鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見

中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)一、概述（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功效障礙的非終末期重癥患者提供全方面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥品手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。ICU的重癥患者處在強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見因素涉及：（l）本身嚴(yán)重疾病的影響：患者由于病重而難以自理，多個(gè)有創(chuàng)診治操作，本身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，多個(gè)噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的急救或逝世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其它多個(gè)插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)將來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的緊張，死亡的恐懼，對(duì)家人的懷念與緊張等。上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者由于這種“無助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50％對(duì)其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)時(shí)刻切記，我們?cè)诩本壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡量減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多個(gè)痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要構(gòu)成部分（B級(jí)）（二）ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確使患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的因素，盡量采用多個(gè)非藥品手段（涉及環(huán)境、心理、物理療法等）祛除或減輕一切可能的影響因素。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：（l）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過分興奮。（2）協(xié)助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，避免患者的無意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。（4）減少患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡量適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少多個(gè)應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上協(xié)助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。推薦意見2：實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量祛除或減輕造成疼痛、焦慮和推薦意見3：對(duì)于合并疼痛因素的患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先予以充足鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）（三）ICU中重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU中患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的患者多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診患者，普通也規(guī)定重要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超出24h者，且全麻手術(shù)時(shí)需要患者喪失一切感覺與意識(shí)（涉及自主呼吸），因此手術(shù)麻醉患者在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)成的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度要大大超出ICU患者，且多合并應(yīng)用肌松弛藥品，此時(shí)患者喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。而ICU患者則否則，首先其需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于手術(shù)麻醉時(shí)間，另首先其深度又規(guī)定必須盡量保存自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功效，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)定其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功效；同時(shí)由于多器官功效障礙且往往合并多個(gè)治療手段和藥品，必須考慮彼此間的互相影響。因此，ICU患者含有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥品的累積劑量大、藥代／藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)節(jié)藥品種類與劑量等諸多不同于手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。（四）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU綜合治療中的地位重癥患者救治的目的在于保護(hù)支持多器官功效，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則能夠大致分辨為祛除致病因素和保護(hù)器官功效。機(jī)體器官功效的維護(hù)有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功效的正常。當(dāng)重癥患者的病理損傷來勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立刻祛除，器官功效若強(qiáng)行代償則有可能由于增加代謝氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的手段使重癥患者處在“休眠”狀態(tài)，減少其代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功效的恢復(fù)贏得時(shí)間發(fā)明條件。ICU中的治療是一種整體，任何一種環(huán)節(jié)的缺點(diǎn)都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與其它多個(gè)治療手段同藥品同樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)成更加好地挽救重癥患者生命的目的。二、ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征1．疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素涉及：原發(fā)疾病、多個(gè)監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。疼痛造成機(jī)體應(yīng)激、睡眠局限性和代謝變化，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，造成心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血功效異常、免疫克制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周邊肌肉的保護(hù)性反映，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功效障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采用的藥品治療方法。鎮(zhèn)痛藥品可減輕重癥患者的應(yīng)激反映。2．焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮、不擬定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特性涉及軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU患者焦慮的因素涉及：（l）病房環(huán)境：涉及噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位）;（4）多個(gè)疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對(duì)診療和治療方法的不理解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋的懷念；等等。減輕焦慮的辦法涉及保持患者舒適，提供充足鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥品等。因此對(duì)焦慮患者應(yīng)在充足鎮(zhèn)痛和去除可逆性因素基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。推薦意見4：對(duì)焦慮患者應(yīng)在祛除多個(gè)誘因基礎(chǔ)上予以鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）3．躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種隨著著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。引發(fā)焦慮的因素均能夠造成躁動(dòng)。