西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)人衛(wèi)版

西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)整頓§1無菌術(shù)1.定義：是針對(duì)可能的感染來源和途徑所采用的有效的防止辦法，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則和管理制度所構(gòu)成。2.高壓蒸汽滅菌法：是現(xiàn)在應(yīng)用最普遍、效果最可靠的滅菌辦法。普通用壓力是～，溫度可達(dá)121~126℃，普通維持30分鐘。慣用于耐濕耐熱的物品，如金屬器械、玻璃、布類、搪瓷、敷料和橡膠藥液等物品的滅菌。3.低溫滅菌法：現(xiàn)在應(yīng)用最多的低溫滅菌法是環(huán)氧乙烷滅菌法。作用濃度450-1200mg/L，滅菌溫度37～63℃，相對(duì)濕度40-80%，滅菌時(shí)間1～6小時(shí)，合用范疇廣，穿透力強(qiáng)，可達(dá)成滅菌效果又不損傷滅菌物品。合用于不耐高溫、濕熱的物品，如電子儀器、光學(xué)儀器、塑料制品、內(nèi)鏡和一次性的診療用品。4.碘伏消毒法:中效消毒劑，特點(diǎn)：中效、速效、低毒、對(duì)皮膚黏膜并無刺激。5。手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則（看）1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部下列和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛В煌瑯?，也不要接觸手術(shù)臺(tái)邊沿下列的布單。2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。4.如無菌巾、布單等物巳被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌布單。5.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身達(dá)成另一位置，以防觸及對(duì)方背部不潔區(qū)。6.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。7.切口邊沿應(yīng)以無菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達(dá)成相似目的。切開空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周邊組織，以避免或減少污染。8、9、10書上跟別的地方不同看書P7§2體液代謝（重點(diǎn)）正常體液代謝1.正常成人每日水的出入量入量ml出量ml飲水1000～1500尿1000～1500食物含水700糞150代謝水300皮膚蒸發(fā)500呼吸350累計(jì)～2500累計(jì)～25002.電解質(zhì)平衡：體液中重要陽(yáng)離子有Na、K、Ca、Mg，陰離子有Cl、HCO3、HPO4和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液重要的陽(yáng)離子是Na+，重要的陰離子是Cl-和HCO3-;細(xì)胞內(nèi)液重要的陽(yáng)離子是K+，重要的陰離子是*3.體液中電解質(zhì)的生理功效:①維持體液的滲入平衡和酸堿平衡；②維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參加其動(dòng)作電位的形成；③參加新陳代謝和生理功效活動(dòng)；④構(gòu)成組織的成分*4.酸堿平衡：正常人動(dòng)脈血PH值在，平均，靜脈血低如果Ph<,表達(dá)H+濃度不不大于正常，成為酸中毒；如果Ph>,則表達(dá)H+濃度不大于正常，稱為堿性中毒。機(jī)體這種解決解決酸堿物質(zhì)含量和比例，以維持Ph值在恒定范疇內(nèi)的過程稱為酸堿平衡。*5.腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)受內(nèi)分泌激素控制：以書p12-13為準(zhǔn)①抗利尿激素，也稱血管升壓素（VP），是由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元合成的肽類激素?？估蚣に氐淖饔弥匾翘岣哌h(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，增進(jìn)水的重吸取，使尿液濃縮，尿量減少，發(fā)揮抗利尿作用?？估蚣に啬苁鼓蛄繙p少,重要受血漿滲入壓的影響,當(dāng)血漿滲入壓升高時(shí),抗利尿激素分泌增加,使尿量減少.當(dāng)血漿滲入壓升減少時(shí),抗利尿激素分泌減少,尿量增加.從而維持正常的血漿滲入壓.②醛固酮含有保鈉排鉀的作用，是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，通過調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉的重吸取，維持水平衡。醛固酮也是調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)的激素，醛固酮的分泌，是通過腎素一血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)細(xì)胞外液容量下降時(shí)，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、醛固酮分泌增加，使腎臟重吸取鈉增加，進(jìn)而引發(fā)水重吸取增加，細(xì)胞外液容量增多；相反細(xì)胞外液容量增多時(shí)，通過上述相反的機(jī)制，使醛固酮分泌減少，腎重吸取鈉水減少，細(xì)胞外液容量下降。血鈉減少，血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加。