二區(qū)護理查房課件

護理查房缺血、缺氧性腦病致持續(xù)植物狀態(tài)的護理病情介紹患者張兵兵，男，16歲，因右側(cè)腕部切割傷于2021年10月6日晚入院。急診入手術(shù)室在臂叢麻醉下行右側(cè)腕部切割傷清創(chuàng)探查修復(fù)術(shù)，手術(shù)過程中患者突發(fā)口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，繼而呼吸驟停，急行氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)，5分鐘后自主呼吸恢復(fù)，但意識未恢復(fù)，進一步腦復(fù)蘇支持治療16小時后送ICU加強監(jiān)護?；颊哂?0月7日16:30分入ICU，患者意識呈中度昏迷狀態(tài)，雙瞳等大等圓約3mm，對光反響遲鈍。格拉斯評分5分；氣管插管，自主呼吸弱，接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV；全身強直-陣攣性發(fā)作頻繁。生命體征觀察心率118-145次/分。診斷為缺血、缺氧性腦病。經(jīng)降顱壓、抗癲癇、高壓氧催醒治療、腦神經(jīng)營養(yǎng)保護綜合治療17天后，患者感覺、痛覺恢復(fù)，有伸舌吞咽動作，可轉(zhuǎn)頭，自動睜眼，保持睡眠-覺醒周期，但無語言、無思維、無指令動作，診斷為去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，氣管切開80天無并發(fā)癥。80天后氣管切開成功封閉，無肺部并發(fā)癥。一月后開始進行坐立訓(xùn)練。經(jīng)口可飲少量清水，大便規(guī)律，尿管拔除，帶接尿器，未發(fā)生泌尿系感染。入院六月后情況：患者呈持續(xù)植物狀態(tài)，以鼻飼飲食為主，經(jīng)口可飲水及酸奶。家屬要求自動出院。護理診斷清理呼吸道無效---與意識障礙有關(guān)。腦組織灌流異常---與腦水腫有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)---與疾病所致的代謝增加，不能由口進食有關(guān)。意識障礙---與腦代謝紊亂有關(guān)。潛在并發(fā)癥---與長期臥床有關(guān)。四肢關(guān)節(jié)僵直---與四肢肌張力增高有關(guān)。一清理呼吸道無效-與意識障礙有關(guān)1氣管插管的管理患者帶氣管插管4天，呼吸機輔助通氣2天，自主呼吸弱，護理過程中需優(yōu)先解決的護理問題：(1)保持呼吸道通暢；患者痰液較多，及時、有效的去除痰液，是保障有效通氣的關(guān)鍵。吸痰時選擇長于氣插管2-3cm的拇指可控式吸痰管。吸痰前后給予2-3分鐘純氧，自主呼吸弱時每次吸痰時間不超過10秒。(2)保障呼吸機正常運轉(zhuǎn)，及時發(fā)現(xiàn)并排除故障。檢查各管路有無脫落、漏氣、扭曲、閉塞，確保儲水罐內(nèi)足夠水量，防止冷凝器內(nèi)水量儲留，調(diào)整螺紋管與氣管插管的角度，以防止水倒流入氣道。提出問題1：呼吸機報警示潮氣量缺乏或每分通氣量缺乏，應(yīng)怎樣處理。(3)氣囊的管理。定時氣囊充放氣并記錄時間及充氣量，充氣量適當(dāng)，以3-5ml為宜，過少會漏氣，過多會使氣道粘膜受損，最好用聽診器檢查有無漏氣，或觀察呼吸機有無潮氣量缺乏。放氣前吸盡氣道及口咽部的痰液。(4)氣道濕化。主要靠呼吸機恒溫器實現(xiàn)，恒溫器濕化可明顯提高通氣氣流的濕度及溫度，濕化效果評價可觀察冷凝器內(nèi)積水量，以及儲水罐每日蒸發(fā)的水量。氣道內(nèi)滴藥可作為輔助實施，滴藥時速度要慢，因為機械通氣過程中氣道內(nèi)滴藥不當(dāng)常發(fā)生刺激性咳嗽，增加了吸痰次數(shù)，甚至?xí)?dǎo)致血氧下降、血壓升高。2氣管切開后的護理患者于第5日行氣管切開，完全自主呼吸，80天后拔管，氣切后主要護理措施如下:〔1〕妥善固定氣管套管，患者咳嗽反射恢復(fù)后，有套管脫出的可能性，每班檢查系帶松緊度，以容納一指為宜。防止外管脫出。更換內(nèi)套管時一定要與外套管扣卡旋緊。系帶污染后勤更換。提出問題2:怎樣更換系帶?〔2〕套管口覆蓋單層無菌濕紗布。以防止異物進入起到濕化，過濾空氣的作用?！?〕氣切口周圍組織感染的預(yù)防。主要原因是痰液污染?；颊咛狄狠^多，隨著咳嗽反射的恢復(fù)，吸痰時，經(jīng)常有痰液噴出，污染切口敷料。切口處皮膚經(jīng)常受潮濕刺激，增加了感染的時機。因此，各班隨時更換污染，保持敷料的清潔、枯燥，同時切口處用碘伏棉球消毒。并用無菌敷料覆蓋，防止塑料氣管柄與皮膚的接觸，減少皮膚受潮濕刺激，降低感染時機?；颊咝袣馇?5天，切口無紅腫、滲出等感染現(xiàn)象。