另外，某些藥品的不良反映、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥品的戒斷反映、機(jī)械通氣不同時(shí)等也是引發(fā)躁動(dòng)的常見因素。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的因素依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的多個(gè)插管、失去支配本身能力的恐懼感以及身體其它部位的多個(gè)管道限制等。躁動(dòng)可造成患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上多個(gè)裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。因此應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，主動(dòng)尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡量使患者理解自己病情、參加并主動(dòng)配合治療。因此，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥品能夠間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)劑量，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則和患者的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)成鎮(zhèn)靜目的，最后縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，使患者能較早地主動(dòng)參加并配合治療。患者因躁動(dòng)不能配合床邊診療和治療時(shí)，在予以充足解釋等非藥品方法的前提下，可采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完畢診療和治療。從而減輕或克制患者身體和心理的應(yīng)激反映，使患者耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機(jī)械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腎臟替代治療、肢體制動(dòng)等。推薦意見5：在充足祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級(jí)）推薦意見6：為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人一機(jī)同時(shí)性，能夠予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）推薦意見7：為提高診療和治療操作的安全性和依從性，可防止性采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（E級(jí)）4．譫妄：是多個(gè)因素引發(fā)的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力變化是譫妄的臨床特性，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度減少是診療的核心。ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等因素，能夠出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀，體現(xiàn)為精神狀態(tài)忽然變化或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)變化；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還能夠出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠蘇醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也能夠體現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。研究表明，機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率可達(dá)70％一80%，且譫妄患者，特別是老年患者住院時(shí)間明顯延長，每日住院費(fèi)用及病亡率均明顯增加。不適宜的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，造成躁動(dòng)。推薦意見8：ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)解決（B級(jí)）5．睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減少細(xì)胞免疫功效。睡眠障礙的類型涉及：失眠、過分睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。因素涉及：（l）多個(gè)因素造成的持續(xù)噪音；（2）燈光刺激；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（如頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位）;（4）疾病本身的損害以及患者對(duì)本身疾病的緊張和不理解?；颊咴贗CU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，覺醒和快速動(dòng)眼（REM）睡眠交替?；颊呖靹?dòng)眼睡眠明顯減少，睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。盡管采用多個(gè)非藥品方法（減少環(huán)境刺激、予以音樂和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多患者仍然有睡眠困難，多數(shù)患者需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥品以改善睡眠。推薦意見9：應(yīng)當(dāng)采用適宜方法提高ICU患者睡眠質(zhì)量，涉及改善環(huán)境、非藥品療法舒緩緊張情緒（B級(jí)）推薦意見10：采用非藥品方法后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥品誘導(dǎo)睡眠（E級(jí)）三、ICU患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過分”與“局限性”都可能給患者帶來損害。為此，需要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行精確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定是進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的確保。（一）疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定應(yīng)涉及疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)定指標(biāo)是患者的自我描述。使用多個(gè)評(píng)分辦法來評(píng)定疼痛程度和治療反映，應(yīng)當(dāng)定時(shí)進(jìn)行、完整統(tǒng)計(jì)。慣用評(píng)分辦法有：1．語言評(píng)分法（verbalratingscale,VRS）：按從疼痛最輕到最重的次序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2．視覺模擬法（visualanaloguescale,VAS）：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測(cè)試者在最靠近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證明是一種評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠辦法（圖l圖1視覺模擬評(píng)分法(VAS)3．?dāng)?shù)字評(píng)分法（numericratingscale,NRS）:NRS是一種從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)就，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一種數(shù)字描述疼痛（圖2）。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證明。圖2視覺模擬評(píng)分法(VAS)4、面部表情評(píng)分法：（facespainscale,FPS）：由6種面部表情及0～10分（或0～5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最靠近其疼痛的程度（圖3）。FPS與VAS、NRS有較好的有關(guān)性，可重復(fù)性也較好。0246810不痛微痛有些痛很痛疼痛激烈疼痛難忍圖3面部表情疼痛評(píng)分法5．術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）：該辦法重要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分辦法見表1。表1術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，能夠忍受4安靜狀態(tài)下有激烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保存氣管導(dǎo)管不能說話的患者，可在術(shù)前訓(xùn)練患者用5個(gè)手指來體現(xiàn)自己從0~4的選擇。疼痛評(píng)定能夠采用上述多個(gè)辦法來進(jìn)行，但最可靠的辦法是患者的辦法是患者的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)患者在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松弛藥品狀況下，經(jīng)常不能主觀體現(xiàn)疼痛的強(qiáng)度。在此狀況下，患者的疼痛有關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)認(rèn)真觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。推薦意見11：應(yīng)對(duì)ICU患者進(jìn)行疼痛評(píng)定，選擇恰當(dāng)?shù)霓k法定時(shí)評(píng)定疼痛程度及治療反映并統(tǒng)計(jì)（C級(jí)）推薦意見12：患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的原則。