③ANP的排鈉利尿效應(yīng)可能是通過ANP激活腎內(nèi)受體提高細(xì)胞內(nèi)cGMP的水平實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)循環(huán)血量增加時(shí)，心房容積擴(kuò)大，心房肌細(xì)胞受到牽張而釋放ANP有利尿和利鈉作用，增進(jìn)循環(huán)血量的回復(fù)；當(dāng)循環(huán)血量明顯減少時(shí)，心房肌細(xì)胞受牽張刺激削弱，ANP釋放減少，ANP的利尿與排鈉作用削弱，同時(shí)，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAA系統(tǒng)或RAAS）的活性增強(qiáng)，腎小管對(duì)鈉的重吸取增加，有助于循環(huán)血量的恢復(fù)。因此，ANP是體內(nèi)水鹽代謝平衡和血容量的一種重要激素。[2]水鈉代謝紊亂+占細(xì)胞外液陽(yáng)離子總量的90%，Na+和它相對(duì)應(yīng)的陰離子一起產(chǎn)生的滲入壓約占細(xì)胞外液總滲入壓92%，是維持細(xì)胞外液容量和晶體滲入壓的重要因素。鈉的平衡規(guī)律普通是：多排多進(jìn)，少排少進(jìn)，不進(jìn)幾乎不排。2.高滲性缺水（1）定義：又稱原發(fā)性缺水，失水多于失鈉，血清鈉濃度﹥150mmol/L，細(xì)胞外液滲入壓增高。（2）病因:①水?dāng)z入局限性；②水喪失過多；③攝入大量高滲液體（3）病理生理：細(xì)胞外液滲入壓增高可使?jié)B入壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移3.低滲性缺水（1）定義：又稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水——失鈉多于失水，血清鈉濃度﹤135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。（2）病因:①消化液長(zhǎng)久喪失，以致鈉隨著大量消化液而喪失；②大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷；③長(zhǎng)久使用利尿劑；④水和鈉同時(shí)缺少而單純補(bǔ)水，為補(bǔ)鈉或補(bǔ)鈉局限性4.等滲性缺水混合型脫水——水和鈉等量丟失，細(xì)胞外液容量減少、血鈉濃度正常；病因：①消化液的急性喪失；②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)鉀的異常1.K+約98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)液中最重要的陽(yáng)離子，對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)液滲入壓起重要作用。K能激活多個(gè)酶，參加細(xì)胞內(nèi)氧化、ATP生成及許多代謝過程。平衡規(guī)律普通是：多排多進(jìn)，少排少進(jìn)，不進(jìn)也排。血清鉀正常值為低血鉀癥⑴定義：血鉀濃度﹤L⑵臨床體現(xiàn)：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：體現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+<L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱，以近端較重，低于L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引發(fā)呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等②消化系統(tǒng)：缺鉀可引發(fā)腸蠕動(dòng)削弱，輕者有口苦、食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引發(fā)腹脹、麻痹性腸便阻。③心血管系統(tǒng)：低血鉀時(shí)普通為心肌興奮性增強(qiáng)，重要體現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖可出現(xiàn)U波。④泌尿系統(tǒng):長(zhǎng)久低鉀可引發(fā)缺鉀性腎病和腎功效障礙，腎濃縮功效下降，出現(xiàn)多尿且比重低，特別是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對(duì)抗利尿激素反映減少，水重吸取能力減少所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。⑶靜脈補(bǔ)K+時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：①尿多補(bǔ)K+,待尿量超出40ml/L后才干補(bǔ)；②忌靜脈直接推注，以免血清K+忽然增高，引發(fā)心跳驟停；③速度不超出20mmol/小時(shí)或≤80滴/分；④補(bǔ)K+濃度不適宜超出%，⑤每日補(bǔ)鉀量不適宜超出100-200mmol（相稱于鉀鹽8g），普通每天補(bǔ)充鉀鹽5-6克3.高鉀血癥：血清鉀濃度﹥L，稱為高鉀血癥鎂的異常1.低鎂血癥：血清鎂﹤L，常伴有低鈣血癥和低鉀血癥2.高鎂血癥：血清鎂﹥mmol/L鈣1.正常血清鈣濃度酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒：由于體內(nèi)非揮發(fā)性酸積聚或生成過多，或因失堿過多，使血漿HCO3-原發(fā)性減少引發(fā)。1病因（AG：血漿中未被檢出的陰離子的量）AG正常型代謝性酸中毒當(dāng)血漿HCO3①喪失HCO3②腎小管泌H+功效障礙和HCO3-的再吸取障礙：見于腎小管酸中毒；腎小管排酸③含氯的酸性藥品攝入過多AG增大型代謝性酸中毒任務(wù)固定酸:如乳酸或酮體、硫酸、磷酸等）的血漿濃度增加時(shí)，AG就增大，此時(shí)HCO3①體內(nèi)的有機(jī)酸形成過多：如組織缺血、缺氧、糖類氧化不全等，產(chǎn)生大量乳酸和丙酮酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長(zhǎng)久不能進(jìn)食時(shí)，體內(nèi)脂肪分解過多，可形成大量酮體積聚，引發(fā)酮體酸中毒。