房顫腦梗死病人護(hù)理查房

一例房顫腦梗死患者的護(hù)理查房

姓名：吳學(xué)勤性別：女年齡：63歲民族：漢職業(yè)：教師婚姻：已婚籍貫：江蘇鹽城文化程度：本科入院方式:平車入院入院時(shí)間：2021-01-27一般資料病例簡介主訴：“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清1月余〞入院現(xiàn)病史：患者于2021年12月14日中午1時(shí)左右倒地，左側(cè)肢體不能活動(dòng)、言語不清、雙眼右側(cè)凝視，難以聞及發(fā)音，但能聽懂家屬講話，約40分鐘后意識喪失，當(dāng)時(shí)無胸痛胸悶、心悸氣促，無四肢抽搐，無呼吸困難。送醫(yī)途中嘔吐2次，吐胃內(nèi)容物，至鼓樓醫(yī)院后急查心電圖示：心房纖顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波遞增不良。頭顱CT示右側(cè)顳枕葉低密度影，腦梗死可能性大。15日入院不久就出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、咳痰，給予抗凝、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染等治療，意識逐漸轉(zhuǎn)清、言語較前清晰流暢，發(fā)熱、咳嗽、咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但咳嗽無力需及時(shí)吸痰，痰量較多，為黃膿痰，復(fù)查頭顱CT+胸部CT：1.右側(cè)顳枕葉腦梗死伴出血；2.兩肺下葉纖維條索影，右側(cè)胸腔少許積液。1月20日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，近兩日發(fā)熱消失，痰量減少，為淡黃色粘痰，但左側(cè)肢體仍不能活動(dòng)，發(fā)音低、氣息量小，為進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)治療至我科。治療過程中出現(xiàn)糖尿病，消化道出血。病例簡介病史既往史：1994年發(fā)現(xiàn)“心房纖顫〞、“肥厚型心肌病〞發(fā)病前服用倍他樂克。近3-4年屢次行心臟超聲發(fā)現(xiàn)少量心包積液。1998年“因意識不清、右側(cè)肢體無力〞于外院診斷為“腦梗死〞，經(jīng)治療輕度右側(cè)肢體無力，日常生活及外出購物均能自理。2021年因“右下肢疼痛、發(fā)冷〞于外院發(fā)現(xiàn)右下肢動(dòng)脈血栓，并行介入取栓，術(shù)后服華法林抗凝，發(fā)病前用量為3/4片qd，術(shù)后右下肢無力較前加重，行走緩慢、下肢拖曳、步幅小，上下樓需扶欄桿。過敏史：青霉素、先鋒霉素個(gè)人史：無家族史：無家族性遺傳性疾病心理狀態(tài)：焦慮，擔(dān)憂預(yù)后精神狀態(tài)：精神稍差對疾病的認(rèn)識：缺乏對疾病的認(rèn)識性格交往能力：希望與更多人交往。家庭狀況：有家屬照顧。經(jīng)濟(jì)狀況：無經(jīng)濟(jì)問題六心理社會飲食：留置胃管，流質(zhì)睡眠：差舒樂安定1片排泄：留置導(dǎo)尿，開塞露3-4天一次自理及保健：完全依賴平素?zé)o保健措施嗜好：無煙酒等不良嗜好五方面病例簡介體格檢查生命體征：T36.8℃P114次/分R20次/分Bp114/65mmHg神志清，精神差，推入病房，查體欠合作，構(gòu)音障礙，對答切題。肺部：兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音心臟：HR114次/分，房顫律，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

腹部及其他：腹稍膨，軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查言語欠清、發(fā)音量極低、氣息量差、系列數(shù)字?jǐn)?shù)到3，推入病房，查體欠合作，右側(cè)肢體可自主活動(dòng)，左上肢自主活動(dòng)不明顯、左下肢少量主動(dòng)活動(dòng)。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ；PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見明顯異常；坐位平衡0級，站立不能，ADL得分5分〔大便5分〕。左側(cè)偏身感覺減退。初步診斷右下肢動(dòng)脈閉塞術(shù)后腦萎縮心包積液慢性乙型肝炎肝多發(fā)囊腫目前主要治療方案1、完善相關(guān)檢查，如胸部CT、下肢靜脈超聲、心電圖等；2、監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)，注意維持營養(yǎng)及水電平衡；3、患者一直鼻飼營養(yǎng)液，可請營養(yǎng)科協(xié)助制定飲食方案；4、加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，如加強(qiáng)口腔護(hù)理、定期翻身拍背、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生、及時(shí)吸痰等；5、完善尿常規(guī)檢查，評估小便情況，盡快拔除尿管；6、藥物治療：氨溴索化痰、韋迪護(hù)胃、奧拉西坦改善腦功能、蘇肽生營養(yǎng)神經(jīng)等；7、指導(dǎo)良肢位擺放，獨(dú)立翻身訓(xùn)練，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練。護(hù)理診斷體溫過高38.9℃清理呼吸道低效與咳痰無力有關(guān)血糖過高24.3mmol/L生命體征改變與心房顫抖，肥厚性心肌病有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理診斷有跌倒的可能活動(dòng)無耐力排泄障礙有皮膚完整性受損的可能潛在并發(fā)癥感染、心律失常、腦梗死、胃出血、DVT等生命體征改變