推薦臨床使用NRS來評(píng)定疼痛程度（B級(jí)）推薦意見13：觀察與疼痛有關(guān)的行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)定疼痛的重要辦法，特別是對(duì)不能交流的患者（B級(jí)）（二）鎮(zhèn)靜評(píng)定定時(shí)評(píng)定鎮(zhèn)靜程度有助于調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥品及其劑量以達(dá)成預(yù)期目的。抱負(fù)的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和統(tǒng)計(jì)，有助于鎮(zhèn)靜程度的精確判斷并能指導(dǎo)治療?，F(xiàn)在臨床慣用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）和肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)定辦法。1．鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)定：（1）Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分原則，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的蘇醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)（表2）。Ramsay評(píng)分人為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分原則，但缺少特性性的指標(biāo)來分辨不同的鎮(zhèn)靜水平。（2）Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitationscale,sAs）:SAS根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分（表3）。（3）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（motoractivityassessmentscale,MAAS）：自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對(duì)刺激的行為反映（表4），對(duì)危重病患者也有較好的可靠性和安全性。表2Ramsay評(píng)分分值描述1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反映4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反映敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反映遲鈍6嗜睡，無任何反映表3Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除多個(gè)導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并重復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并服從指簡(jiǎn)樸指令，但又快速入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反映，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反映，不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5S表4肌肉運(yùn)運(yùn)評(píng)分法（MAAS）分值定義描述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及多個(gè)導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按規(guī)定安靜下來5躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按規(guī)定躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整頓床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反映可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反映可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無反映惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲骨床5SICU患者抱負(fù)的鎮(zhèn)靜水平，是既能確?；颊甙察o入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)定和統(tǒng)計(jì)，并隨時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)成并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2．鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)定：客觀性評(píng)定是鎮(zhèn)靜評(píng)定的重要構(gòu)成部分。量現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)定辦法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證?，F(xiàn)在報(bào)道的辦法有腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。推薦意見14：應(yīng)個(gè)體化制訂ICU患者的鎮(zhèn)靜目的，及時(shí)評(píng)定鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)）推薦意見15：應(yīng)選擇一種有效的評(píng)定辦法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)定（B級(jí)）推薦意見16：在有條件的狀況下可采用客觀的評(píng)定辦法（E級(jí)）（三）譫妄評(píng)定譫妄的診療重要根據(jù)臨床檢查及病史?，F(xiàn)在推薦使用“ICU譫妄診療的意識(shí)狀態(tài)評(píng)定法（TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU）”。CAM-ICU重要包含下列幾個(gè)方面：患者出現(xiàn)忽然的意識(shí)狀態(tài)變化或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降（表5）。表5ICU譫妄診療的意識(shí)狀態(tài)評(píng)定法（CAM一ICU）臨床特性評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)忽然變化患者與否出現(xiàn)精神狀態(tài)的忽然變化？過去24h與否有反常行為或起伏不定（如時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS或MAAS）或昏迷評(píng)分（GCS）與否有波動(dòng)？注意力散漫患者與否有注意力集中困難？患者與否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回想精確度；ASE的聽覺測(cè)試患者對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其與否存在思維無序或不連貫。常體現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否對(duì)的回答下列問題：（l）石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)定過程中，患者能否跟得上回答下列問題和執(zhí)行指令：（1）你與否有某些不太清晰的想法？（2）舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）意識(shí)程度變經(jīng)(指蘇醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)蘇醒：正常、自主的感知周邊環(huán)境，反映適度警醒：過于興奮嗜睡：磕睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒故意識(shí)，不能自主適宜的交談，予以輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適宜?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適宜的應(yīng)答。當(dāng)予以強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全蘇醒和不適宜的應(yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反映狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無意識(shí)，予以強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流注：SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分；MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分；GCS:Glasgow昏迷評(píng)分推薦意見17：應(yīng)常規(guī)評(píng)定ICU患者與否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU患者進(jìn)行譫妄評(píng)定的可靠辦法（B級(jí)）（四）睡眠評(píng)定患者自己的主訴是睡眠與否充足的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)患者睡眠狀態(tài)的觀察及患者的主訴（主動(dòng)地詢問與觀察）。如果患者沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察患者睡眠時(shí)間不失為一種有效方法，也可采用圖片示意等方式來評(píng)定睡眠質(zhì)量。四、ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的辦法與藥品選擇（一）鎮(zhèn)痛治療涉及藥品鎮(zhèn)痛治療和非藥品鎮(zhèn)痛治療。1．阿片類鎮(zhèn)痛藥：抱負(fù)的阿片類藥品應(yīng)含有下列優(yōu)點(diǎn)：起效快、易調(diào)控、用量少、代謝產(chǎn)物蓄積較少及費(fèi)用低廉等。