困難氣管插管的處理

困難氣管插管的處理氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功進(jìn)行有效呼吸道管理的前提和重要保證。多數(shù)情況下，接受常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師均能順利實(shí)施和完成氣管插管。但在臨床實(shí)際工作中，仍有部分患者由于不同的原因?qū)е侣曢T暴露欠佳，出現(xiàn)氣管插管的困難或失敗，影響臨床工作的順利開展，甚至威脅病人的生命安全。據(jù)報(bào)道，在麻醉事故死亡病例中，約30%與困難氣道處理失敗相關(guān)。因此，對困難氣道必須保持的清醒認(rèn)識，高度的重視；手術(shù)前盡可能早期識別，充分準(zhǔn)備，選擇操作者最熟悉和最安全的方法正確處理，最大限度地避免和減少意外困難氣管插管的發(fā)生。困難氣道的定義和分級一、 面罩通氣困難麻醉前SpO2>90%病人，如無人幫助，用純氧和面罩正壓通氣不能維持SpO2>90%在面罩正壓通氣過程中，如無人幫助，不能防止和糾正通氣不足二、 喉鏡暴露困難在直接喉鏡行氣管插管時，根據(jù)觀察的喉部結(jié)構(gòu)分級，以評定氣管插管的難度Cormack和Lehane分級法（四級）I級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；II級：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；III級：不能顯露聲門，能看見會厭；IV級：聲門和會厭均不能看見。Wilson分級法（五級）I級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；II級：顯露1/2聲帶；III級：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；IV級：不能顯露聲門，能看見會厭；V級：聲門和會厭均不能看見。六級法：在臨床麻醉時，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門時，如果僅能看見會厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會出現(xiàn)較大困難；Samsoon和Young的前瞻性研究也證實(shí)，只有在喉鏡暴露時僅見到會厭尖端以及看不見會厭的病人才會發(fā)生意外的氣管插管失?。欢鳺illiamson也認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)喉鏡暴露會厭和會厭尖端的不同將CormackIII級分為III】和1壓。因此，我們認(rèn)為將喉鏡暴露分為六級，更有利于臨床工作。I級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯(lián)合；II級：顯露1/2聲帶；III級：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合；IV級：不能顯露聲門，能看見會厭；V級：不能顯露聲門，能看見會厭前端（1/3）；VI級：聲門和會厭均不能看見。三、 氣管插管困難受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作。三次以上方獲成功操作時間超過10分鐘四、 氣道困難的程度面罩通氣和氣管插管的困難程度均可用0至無窮大來表示（圖1）。一次顯露，一次顯露，多次顯露，多次顯露，不能維持通氣，用力上提用力上提，喉外按壓，喉外按壓，無法成功插管嗅物位多種鏡片多種鏡片，多人嘗試圖1面罩維持通氣和喉鏡直視下進(jìn)行氣管插管困難程度困難氣管插管的原因通常情況下，口腔和氣管之間存在三條解剖軸線，分別為口軸線、咽軸線和喉軸線。當(dāng)三條軸線重合或接近重合時，可在直接喉鏡暴露聲門明視下完成氣管插管。任何原因?qū)е轮苯雍礴R不能進(jìn)入口腔內(nèi)、口咽部的三條軸線無法重合以及插管操作途徑上的阻擋和變異均可導(dǎo)致聲門的暴露和氣管插管困難。導(dǎo)致困難插管的原因除與病人的自身的發(fā)育以及解剖和其它變異（表1）外，還與操作者的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)以及科室所具備的條件有關(guān)。表1困難氣管插管的常見原因原因機(jī)制病種1、頭后仰受限各軸線不能重疊頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頜胸疤痕攣縮2、張口受限各軸線不能重疊顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，口周疤痕3、小頜畸形舌相對過大、喉頭靠上Pierrerobin綜合征，小頜畸形4、上呼吸道腫物呼吸道變小口腔腫瘤喉頭腫瘤5、其他唇腭裂，肥胖，巨舌癥困難氣管插管的準(zhǔn)備對于預(yù)計(jì)氣管插管困難的病人，應(yīng)首選病人在清醒或鎮(zhèn)靜安定、保留自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，不得輕易作全麻誘導(dǎo)。一般情況下，麻醉醫(yī)師應(yīng)選擇自己最熟悉的方法，插管操作前必須做好充分的準(zhǔn)備。一、病人的準(zhǔn)備1、 一般準(zhǔn)備病人的心理準(zhǔn)備尤為重要，特別是采用清醒插管時，必須獲得病人的理解和配合。術(shù)前需用顛茄類藥物，使粘膜干燥，也便于局麻藥噴霧起作用。2、 局部麻醉表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或2?4%利多卡因10ml噴霧舌根和咽喉后壁及梨狀隱窩處。氣管內(nèi)表面麻醉可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入上述局麻藥2ml。對個別咽喉較為敏感的病人，還需進(jìn)行舌咽神經(jīng)舌枝或喉上神經(jīng)阻滯。張口受限的病人還可通過FOB的工作通道用硬膜外導(dǎo)管對咽喉部和氣管內(nèi)實(shí)施表面麻醉。3、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥適量的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可以緩解病人的恐懼和焦慮，提高刺激閾，使病人耐受氣管插管的操作，減少和消除病人對插管操作的痛苦及不愉快的回憶。