已得到證明的深靜脈血栓護理辦法。7、護士長每天查看深靜脈血栓病人,起到指導(dǎo)、監(jiān)督、增進作用。8、每月統(tǒng)計深靜脈血栓狀況，最少每季度年全方面總結(jié)分析一次，提出整治意見，督促貫徹并有工作紀(jì)錄。

神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺點、多因素參加的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床體現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥▲肺栓塞（PTE）的最常見類型，引發(fā)PTE的血栓重要來源于DVT?！鳧VT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種體現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成（DVT）:指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，造成靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，下列肢靜脈多見。1856年德國病理學(xué)家提出深靜脈血栓形成的三大因素即“Virchow三聯(lián)征”：血流緩慢、、血管壁損傷、血液成分變化。DVT的機理：▲血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢。（活動受限或癱瘓，靜脈機能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）▲血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC，瓣膜置換，動脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷?！πё兓郝樽砑皠?chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血克制因子缺點造成的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸?血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。?血栓形成過程中，首先是白細(xì)胞的聚集，另首先是血小板，隨著血小板與血管內(nèi)膜接觸機會的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。?血栓形成后向近遠(yuǎn)兩端滋長蔓延；隨即，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐步機化；最后形成邊沿毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。?血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功效不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可造成:1、大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）:–嚴(yán)重缺氧–心血管功效衰竭–死亡2、有癥狀的非大面積栓塞:–呼吸衰竭3、無癥狀PE;–肺動脈高壓DVT分型與臨床體現(xiàn)1、中央型：血栓發(fā)生于髂—股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。臨床體現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。?Homans征陽性：即為患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引發(fā)小腿肌肉深部疼痛Homans征陽性?Neuhofs征陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引發(fā)小腿肌肉深部疼痛為Neuhofs征陽性(即腓腸肌壓迫實驗)。2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。重要體現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續(xù)發(fā)展、肢體極度腫脹而壓迫下肢動脈并出現(xiàn)動脈痙攣，造成下肢動脈血供障礙，足背和脛后動脈搏動消失，進而足背和小腿出現(xiàn)水泡、皮膚溫度明顯減少并呈青紫色（股青腫）（如不及時解決，可發(fā)生靜脈壞疽。）DVT的防止---基本防止11、評定：高危人群，責(zé)任護士做好宣傳教育。2、保護好下肢血管：避免重復(fù)穿刺，盡量縮短扎止血帶時間，輸注刺激性強或高滲的藥液如七葉皂甙鈉、甘露醇須保護好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作：輕柔，精細(xì)，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、對的補液：時間、辦法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的防止---基本防止21、有效抬高患肢：20~30度，膝關(guān)節(jié)屈膝15度。不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。2、病情觀察：評定下肢腫脹程度和足背A搏動，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定時對雙下肢周徑進行測量并統(tǒng)計。保持引流管暢通。3、術(shù)后早期功效鍛煉，早期下床活動/4、對患者進行防止靜脈血栓知識教育，激勵患者DVT的防止---基本防止31、改善生活習(xí)慣:避免久坐久站，多飲水，多活動下肢2、戒煙、酒DVT的防止---物理防止?優(yōu)點：1、減少出血的并發(fā)癥2、解決Virchow三聯(lián)征的三個因素：凝血功效變化、保護血管壁、避免血液淤滯。梯度壓力襪(TED)：稱抗血栓襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力。＊作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過分牽拉。＊梯度壓力為18、14、8、10、8mmHg。血流增加了138%。梯度壓力襪(TED):①測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長選擇大小適宜的長腿襪；②擬定穿時，確保足趾活動自如；③每日檢查適合程度；④不要向下翻折；⑤每日脫下時間≤30min。TED使用注意事項:三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè),T.E.D.抗血栓壓力帶不能下卷，確保對的的T.E.D.尺寸選擇，以確保最大效果。