臨床中應(yīng)用的阿片類藥品多為μ受體激動(dòng)藥。全部阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相似，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較大的差別。因此在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、藥理學(xué)特性及不良反映考慮選擇藥品。阿片類藥品的不良反映重要是引發(fā)呼吸克制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)削弱；在老年人特別明顯。阿片類藥品誘導(dǎo)的意識(shí)克制可干擾對(duì)重癥患者的病情觀察，在某些患者還可引發(fā)幻覺、加重?zé)┰?。治療劑量的嗎啡?duì)血容量正常患者的心血管系統(tǒng)普通無明顯影響。低血容量患者則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功效不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及不良反映加重。芬太尼含有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的克制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可造成明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引發(fā)胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性醋酶快速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，去除率不依賴于肝腎功效。在部分腎功不全患者的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有克制作用，但停藥后3～5min恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證明，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長。派替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/l0，大劑量使用時(shí)，可造成神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、譫妄、震顫、抽搐）,腎功效障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶克制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反映。因此在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。2．阿片類鎮(zhèn)痛藥品的使用：阿片類藥品間斷肌內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛辦法，但臨床上需重復(fù)注射給藥、患者的退縮心理以及藥品起效所需時(shí)間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意。這種辦法從根本上說不可能消除患者的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差別，特別在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用肌內(nèi)注射。持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)某些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)定不停調(diào)節(jié)用藥劑量，以達(dá)成滿意鎮(zhèn)痛的目的。推薦意見18：應(yīng)考慮患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差別，為每個(gè)患者制訂治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目的（C級(jí)）推薦意見19：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功效不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。推薦意見20：急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級(jí)）推薦意見21：瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級(jí)）推薦意見22：持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥品是ICU慣用的辦法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)定不停調(diào)節(jié)用藥劑量，以達(dá)成滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相稱于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不克制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。重要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛的治療。4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）:NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性克制前列腺素合成過程中的核心酶：環(huán)氧化酶（COX），從而達(dá)成鎮(zhèn)痛效果。代表藥品如對(duì)乙酰氨基酚等。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥品的用量。該藥可用于緩和長久臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功效衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)藏枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的患者使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)＜2g/d，其它狀況＜4g/非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有數(shù)年歷史。即使有不同的新型NSAIDs問世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反映并無明顯改善。其重要不良反映涉及胃腸道出血、血小板克制后繼發(fā)出血和腎功效不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有腎功效不全的患者，更易引發(fā)腎功效損害。5．局麻藥品：局麻藥品重要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥品劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長及鎮(zhèn)痛效果好。現(xiàn)在慣用藥品為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長2～3倍，比丁卡因長25％。但其濃度過高會(huì)造成肌肉無力、麻痹，從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。減少布比卡因的濃度可大大減少這些并發(fā)癥。羅哌卡因?qū)π呐K和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高。小劑量時(shí)，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維含有選擇性，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。大量資料證明，局麻藥加阿片類藥品用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不僅減少了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時(shí)間停留可能造成延遲性呼吸克制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥品、適時(shí)調(diào)節(jié)劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是減少并發(fā)癥的確保。推薦意見23：局麻藥品聯(lián)合阿片類藥品經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛辦法，但應(yīng)合理選擇藥品、適時(shí)調(diào)節(jié)劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）6．非藥品鎮(zhèn)痛治療：非藥品治療涉及心理治療、物理治療等手段。研究證明，疼痛既涉及生理因素，又涉及心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并主動(dòng)采用非藥品治療；非藥品治療能減少患者疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。（二）鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥品的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反映，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高患者對(duì)機(jī)械通氣、多個(gè)ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。抱負(fù)的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)含有下列特點(diǎn)：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)克制最?。淮x方式不依賴肝腎功效；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能快速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但現(xiàn)在尚無藥品能符合以上全部規(guī)定?，F(xiàn)在ICU最慣用的鎮(zhèn)靜藥品為苯二氮卓類和丙泊酚。1．苯二氮卓類藥品：苯二氮卓類是較抱負(fù)的鎮(zhèn)靜、催眠藥品。