缺血、缺氧性腦病早期病理改變主要表現(xiàn)為腦水腫。關(guān)于腦水腫的護理措施：1頭部低溫，以降低腦細(xì)胞耗氧量，從而減輕腦水腫。給予頭戴冰帽，注意冰帽內(nèi)墊小毛巾，防止凍傷耳垂，每4~6小時更換冰水，保持頭部溫度低于35℃，體溫控制在35-36℃，每2~3小時按摩頭皮，促進頭皮血液循環(huán)，防止脫發(fā)。2抬高床頭15~30℃，以利顱內(nèi)靜脈回流從而減輕腦水腫。3脫水治療中注意應(yīng)用甘露醇脫水藥時，一定要快速滴入，同時嚴(yán)格執(zhí)行脫水藥間隔時間。4高壓氧治療高壓氧可改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進昏迷覺醒；可降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，從而打斷了顱內(nèi)壓和腦水腫之間的惡性循環(huán)。治療前要保持呼吸道通暢，吸盡痰液，將尿液倒盡。5癲癇的控制及觀察：預(yù)防和治療癲癇的發(fā)作可維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。患者前兩周癲癇主要表現(xiàn)為全身強直-陣攣性發(fā)作，每日3~4次，每次1小時左右。密切觀察發(fā)作的類型、持續(xù)時間、頻率，以及瞳孔變化，盡量減小不必要的刺激和搬動。按時按量經(jīng)鼻飼給予卡馬西平、丙戊酸鈉，經(jīng)靜脈泵注射咪唑達(dá)倫、肌肉注射冬非合劑、冬眠合劑時注意觀察生命體征的變化。6意識、瞳孔、生命體征的動態(tài)觀察：腦水腫急性期有顱內(nèi)壓增高的危險，假設(shè)患者昏迷程度加深，一側(cè)瞳孔變大，血壓升高，脈搏變慢，呼吸不規(guī)那么，常是顱內(nèi)壓增高和即將發(fā)生腦疝的先兆。應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

二腦組織灌流異?！c腦水腫有關(guān)三營養(yǎng)失調(diào)—與疾病所致的代謝增加，不能由口進食有關(guān)。危重患者能量消耗增加，胃腸外營養(yǎng)不能滿足機體需要，進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可保障水電解質(zhì)平衡，應(yīng)早期給予鼻飼飲食。1胃管留置時間硅膠胃管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為每月更換一次，可實踐中該患者每月更換一次都發(fā)現(xiàn)胃管頭部變黑，后改為每兩周更換一次，未發(fā)生上述現(xiàn)象。2鼻飼時的體位鼻飼前將床頭抬高30度，可減小返流、誤吸；鼻飼后保持該體位30分鐘，可促進胃排空。3鼻飼溫度及量溫度在38~40度，溫度過高，易燙傷食道粘膜，溫度過低，可引起腹瀉。鼻飼開始時量應(yīng)少而清淡，以混合奶或腸內(nèi)營養(yǎng)劑〔如：能全力、瑞素〕為主，進食前兩天，每次50~100ML,每4小時一次，以后逐漸增多，每次包括注水在內(nèi)應(yīng)在200~400ML。以勻漿膳為主〔即：米飯、饅頭、面條、雞蛋、各類肉食、蔬菜、油、鹽等用攪拌機打勻〕。每日進食總量為3000~4000ML.因為持續(xù)植物狀態(tài)患者的能量消耗是正常人的140%~250%，足夠的營養(yǎng)支持是患者康復(fù)的根本條件。4鼻飼本卷須知a鼻飼前后注意觀察胃管是否在胃中，鼻飼前吸盡痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳，使腹內(nèi)壓增高引起食物返流。b鼻飼前應(yīng)先回抽，觀察胃液顏色及量，有無消化道出血或胃儲留，〔如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000ml),應(yīng)停止鼻飼。C鼻飼時速度應(yīng)緩慢。D鼻飼后用溫開水沖洗胃管，末端返折，用紗布包裹。E鼻飼液呈濃汁樣，不能有渣滓。5長期鼻飼患者，應(yīng)定期檢查肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等。調(diào)整鼻飼飲食結(jié)構(gòu)，糾正營養(yǎng)不良及電解質(zhì)平衡。四意識障礙—與腦代謝紊亂有關(guān)意識的變化是危重患者病情變化的先兆，是病情觀察中的重要內(nèi)容。意識有兩個組成局部，即意識的內(nèi)容和“開關(guān)〞系統(tǒng)，意識的內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動，包括語言、記憶、思維、情感、定向力等高級思維活動；意識的開關(guān)系統(tǒng)即腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。意識的內(nèi)容及“開關(guān)系統(tǒng)〞任何一種受到損害，意識就會發(fā)生障礙?；颊唠m心肺復(fù)蘇成功，但腦細(xì)胞長時間缺血、缺氧導(dǎo)致大腦皮質(zhì)廣泛受損。其功能減退或喪失。但腦干功能相對保存，經(jīng)一系列綜合治療17天后表現(xiàn)為一種特殊類型的意識障礙，即-去皮質(zhì)狀態(tài)，它與昏迷不同，有睡眠和覺醒周期，能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反響。腦干反射〔如光反射、角膜反射，吸允、咀嚼、吞咽、防御反射〕均存在，排便功能恢復(fù)。四肢張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲?；杳耘c幾種特殊類型意識障礙的鑒別由腦器質(zhì)性病變引起的特殊意識障礙分為1去皮質(zhì)綜合征2無動性默癥3持續(xù)性植物狀態(tài)。