休克、抽搐、心搏驟停等也能同樣引發(fā)機(jī)體內(nèi)有機(jī)酸的形成過多②腎功效不全：腎小管功效不全③水楊酸中毒;攝入大量阿司匹林2.臨床體現(xiàn)①呼吸變化：最突出的體現(xiàn)是呼吸深快，呼吸頻率可達(dá)50次/分，呼出氣體有酮味②神志的變化：疲乏無力、眩暈、感覺遲鈍、煩躁，重者嗜睡、神志不清甚至死亡③腸胃系統(tǒng)癥狀：輕微腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，胃鈉下降④循環(huán)系統(tǒng)變化：面部潮紅、口唇櫻紅、心率加緊、血壓偏低，嚴(yán)重發(fā)生休克?？砂橛行穆墒С?，伴嚴(yán)重缺水、缺鈉癥狀。二、呼吸性酸中毒1.定義：肺泡通氣功效削弱，不能充足排出體內(nèi)生成的CO2,以致血液的PaCO22.臨床體現(xiàn)：呼吸困難，換氣局限性和全身乏力，時(shí)有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。隨著酸中毒的加重，可有血壓下降、譫妄、昏迷等。三、呼吸性堿中毒1定義：肺泡通氣功效過分，體內(nèi)生成的CO2排出過多,以致血液的PaCO2減少，引發(fā)低2臨床體現(xiàn)：病人感頭暈、胸悶，呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快短促，間以嘆息樣呼吸。繼而出現(xiàn)手足和面部麻木，伴有針刺樣異常感覺，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉震顫、手足搐弱、常有心跳加速外科補(bǔ)液1.補(bǔ)液量公式：當(dāng)天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量2生理需要量:-2500ml，其中涉及,KCl3g2累計(jì)損失量：指病人入院或就診前累積喪失的水及電解質(zhì)量，普通當(dāng)天只補(bǔ)充二分之一量，剩余二分之一量第二日酌情補(bǔ)充。有酸中毒需補(bǔ)充堿性溶液時(shí)慣用5%NaHCO3，含鈉量應(yīng)從當(dāng)天補(bǔ)鈉總量中減去。4.補(bǔ)液程序：①首先補(bǔ)充血容量：如血容量局限性，組織缺氧無法糾正，腎因缺血不能恢復(fù)功效，代謝產(chǎn)物無法排出，酸中毒無法糾正，體液代謝失調(diào)也無從調(diào)節(jié)。②恢復(fù)和維持血漿滲入壓：重要是恢復(fù)和維持Na+的正常，適宜補(bǔ)充膠體液，普通每輸入晶體液3000ml需同時(shí)輸入膠體溶液500ml，恢復(fù)體液滲入壓平衡，否則不能很快提高有效的循環(huán)量。③糾正酸堿平衡失調(diào)：常見代謝性酸中毒。④糾正重要離子缺失：如K+,Ca2+，Mg2+,5.補(bǔ)液原則:先快后慢,先鹽后糖,鹽糖交替,先晶后膠,2,見酸補(bǔ)堿,休克擴(kuò)容,尿多補(bǔ)鉀,見驚鈣鎂,量入為出,隨時(shí)調(diào)節(jié),寧缺勿過。6.補(bǔ)液速度：先快后慢原則，在頭8小時(shí)內(nèi)輸入總補(bǔ)液量的1/2,剩余1/2補(bǔ)液量在后16小時(shí)內(nèi)緩緩輸入并嚴(yán)密觀察*圍手術(shù)期定義：具體是指從擬定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天?！?外科營(yíng)養(yǎng)代謝*1.饑餓時(shí)的代謝變化：①基礎(chǔ)代謝率↓②糖原在最初24h內(nèi)被耗盡③蛋白質(zhì)分解、糖異生↑④脂肪成為重要能源體現(xiàn)為：尿氮始↑后↓血糖↓糖原分解↑糖生成↑血漿脂肪酸、酮酸、酮體↑代謝性酸中毒、酮尿癥尿鈉、尿鉀排出↑健康成年人，在不限水的前提下完全饑餓，24h左右會(huì)將體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原全部耗盡。而嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)的病人8~12h即可耗盡；而體內(nèi)的腦組織、周邊神經(jīng)組織等仍然需要由葡萄糖供應(yīng)能量，此時(shí)所需要的葡萄糖由蛋白質(zhì)和脂肪通過糖異生作用來實(shí)現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候機(jī)體每日需要消耗大量蛋白質(zhì)，每日蛋白質(zhì)消耗總量約75g，相稱于75g的肌肉組織，每日由尿排出的氮10~15g饑餓1~2天對(duì)機(jī)體影響不大，并且補(bǔ)充葡萄糖有明顯的氮節(jié)省的作用，減少了機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，因此在臨床上對(duì)原來營(yíng)養(yǎng)良好，無內(nèi)科疾病，接受了普通手術(shù)，例如順利的無感染的膽囊切除，或者無出血、無感染的單純胃切除，術(shù)后的1~2天，在胃腸功效未恢復(fù)的狀況下病人不進(jìn)食，單純予以葡萄糖鹽水，就能減輕機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的消耗。當(dāng)能進(jìn)食時(shí)，即能快速恢復(fù)正常的代謝。隨著時(shí)間的推移，由于腦組織逐步適應(yīng)了由脂肪組織氧化生成的酮體來取代葡萄糖，肌肉組織分解速度相對(duì)下降，但是每日仍有較多的蛋白質(zhì)被作為燃料來消耗，每日從尿中排出的氮3~4g。*2.外科營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則：只要腸道有功效，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。*3.全營(yíng)養(yǎng)混合液TNA定義:將腸外營(yíng)養(yǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)素按一定比例在無菌條件下混合、配制，盛放于3L的塑料袋內(nèi)，供靜脈輸注，即為TNA4.