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)λ一氨基丁酸受體的互相作用，產(chǎn)生劑量有關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥品的用量。這類藥品的作用存在較大的個(gè)體差別。老年患者、肝腎功效受損者藥品去除減慢，肝酶克制劑亦影響藥品的代謝。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。苯二氮卓類藥品負(fù)荷劑量可引發(fā)血壓下降，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。重復(fù)或長時(shí)間使用苯二氮卓類藥品可致藥品蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生。該類藥品有可能引發(fā)反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)定患者的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。ICU慣用的苯二氮卓類藥為咪唑安定（midazolam）力樂西針（5mg/1ml/支，10mg/1ml/支）多美康片（7.5mg/片，15mg/片）、氯羥安定（Iorazepam）及安定（diazepam力樂西針（5mg/1ml/支，10mg/1ml/支）多美康片（7.5mg/片，15mg/片）咪唑安定是苯二氮革類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥品。其作用強(qiáng)度是安定的2～3倍，其血漿去除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒相對(duì)較快，合用于治療急性躁動(dòng)患者。但注射過快或劑量過大時(shí)可引發(fā)呼吸克制、血壓下降，低血容量患者特別明顯，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其不良反映。咪唑安定長時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰患者尤為明顯；部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其它細(xì)胞色素P450酶克制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。氯羥安定羅拉西泮0.5mg/片是ICU患者長久鎮(zhèn)靜治療的首選藥品。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無克制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長久大劑量輸注可能造成急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲入壓狀態(tài)。羅拉西泮0.5mg/片安定含有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量有關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引發(fā)一定的呼吸克制和血壓下降。靜脈注射可引發(fā)注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定都有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此重復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。苯二氮卓類藥品有其對(duì)應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑——氟馬西尼（flumazenil），但應(yīng)謹(jǐn)慎使用。需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差別，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。2．丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥品；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后快速蘇醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)臨時(shí)性呼吸克制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量有關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)藏功效差、低血容量的患者。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長久使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。肝腎功效不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/ml，長久或大量應(yīng)用可能造成高甘油三醋血癥；2%丙泊酚可減少高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU患者應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無菌操作，單次藥品輸注時(shí)間不適宜超出12h。丙泊酚含有減少腦血流、減少顱內(nèi)壓（ICP），減少腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。并且丙泊酚半衰期短，停藥后蘇醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定。另外，丙泊酚尚有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。3．鎮(zhèn)靜藥品的予以：鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)予以負(fù)荷劑量以盡快達(dá)成鎮(zhèn)靜目的。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造屢管等）、肌肉注射則多用于輔助改善患者的睡眠。間斷靜脈注射普通用于負(fù)荷劑量的予以，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。慣用鎮(zhèn)靜藥品的劑量參考見表6。表6慣用鎮(zhèn)靜藥品的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥品名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.300.04~0.20氯羥安定0.02~0.060.01~0.10安定0.02~0.10丙泊酚1.00~3.000.50~400短期鎮(zhèn)靜（≤3d），丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后蘇醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定；但未能縮短患者在ICU的停留時(shí)間。氯羥安定起效慢，去除時(shí)間長，易發(fā)生過分鎮(zhèn)靜。因此，ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜重要選用丙泊酚與咪唑安定。長久（>3d）鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸克制；用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長久應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長久鎮(zhèn)靜時(shí)使用。為了避免藥品蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥品輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)定患者的精神與神經(jīng)功效狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。但患者蘇醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以避免患者自行拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超出1周，可產(chǎn)生藥品依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥品的戒斷癥狀體現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為避免戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐步減量。4．α2受體激動(dòng)劑：α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)含有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥品的用量，亦含有抗交感神經(jīng)作用，可造成心動(dòng)過緩和／或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受體的高選擇性，是現(xiàn)在唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥品，同時(shí)它沒有明顯心血管克制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥品合用。但由于價(jià)格昂貴，現(xiàn)在在ICU中尚未得到普遍應(yīng)用。推薦意見24：對(duì)急性躁動(dòng)患者能夠使用咪哩安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜（C級(jí)）推薦意見25：需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚（B級(jí)）推薦意見26：短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚（A級(jí)）推薦意見27：長久鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中（C級(jí)）推薦意見28：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)倡導(dǎo)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃（A級(jí)）推薦意見29：鎮(zhèn)靜藥長久（>7d）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐步減量以避免出現(xiàn)戒斷癥狀（C級(jí)）（四）譫妄治療對(duì)譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。