TED使用適應(yīng)癥和禁忌癥★適應(yīng)癥：防止深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、防止靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)★禁忌癥：?在腿部有下列疾患的a皮炎；b靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后）；c壞疽；d皮膚移植?嚴(yán)重的動脈硬化引發(fā)的腿部血液循環(huán)不良。?充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。?嚴(yán)重的腿部畸形不能適宜穿著。?腿部尺寸和形狀不在正常范疇內(nèi)。?對產(chǎn)品的材料過敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC）★IPC即壓力抗栓泵＊采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時最佳的壓力梯度是踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。＊防止Virchow’三聯(lián)征的兩大因素：血液淤滯和血液凝結(jié)。DVT的防止---藥品防止?慣用藥品?有普通肝素?低分子肝素?阿司匹林、華法林、?中藥DVT的防止---藥品防止低分子肝素(LMWH)---抗凝治療的首選藥品?抗凝作用強；?出血發(fā)生率低；?生物運用度高；?臨床應(yīng)用安全；?副作用少。DVT的治療?DVT的治療辦法有制動、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術(shù)取栓等；?溶栓及抗凝是治療DVT的重要辦法。?制動：重要為臥床休息和抬高患肢，臥床休息以制動，避免血栓脫落繼發(fā)PTE，患肢位置宜高于心臟平面20～30cm，膝關(guān)節(jié)放于5～10°微屈曲位，時間普通為10d左右，開始下床時均穿彈力襪或彈力繃帶。?溶栓治療:一旦明確診療，立刻應(yīng)用有效的溶栓藥品，重要應(yīng)用尿激酶(UK)及重組鏈激酶(r-SK)。3d(特別是24h)以內(nèi)的新鮮血栓和非閉塞性血栓是溶栓的最佳適應(yīng)證。?抗凝治療:低分子肝素鈉注射液：0.3ml低分子肝素鈉皮下注射，每日2次，間隔12小時，5～7d的低分子肝素治療后改為口服抗凝劑3-6個月成為現(xiàn)在公認(rèn)的初始治療方案。皮下注射:?部位：臍上下5cm，臍周左右10cm?手法：局部皮膚捏起，形成皺折?進針：垂直進針1cm?按壓：干棉球壓迫5分鐘?宣傳教育：左右交替注射DVT的治療評定表:深靜脈血栓風(fēng)險因素評定表?體重指數(shù)BMI（BodyMassIndex）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量親密有關(guān)的指標(biāo)，重要反映全身性超重和肥胖。?體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）∕身高（m2）深靜脈血栓（DVT）Autar評分表姓名:住院號:科室:病區(qū):年紀(jì)：床號:年紀(jì)有關(guān)（周歲）評分1．10-300□2．31-401□3．41-502□4．51-603□5．61-704□6．>705□體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)體型BMI評分1.體重局限性16-180□2.體重適中20-251□3.超重26-302□4.肥胖31-403□5.過分肥胖>404□運動能力評分能走動0□運動受限（需要輔助工具）1□運動嚴(yán)重受限（需別人協(xié)助）2□輪椅3□完全臥床4□特殊風(fēng)險種類口服避孕藥：評分20-35歲1□>35歲2□激素替代治療2□懷孕及產(chǎn)褥期3□易栓癥4□創(chuàng)傷風(fēng)險種類評分項目（僅限術(shù)前）評分頭部損傷1□胸部損傷1□脊柱損傷2□盆腔損傷3□下肢損傷4□外科干預(yù)：僅對一項適合的外科干預(yù)評分1．小手術(shù)<30分鐘1□2．擇期大型手術(shù)2□3．急診大手術(shù)3□4．胸部手術(shù)3□5．婦科手術(shù)3□6．腹部手術(shù)3□7．泌尿外科手術(shù)、3□8．神經(jīng)外科手術(shù)3□9．骨科手術(shù)（腰部下列）4□現(xiàn)有的高風(fēng)險疾?。哼x擇對應(yīng)項目評分評分潰瘍性結(jié)腸炎1□紅血球增多癥2□靜脈曲張3□慢性心臟疾病3□急性心肌梗塞4□惡性腫瘤（活性）5□腦血管意外6□DVT病史7□評定闡明入院24小時內(nèi)進行。評分：從每個表格中選擇對應(yīng)的選項打“√”，評分并計算總分?jǐn)?shù)；總分：評定人：護士簽名日期：護理統(tǒng)計日期評定方案評分風(fēng)險分類≤10低危□11-14中?！酢?5高?！醴乐狗铰缘臀＃鹤邉?梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)防止方法：1、基本方法：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒酒戒煙、多飲水、保持大便暢通、早下床活動。都能做到□部分做到□不能做到□2、物理方法：間歇充氣加壓裝置使用□回絕使用□3、藥品方法：低分子肝素皮下注射□華法林口服□深靜脈血栓（DVT）評定流程：DVT的護理1.觀察和統(tǒng)計：親密觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測量統(tǒng)計患肢同一平面的周徑，并與以前的統(tǒng)計及健側(cè)周徑相比較，以判斷療效，測量應(yīng)注意平面誤差，可分別在髕骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下緣10cm處作標(biāo)記，以減少誤差。2.抬高患肢：患肢高于心臟平面20-30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫。3.臥床休息，嚴(yán)禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時動作不適宜過大。4.保持大便暢通，避免用力排便，以避免血栓脫落，造成肺栓塞。5.疼痛激烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑予以有效止痛方法。6.止痛方法前后進行疼痛評分，并統(tǒng)計。7.用藥護理：根據(jù)抗凝藥品的性質(zhì)，觀察抗凝狀況8.觀察有無全身性出血傾向和切口滲血狀況9.定時測定凝血酶原時間，出凝血時間。10.每次用藥后應(yīng)統(tǒng)計時間、藥名、劑量、給藥途徑11.若出現(xiàn)凝血時間延長或出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助解決，涉及立刻停用抗凝藥，遵醫(yī)囑予以拮抗劑，必要時輸新鮮血。12.尿激酶/鏈激酶作為深靜脈血栓形成的溶栓藥品，使用時應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