全營(yíng)養(yǎng)混合液配備原則:①氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的容量之比為2:1:1或1:1;1或2:1:；②總?cè)萘繎?yīng)不不大于；③混合液中葡萄糖的最后濃度為10-20%，以利于混合液的穩(wěn)定5.與代謝有關(guān)的并發(fā)癥（看）書p77§4損傷1.損傷愈合的類型：①一期愈合（原發(fā)愈合）：多見于損傷程度輕、范疇小、無感染的傷口或創(chuàng)面。組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，再生修復(fù)過程快速，構(gòu)造和功效修復(fù)良好。②二期愈合（瘢痕愈合）:組織創(chuàng)面范疇較大、壞死組織多、傷口感染明顯、早期外科解決不及時(shí)或不對(duì)的的傷口。需由肉芽組織填充組織缺損，瘢痕明顯是該期愈合的重要特性。*2.影響損傷愈合的因素①局部因素中創(chuàng)口感染是最常見的因素：細(xì)菌感染可損害細(xì)胞和基質(zhì)，造成局部炎癥持久不易消退，甚至形成化膿性病灶；損傷范疇大、壞死組織多或有異物存留的傷口，邊沿往往不能對(duì)和，且被新生細(xì)胞和基質(zhì)連接阻隔；局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧，或由于采用的方法不當(dāng)如局部包扎或縫合過緊造成組織繼發(fā)性損傷②全身因素重要有營(yíng)養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生克制劑（皮質(zhì)醇）、免疫功效低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（多器官功效不全，mods）等。*3腦震蕩的臨床體現(xiàn)①意識(shí)障礙：傷后可立刻出現(xiàn)昏迷，普通不超出30分鐘②逆行性遺忘：蘇醒后不能回想受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的狀況③自主神經(jīng)功效紊亂：體現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、血壓下降，但隨意識(shí)好轉(zhuǎn)而快速恢復(fù)④神經(jīng)功效檢查無陽(yáng)性特性⑤腦脊液、腦電圖及CT檢查均正常4.開放性氣胸(看)書p115由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決于肺順應(yīng)性和胸膜有無粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負(fù)壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。同時(shí)由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引發(fā)縱隔擺動(dòng)（或撲動(dòng)）和殘氣對(duì)流（或擺動(dòng)氣），造成嚴(yán)重的通氣、換氣功效障礙?？v隔擺動(dòng)引發(fā)心臟大血管來回扭曲以及胸腔負(fù)壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少。開放性氣胸病人常在傷后快速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、紫紺和休克。檢查時(shí)可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進(jìn)出的“嘶－嘶”聲音。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時(shí)可聽到縱隔擺動(dòng)聲。5.含有下列征象則提示進(jìn)行性血胸：①持續(xù)脈搏加緊，血壓減少，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②胸腔閉式引流量超出200ml/h，持續(xù)3小時(shí)以上，流出的血液鮮紅色，溫度高，其血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周邊血相近，且快速凝固；③、紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞積壓測(cè)定呈進(jìn)行性減少6.如發(fā)現(xiàn)下列狀況之一，考慮腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克，特別是出血性休克；②血有持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心嘔吐等消化性癥狀等；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹體現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸檢查發(fā)現(xiàn)前壁又有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者熱力燒傷1臨床分期①體液滲出期大面積燒傷因體液大量滲出，可致低血容量性休克。傷后2~3h最為急劇，8h達(dá)成高峰，48h漸趨恢復(fù)，滲出于組織間的水腫液開始回收。重度燒傷患者發(fā)生休克的時(shí)間普通也是在48h以內(nèi)。②感染期傷后3~5天是感染高潮，此時(shí)創(chuàng)面壞死組織溶解，蛋白不停滲出，加上早期休克，皮膚屏障功效破壞，免疫防御功效低下，容易引發(fā)感染，如果早期解決不當(dāng)，感染進(jìn)行性加重，進(jìn)一步擴(kuò)散蔓延，引發(fā)創(chuàng)面膿毒癥，容易造成死亡。③修復(fù)期傷后5~8天，組織開始修復(fù)，淺度燒傷多能自行愈合，深2度需要依靠殘存上皮在痂皮下融合修復(fù)；三度燒傷焦痂在傷后2~3周開始溶痂，需用皮膚移植等方法修復(fù)。2.傷情判斷①燒傷面積預(yù)計(jì)：新九分法全身分為11個(gè)9%，另加1%，構(gòu)成100&體表面積