普通少用鎮(zhèn)靜藥品，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其它精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，避免意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇（haloperidol）是治療譫妄慣用的藥品。其不良反映為錐體外系癥狀（EPS），還可引發(fā)劑量有關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的患者更易出現(xiàn)這類不良反映。臨床使用氟哌啶醇的方式普通是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對(duì)急性發(fā)作澹妄的患者需予以負(fù)荷劑量，以快速起效。推薦意見30：躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為慣用藥品（C級(jí)）推薦意見31：使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化（B級(jí)）五、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中器官功效的監(jiān)測(cè)與保護(hù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者各器官功效的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以達(dá)成最佳的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比。（一）呼吸功效1．鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸功效的影響：多個(gè)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥品都可產(chǎn)生呼吸克制。阿片類鎮(zhèn)痛藥引發(fā)的呼吸克制由延髓片μ-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，普通是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的患者宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。苯二氮卓類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸克制作用，普通體現(xiàn)為潮氣量減少，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類藥品即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反映，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的患者需慎用。丙泊酚引發(fā)的呼吸克制體現(xiàn)為潮氣量減少和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能造成呼吸暫停，普通與速度及劑量直接有關(guān)，予以負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐步增加劑量達(dá)成治療目的。硬膜外鎮(zhèn)痛最常見的不良反映是呼吸克制，普通與阿片類藥品有關(guān)。某些阿片類藥品如嗎啡含有親水性的特點(diǎn)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長，可能引發(fā)藥品向頭側(cè)擴(kuò)散，從而造成延遲性呼吸克制，此并發(fā)癥難以預(yù)測(cè)，可造成二氧化碳儲(chǔ)留并造成嚴(yán)重后果，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功效監(jiān)測(cè)。深度鎮(zhèn)靜還可造成患者咳嗽和排痰能力削弱，影響呼吸功效恢復(fù)和氣道分泌物去除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。不適宜的長久過分鎮(zhèn)靜治療可造成氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長，患者治療費(fèi)用增高。2．鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功效監(jiān)測(cè)：強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，親密觀察患者的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對(duì)機(jī)械通氣患者定時(shí)監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映患者呼吸中樞的興奮性，必要時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜局限性時(shí)，患者可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度減少等；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過深時(shí)，患者可能體現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)定，及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣患者特別應(yīng)當(dāng)引發(fā)注意。3．加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，防止肺部并發(fā)癥：ICU患者長久鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡量實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察患者神智，在患者蘇醒期間激勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在患者接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情予以背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，增進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。（二）循環(huán)功效1．鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功效的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功效的影響重要體現(xiàn)為血壓變化。阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的患者更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的患者中，阿片類藥品介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到克制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過緩和組胺釋放的綜合成果。芬太尼對(duì)循環(huán)的克制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的患者宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在予以負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定特別是低血容量的患者更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不適宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力減少和輕度心肌克制有關(guān)，老年人體現(xiàn)更明顯，注射速度和藥品劑量是造成低血壓的重要因素。α2受體激動(dòng)劑含有抗交感神經(jīng)作用，可造成心動(dòng)過緩和（或）低血壓。氟哌利多含有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜脈注射后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度有關(guān)的動(dòng)脈收縮壓減少和代償性心率增快。氟哌啶醇可引發(fā)劑量有關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的患者更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引發(fā)的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療或適量的血管活性藥可快速糾正低血壓。2．鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功效監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，特別予以負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)節(jié)給藥速度，并適宜進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)予以血管活性藥品。接受氟哌啶醇治療時(shí)定時(shí)復(fù)查原則導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜局限性時(shí)，患者可體現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目予以藥品減少血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)定，充足鎮(zhèn)痛，適宜鎮(zhèn)靜，并酌情采用進(jìn)一步的治療方法。切忌未予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松弛藥品。推薦意見32：應(yīng)當(dāng)盡量避免使用肌松弛藥品。只有在充足鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方能夠考慮使用肌松弛藥品（C級(jí)）（三）神經(jīng)肌肉功效1．鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功效的影響：