護(hù)理目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)異常的生命體征變化護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量3、維持水電解質(zhì)平衡4、遵醫(yī)囑使用藥物護(hù)理評價(jià)：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征改變，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理

患者HR161次/分，護(hù)士怎么辦1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、積極尋找原因：體溫、出入量、睡眠等3、匯報(bào)醫(yī)生4、自己能力范圍內(nèi)的有效處理：物理降溫、心理護(hù)理、及時(shí)給予降心率的藥物等清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：去除呼吸道痰液，維持氣道通暢護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整氧療方式2、翻身拍q2h，3、霧化吸入4、適宜體位5、按需吸痰，吸痰時(shí)無菌操作6、口腔護(hù)理Q6H7、注重胸部理療8、嚴(yán)格控制出入量，防止肺水腫護(hù)理評價(jià)：患者痰液及時(shí)被吸出我們給病人吸好痰了嗎？評估患者：患者痰液是黃白色2度粘痰，一天需要吸痰為5-6次，每次痰量為如圖吸痰之前的護(hù)理措施：即為剛剛列出的措施，但有條比較重要：患者口咽部濕潤，有嗆咳。思考：你插到了該病人的咽喉及氣道了嗎？你刺激了患者嗆咳了嗎？你吸出了剛剛?cè)缦聢D的痰液量了嗎？你為你給病人吸痰的效果如何？你會為剛剛為病人吸出痰液感到驕傲嗎？吸痰技術(shù)具體吸痰操作及本卷須知見我們到底如何吸痰體溫過高護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范圍護(hù)理措施：1、監(jiān)測體溫2、傳統(tǒng)物理降溫3、消炎痛4、積極尋找體溫過高的原因：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)5、根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素護(hù)理評價(jià)：患者體溫監(jiān)測及時(shí)，及時(shí)處理血糖過高護(hù)理目標(biāo)：患者血糖在正常范圍護(hù)理措施1、監(jiān)測血糖2、鼻飼糖尿病人適合的流質(zhì)3、外源性胰島素使用4、低血糖的防治護(hù)理評價(jià)：患者血糖及時(shí)監(jiān)測，處理適宜營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量成份：蛋白質(zhì)3.4g、脂肪3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g本品適用于糖尿病患者，可為有以下病癥的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)：1.咀嚼和吞咽障礙；2.食道梗阻；3.中風(fēng)后意識喪失；4.惡病質(zhì)，厭食或疾病康復(fù)期；5.糖尿病.護(hù)理目標(biāo)：維持病人最正確的營養(yǎng)狀況，出入量平衡護(hù)理措施：1、根據(jù)患者體重和消耗量，遵醫(yī)囑予瑞代2000ml〔180kcal)鼻飼，勻速輸注。2、遵醫(yī)囑予乳清蛋白粉25克，一天三次。3、監(jiān)測患者的血象，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充。4、提供良好的就餐環(huán)境5、康復(fù)?？谱o(hù)理：吞咽訓(xùn)練、胃容量的訓(xùn)練。護(hù)理評價(jià)：患者營養(yǎng)狀況較好，出入量平衡

有皮膚完整性受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：1、評估患者皮膚情況：Brand評分：11-13分，右耳一度壓瘡。2、使用氣墊床，保持床褥、衣服柔軟舒適，平整、枯燥。3、協(xié)助患者更換體位，每1-2小時(shí)翻身一次，受壓部位墊軟枕，翻身時(shí)防止推，拖，拉。4、出汗、便后及時(shí)予溫水擦洗，保持皮膚清潔。5、定期觀察皮膚情況，有無發(fā)紅，發(fā)現(xiàn)異常情況采取相應(yīng)措施。6、該患者特殊：患者頭向右偏斜，翻身后注意將患者右耳騰空。7、加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理評價(jià)：患者皮膚完整?；顒?dòng)無耐力護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施：1、評估活動(dòng)耐力2、與病人及家屬一起確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量：抬高床頭，床上坐起，床邊坐起，輪椅坐起。3、心理護(hù)理，給予病人鼓勵(lì)，信心4、病人臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)護(hù)理評價(jià)：患者活動(dòng)耐力增加有跌倒、墜床的可能護(hù)理目標(biāo)：患者未跌倒、墜床護(hù)理措施：1、評估患者跌倒危險(xiǎn)因素情況。2、使用床欄。3、協(xié)助患者更換體位時(shí)專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)協(xié)助。4、專人看護(hù)。護(hù)理評價(jià)：患者未跌倒、墜床有跌倒、墜床的可能排泄障礙護(hù)理目標(biāo)：患者排泄障礙得到處置護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者誘導(dǎo)排尿，腹外用手協(xié)助排尿2、間歇性導(dǎo)尿，能使患者擺脫導(dǎo)尿管，并使膀胱和尿道括約肌周期性擴(kuò)張、收縮，尿液得以排空，從而使膀胱和尿道維持正常的生理狀態(tài)3、根據(jù)剩余尿的多少進(jìn)行導(dǎo)尿次數(shù)護(hù)理評