1、

頭頸9*1（小朋友9+〈12-年紀(jì)〉）

發(fā)部3

面部3

頸部3

2、

雙上肢9*2雙手5

雙前臂6

雙上臂7

3、

軀干9*3前部13

后部13

會(huì)陰部1

4、

雙下肢9*5+1（小朋友9╳5+1-〈12-年紀(jì)〉）

雙臀5

雙足7

雙小腿13

雙大腿21

[注：成年女性的臀部和雙足各占6%]

?頭頸面333（9%*1），手臂肱567（9%*2），軀干會(huì)陰27（9%*3），臀為5足為7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）②燒傷深度識(shí)別燒傷深度的識(shí)別燒傷深度深度病理創(chuàng)面體現(xiàn)愈合過程I度表皮角質(zhì)層局部血管擴(kuò)張、充血、滲出紅腫熱痛，感覺過敏，表面干燥2-3天后痊愈，無瘢痕淺Ⅱ度達(dá)真皮淺層，部分生發(fā)層健在血漿滲出，積于表皮真皮間劇痛，感覺過敏，有水泡，基底均勻發(fā)紅潮濕，水腫明顯1~2周內(nèi)愈合無瘢痕深Ⅱ度達(dá)皮膚真皮層，有皮膚附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，有水皰，基底蒼白，間有紅色斑點(diǎn)潮濕3~4周痊愈，輕度瘢痕增生Ⅲ度(焦痂)皮膚全層甚至達(dá)成皮下組織、肌肉或骨胳皮膚壞死，蛋白質(zhì)凝固，形成焦痂痛覺消失，無彈性，干燥，無水泡，如皮革狀，蠟白、焦黃或炭化2-4周焦痂脫落，需要植皮愈合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮3.治療原則①保護(hù)燒傷創(chuàng)面②防治低血容量性休克③防止局部和全身性感染④促使創(chuàng)面早日愈合⑤防治器官并發(fā)癥4.現(xiàn)場(chǎng)急救(1)普通解決①脫離致傷源；②保護(hù)受傷部位；③減少創(chuàng)面污染；④鎮(zhèn)靜止痛；⑤避免休克。(2)保持呼吸道暢通(3)主動(dòng)解決復(fù)合傷5.營(yíng)養(yǎng)原則一．選對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)嚴(yán)重?zé)齻缙?，?qiáng)調(diào)糾正體液丟失，改善組織澆灌流量和氧供，維護(hù)器官功效，避免進(jìn)一步損傷，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。二.根據(jù)臨床病程不同調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)方式1.休克期2.感染期3.康復(fù)期三.強(qiáng)化予以特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)休克期以靜脈補(bǔ)液糾正休克治療為主。應(yīng)特別注意休克期喂養(yǎng)，因休克期胃腸蠕動(dòng)削弱，賁門松弛，胃腸功效受到克制。不適宜經(jīng)胃腸道供應(yīng)過多飲食，特別要限制病人的飲水量，避免大量飲水造成嘔吐或急性胃擴(kuò)張，能夠置“鼻-空腸導(dǎo)管”，予以少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以保護(hù)胃腸構(gòu)造和功效。以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多個(gè)維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和能量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲。感染期燒傷創(chuàng)面常因細(xì)菌污染而發(fā)生感染。燒傷后2一4天可出現(xiàn)毒血癥，在燒傷創(chuàng)面完全愈合之前皆可引發(fā)敗血癥。需補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善高代謝狀態(tài)，縮短高代謝反映期，改善負(fù)氮平衡，增進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。早期應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為重要方式，大概1周后，胃腸功效基本康復(fù)，能夠減少腸外營(yíng)養(yǎng)，過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？诜欣щy，可置鼻-胃管、鼻-空腸導(dǎo)管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。如果病人有嚴(yán)重消化道功效紊亂，且周邊靜脈不能運(yùn)用，能夠考慮中心靜脈插管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。逐步增加蛋白質(zhì)及能量以補(bǔ)充消耗，確保供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70%?？