去皮層綜合癥同上介紹。上肢屈曲，下肢伸直稱為去皮層強直；上下肢均為伸性強直者稱為去腦強直。無動性緘默癥表現(xiàn)為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，眼睛能隨物體及聲音的刺激而轉(zhuǎn)到，貌似清醒但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，存在覺醒－睡眠周期。也叫睜眼昏迷

或最小意識狀態(tài)。

持續(xù)性植物狀態(tài)大面積腦損害后僅保存局部腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)。腦外傷導(dǎo)致嚴(yán)重意識障礙6個月以上為持續(xù)植物狀態(tài)?；颊叽竽X低級中樞活動〔呼吸、心跳、胃腸、排泄功能〕正常，而高級中樞活動〔語言、思維、記憶、情感空白〕。植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境的存在缺乏認(rèn)知能力。

2，檢查者和患者不能進行任何形式的溝通和交流。

3，患者無視覺、聽覺反響。

4，不能說出令人理解的語言和做出有意義的詞語口形。

5，存在睡眠－覺醒周期。

6，腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在。

7，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為。

8，血壓和心肺功能良好。對意識障礙的促醒治療也就是對缺血缺氧性腦病的病因治療。對意識障礙的患者在高壓氧及藥物促醒治療〔如納洛酮、醒腦靜、依達(dá)拉奉〕的根底上輔助給予聽覺、觸覺、及日常生活中各種刺激，可幫助促醒。1聽覺刺激術(shù)后生命體征平穩(wěn)即開始，給患者帶上耳機，播放患者平時最喜歡的音樂；通過家屬呼喚、陪聊，讀報紙、雜志與患者溝通。據(jù)學(xué)者研究，音樂刺激不但能增強腦血流，也可使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到刺激而促進意識水平的改變。2觸覺刺激家屬每日對皮膚持續(xù)性撫摸和耳垂較敏感區(qū)的按壓，溫水擦浴并按摩全身，熱水泡腳并按壓足底。后期，觸摸患者可刺激睡眠覺醒及上肢不自主屈曲。3吞咽訓(xùn)練先向患者口中喂幾滴冷開水，觀察患者有吞咽動作并無嗆咳時，增加喂入量，但以清水為主，待吞咽功能恢復(fù)一段時間后再喂酸奶或果汁。后期，患者吞咽功能恢復(fù)。每日可飲300~400ml液體。五潛在并發(fā)癥—與長期臥床有關(guān)肺部感染.患者行人工氣道75天，我們注重氣道內(nèi)外的感染控制，合理氣道濕化，加強口腔護理。早期體位引流，肺部未發(fā)生感染。褥瘡：患者從手術(shù)開始到入ICU共17小時，一直在緊張搶救中，而入ICU后又處于持續(xù)震顫中，且生命體征不平穩(wěn)，使褥瘡的預(yù)防護理處于次要問題，雖然預(yù)防性使用了充氣式氣墊床，但患者40多個小時未改變體位，致使骶尾部出現(xiàn)大面積水泡。泌尿系感染:患者留置導(dǎo)尿管50天，每日會陰護理2次，隔日膀胱沖洗1次，每周更換尿袋1次，每月更換尿管1次，每日定時夾閉尿管，每2~3小時開放，用脫水藥時注意先開放尿管。留置期間未發(fā)生泌尿系感染。后改用接尿器排尿。六四肢關(guān)節(jié)僵直--與肌張力增高有關(guān)肌張力增高(常用于描述