祻?fù)期繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持，增進(jìn)患者痊愈。應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，應(yīng)予以高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，提高免疫功效，增強(qiáng)抵抗力，促使快速康復(fù)。根據(jù)臨床病程不同調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)方式休克期以靜脈補(bǔ)液糾正休克治療為主感染期需補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)早期應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為重要方式，大概1周后，胃腸功效基本康復(fù)，能夠減少腸外營(yíng)養(yǎng)，過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？祻?fù)期應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，應(yīng)予以高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)的膳食。燒傷的營(yíng)養(yǎng)治療§5腫瘤1.惡性腫瘤的局部體現(xiàn):①腫塊：位于體表或淺在的腫瘤，腫塊常是第一體現(xiàn)，對(duì)應(yīng)的可見擴(kuò)張或增大增粗的靜脈。因腫瘤性質(zhì)不同而硬度、移動(dòng)度及邊界均可不同。位于深部或內(nèi)臟器官的腫塊不易觸及，但可出現(xiàn)器官受壓或空腔器官梗阻癥狀。良性腫瘤往往生長(zhǎng)緩慢；而惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，且可發(fā)生轉(zhuǎn)移，如淋巴結(jié)、骨和內(nèi)臟器官的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊等體現(xiàn)。②疼痛：腫塊的膨脹性生長(zhǎng)、破潰或感染等使末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫，引發(fā)局部刺痛、跳痛、灼熱痛、隱痛或放射痛，且較激烈，尤以夜間更明顯。腫瘤引發(fā)空腔器官痙攣或梗阻，可產(chǎn)生絞痛，如大腸癌致腸梗阻后發(fā)生的腸絞痛。③潰瘍：體表或胃腸的腫瘤，若生長(zhǎng)過快，可因血供局限性而繼發(fā)壞死，或因繼發(fā)感染而形成潰爛。惡性者常呈菜花狀，或腫塊表面有潰瘍，可有惡臭及血性分泌物。④出血：由于腫瘤組織破潰或發(fā)生血管破裂可致出血。如上消化道腫瘤有嘔血或黑便；下消化道腫瘤可有血便或粘液血便；泌尿道腫瘤除血尿外，常伴局部絞痛；肺癌可有咯血或痰中帶血；子宮頸癌可有血性白帶或陰道出血；肝癌破裂可致腹腔內(nèi)出血等。⑤梗阻：腫瘤可造成空腔器官梗阻，隨其部位不同可出現(xiàn)不同癥狀。如胰頭癌、膽管癌可致膽道阻塞而出現(xiàn)黃疸，胃癌阻塞幽門可致嘔吐，腸腫瘤可致腸梗阻，支氣管癌可致肺不張。梗阻的程度可有不完全性或完全性之分。⑥轉(zhuǎn)移癥狀：如區(qū)域淋巴結(jié)腫大；對(duì)應(yīng)部位靜脈回流受阻，致肢體水腫或靜脈曲張；骨轉(zhuǎn)移可有疼痛或觸及硬結(jié)，甚至發(fā)生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性胸、腹水等。2良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小分化不好，異型性大核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像多見，可見病理核分裂像生長(zhǎng)速度緩慢較快生長(zhǎng)方式膨脹性和外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性和外生性生長(zhǎng)繼發(fā)變化少見常發(fā)生壞死、出血和潰瘍形成轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移可轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)不復(fù)發(fā)或極少?gòu)?fù)發(fā)易復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響較小，重要引發(fā)局部壓迫或阻塞較大破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引發(fā)壞死、出血、合并感染，惡病質(zhì)3.腫瘤標(biāo)記物①癌胚抗原（CEA）對(duì)結(jié)/直腸癌、胃癌、、肺癌、胰腺癌、乳腺癌診療有一定參考價(jià)值②甲胎蛋白（AFP）對(duì)原發(fā)性肝癌、卵巢癌睪丸胚胎癌有診療價(jià)值③腫瘤有關(guān)抗原EB病毒抗體可作為鼻咽癌早期診療較特異的辦法，HCG水平可作為絨毛上皮癌和惡性葡萄胎的診療根據(jù)，單克隆抗體的測(cè)定時(shí)惡性腫瘤早期診療最有但愿的辦法4.化療方式：①誘導(dǎo)化療：用于治愈腫瘤和晚期散播性腫瘤，此時(shí)的化療時(shí)首選的治療或唯一可選的治療方案。療程普通不固定，根據(jù)腫瘤緩和狀況和病人耐受狀況而定②輔助化療：對(duì)身體的腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療和放療的前后，針對(duì)可能殘留的的微小轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行治療，減少了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，提高局部治愈率，原則是早期足量，療程3-6個(gè)月③初始化療：新輔助化療，用于尚可選擇手術(shù)的局限性腫瘤，在手術(shù)之邁進(jìn)行，應(yīng)用初始化療可使腫瘤縮小，縮小手術(shù)范疇，殺滅循環(huán)血液中的腫瘤細(xì)胞及亞臨床轉(zhuǎn)移灶。普通在手術(shù)邁進(jìn)行1-3療程。④特殊途徑化療：近年來開展的介入治療為頸動(dòng)脈定位插管單純灌注或栓塞加化療。在肝癌肺癌應(yīng)用較多，在介入治療腫瘤縮小后可采用手術(shù)切除，或多次治療使腫瘤得以控制。5.放療定義：腫瘤放射治療是運(yùn)用放射物質(zhì)去X線、γ射線和各類同位素、電子、中子、質(zhì)子照射腫瘤，使其生長(zhǎng)受到克制而死亡的一種辦法。6.生物治療（看）書p1477.支氣管肺癌現(xiàn)在臨床重要測(cè)定的腫瘤標(biāo)記物有：癌胚抗原、β2食管癌1.病因：①吸煙飲酒；②亞硝胺類化合物；③真菌及病毒作用（人乳頭瘤狀病毒HPV）；④食管損傷、食管疾病及食物的刺激作用；⑤營(yíng)養(yǎng)不良和微量元素缺少；⑥遺傳因素2.擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：①直接擴(kuò)散：早中期食管癌重要為壁內(nèi)擴(kuò)散，由于食管無漿膜層，可直接浸潤(rùn)?quán)徑彻芗爸苓吰鞴伲虎诹馨娃D(zhuǎn)移是食管癌重要轉(zhuǎn)移途徑之一；③血道轉(zhuǎn)移多見于晚期患者，最常見轉(zhuǎn)移至肝與肺，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸腺、網(wǎng)膜、胰腺、甲狀腺、腦等3.食管癌早期臨床體現(xiàn)：多不典型，重要體現(xiàn)為咽下梗噎感、胸骨后和劍突下疼痛、食物滯留感和異物感，少數(shù)病人有咽喉部干燥和緊縮感。4.食管癌中晚期癥狀：①進(jìn)行性吞咽困難：最突出癥狀，從不能咽下固體食物到不能咽下液體食物②咽下疼痛：有癌腫糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，每于飲食時(shí)加重，疼痛可涉及頸、胸骨后、肩胛區(qū)、背部③食物反流：食物梗阻的近段擴(kuò)張和潴留可造成食物反流，可呈血性④聲音嘶?。耗[瘤直接侵犯或準(zhǔn)億的淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)⑤其它：由于咽下困難長(zhǎng)久攝入局限性，可出現(xiàn)慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦及惡病質(zhì)。當(dāng)腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時(shí)，可發(fā)憤怒管食管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫、致死性大出血等。高危食管癌可出現(xiàn)咳嗽，全身廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)可引發(fā)黃疸、腹水、氣管壓迫、呼吸困難、聲帶麻痹、昏迷等胃癌病因：①環(huán)境與飲食生活習(xí)慣：長(zhǎng)久使用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，以及霉變油炸、鹽腌、熏制等食品均含有致癌物質(zhì)（硝酸鹽、亞硝酸鹽、雜環(huán)胺類）。不良飲食習(xí)慣，經(jīng)常不準(zhǔn)時(shí)用膳、受吃刺激性食物缺少新鮮蔬菜、水果、吸煙，這些都可造成胃粘膜慢性刺激，使其功效紊亂、充血、水腫、糜爛、增加胃粘膜癌變的機(jī)會(huì)。②幽門螺旋桿菌（HP）感染：①HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽及亞硝酸銨致癌；②引發(fā)胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境加速黏膜上皮細(xì)胞的過分增殖；③毒性產(chǎn)物含有致癌作用③癌前病變④遺傳和基因結(jié)直腸癌重要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移§6原發(fā)性肝癌1.原發(fā)性肝癌得大致形態(tài)可分為三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型2.我國(guó)絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞癌占90%以上3、原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散，甚至阻塞門靜脈主干引發(fā)門靜脈高壓，肝外血道轉(zhuǎn)移多見于肺，另首先為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，另首先為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。膀胱癌：血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，其典型體現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿?！?甲狀腺疾病1病因（看）書177①缺碘②致甲狀腺因子的作用③高碘④酶缺點(diǎn)2.原發(fā)性甲亢臨床體現(xiàn)①甲狀腺腫大：呈彌漫性，質(zhì)地軟，有彈性，可觸及震顫，聽診時(shí)間可有血管雜音②交感神經(jīng)系統(tǒng)：體現(xiàn)為過分興奮，患者多言，性情急躁，容易激動(dòng)，易出汗，且常失眠，兩手常有細(xì)而快速的顫動(dòng)③眼部癥狀：大部分病人有眼球突出、眼裂增寬和瞳孔散大但突眼的嚴(yán)重程度與甲亢的嚴(yán)重程度并無關(guān)系④基礎(chǔ)代謝和循環(huán)方面：基礎(chǔ)代謝率明顯增高，其程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度平行。易餓，多食而消瘦，易疲乏。高代謝可增加心臟的負(fù)擔(dān)，心慌，心率增快，嚴(yán)重者出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心臟擴(kuò)大及心力衰竭。§8乳房疾病1.視診、觸診（看）書p1852。乳腺癌的X線體現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征。有時(shí)可見鈣化點(diǎn)，顆粒小、密集。3.定義：乳腺癌是指乳腺多個(gè)導(dǎo)管及腺泡上皮在多個(gè)因素的作用下，細(xì)胞失去正常特性而異常增生，以致超出自我修復(fù)的程度而發(fā)生癌變的疾病。是女性最常見的惡性腫瘤之一。4.乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑：①局部擴(kuò)散癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。②淋巴轉(zhuǎn)移重要途徑有：①癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以及鎖骨上淋巴結(jié)，進(jìn)而可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿著乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)成鎖骨上淋巴結(jié)，并可通過同樣途徑侵入血流。癌細(xì)胞也可通過逆行途徑轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。③血道轉(zhuǎn)移研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳腺癌已有血道轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。5.臨床體現(xiàn)：隨著腫瘤增大，可引發(fā)乳房局部隆起。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。即所謂“酒窩征”。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引發(fā)淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”6.乳腺癌的轉(zhuǎn)移重要體現(xiàn)為①淋巴轉(zhuǎn)移：最初多見于腋窩②血道轉(zhuǎn)移：是乳腺癌的重要致死因素。7.鉬靶X線檢查是最基本的乳腺影像檢查辦法?！?急腹癥急性闌尾炎1.闌尾的作用：闌尾含有吸取水、電解質(zhì)的功效，還含有一定的免疫功效，其豐富的淋巴組織可產(chǎn)生淋巴組織和抗體，對(duì)防止感染有一定的作用。2.闌尾管腔梗阻現(xiàn)在已擬定闌尾腔梗阻是急性闌尾炎最常見的病因。3.腹痛是急性闌尾炎最常見，也是最早出現(xiàn)的癥狀。4.鑒別診療：