給予鎮(zhèn)靜藥時應(yīng)保留病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物時，須小量、多次、緩慢應(yīng)用，避免出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。二、器械和物品的準(zhǔn)備麻醉及通氣設(shè)備麻醉機(jī)及供氧設(shè)備合適型號的麻醉面罩合適型號的口咽和鼻咽通氣道合適型號的喉罩通氣道舌鉗和壓舌板粗針頭氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備合適型號經(jīng)口氣管導(dǎo)管合適型號經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管相應(yīng)的管芯潤滑軟膏直接喉鏡及相關(guān)物品合適型號的喉鏡及喉鏡片插管鉗及開口器墊高頭部的薄枕吸引器和不同型號吸痰管麻醉物品靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥注射器和針頭麻黃素和局麻藥噴霧器硬膜外導(dǎo)管固定氣管導(dǎo)管所需物品膠布牙墊粗絲線確定氣管導(dǎo)管位置所須器械聽診器PetCO2監(jiān)護(hù)儀SpO2監(jiān)護(hù)儀特殊器械喉罩和插管型喉罩特殊喉鏡彈性橡膠探條光索(光棒)纖維光導(dǎo)硬鏡和纖維光導(dǎo)氣管(支氣管)鏡氣管切開包困難氣管插管的麻醉處理一、清醒插管病人在清醒狀態(tài)下能夠維持足夠的肌肉張力，保持上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)相互獨(dú)立，從而能保證自然氣道通暢，是臨床使用最安全可靠的方法。其成功的關(guān)鍵，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特別是減弱病人的咽喉部刺激反應(yīng)。但該方法準(zhǔn)備和操作時間較長，病人痛苦較大，臨床應(yīng)用范圍有限。二、 靜脈安定鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管插管操作前適量使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，在病人在記憶消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前是臨床使用最為廣泛和最有效的方法。該方法既保留了清醒插管時維持呼吸道通暢的優(yōu)點(diǎn)，又能減少和消除病人對傷害性刺激的記憶，降低咽喉部的保護(hù)性反射強(qiáng)度，同時使表面麻醉的實(shí)施更加容易和完善，縮短困難氣管插管的時間，提高插管的成功率。臨床應(yīng)用時必須根據(jù)不同病人對藥物的反應(yīng)情況，小量多次地應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在確保呼吸道通暢的前提下，最大限度的減輕和消除病人的痛苦。三、 全麻快速誘導(dǎo)插管困難氣管插管病人使用全麻快速誘導(dǎo)不僅能消除病人的保護(hù)性反射，還能提供良好的肌松，創(chuàng)造最理想地插管條件，提高插管的成功率。但由于全麻誘導(dǎo)后無法確保氣管插管在短時間內(nèi)獲得成功，極少數(shù)病人甚至出現(xiàn)通氣困難，威脅病人的生命安全，臨床應(yīng)用顧慮較大，特別是在缺少專用設(shè)備的醫(yī)療單位和缺乏處理困難氣管插管經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生應(yīng)慎重選用。近年來，隨著氣管插管技術(shù)的不斷提高以及先進(jìn)可視插管設(shè)備的廣泛應(yīng)用，特別是喉罩通氣道技術(shù)的不斷發(fā)展和氣管插管型喉罩通氣道的臨床應(yīng)用，在較大程度上同時解決了麻醉誘導(dǎo)后氣道通暢和困難氣管插管兩大問題，使全麻誘導(dǎo)插管的使用范圍明顯增加。（一） 采用全麻誘導(dǎo)的原因1、 病人帶來極度緊張和恐懼，拒絕治療或放棄治療的不合作的病人2、 沒有合作能力的兒童3、 麻醉誘導(dǎo)后才發(fā)現(xiàn)氣管插管困難的病人4、 有困難插管經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師和相應(yīng)的氣管插管設(shè)備（二） 麻醉誘導(dǎo)方法1、 靜脈快速麻醉①麻醉誘導(dǎo)前15分鐘經(jīng)小壺分次靜滴芬太尼1ug./kg或舒芬太尼0.1ug./kg和咪唑安定0.05mg/kg；②緩慢靜注2.5%硫噴妥鈉4?5mg/kg或異丙酚2.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉;③靜注琥珀膽堿然0.8?1mg/kg或使用非去極化肌松藥。該方法能提供良好的肌松，在多數(shù)輕中度困難氣管插管病人可獲得成功。2、吸入麻醉應(yīng)用Jackson-Ree回路，經(jīng)面罩吸入5?7%的七氟醚或2?3%安氟醚、2~3升02、3?7升N2O，一般經(jīng)1?2分鐘后病人意識消失，3~5分鐘后就可以開始插管操作。必要時插入鼻咽導(dǎo)管維持呼吸道通暢，并持續(xù)吸入麻醉。該方法麻醉作用較強(qiáng)，使用方便，遇到呼吸道通暢困難時能快速恢復(fù)。但對呼吸中樞及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作時麻醉深度容易變淺。3、靜吸復(fù)合麻醉①靜脈小量使用一些鎮(zhèn)靜和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或經(jīng)鼻咽導(dǎo)管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合適深度，開始插管操作；②靜脈快速誘導(dǎo)后氣管插管失敗的病人，在病人自主呼吸恢復(fù)后用面罩吸入或經(jīng)鼻咽導(dǎo)管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合適深度后，重新開始插管。（三）全麻誘導(dǎo)時肌松藥應(yīng)用原則1、 對未完全掌握困難插管技巧的麻醉醫(yī)師以及預(yù)測重度困難插管的病人（IV級喉頭顯露），特別是懷疑呼吸道通暢有一定困難的病人，麻醉誘導(dǎo)時嚴(yán)禁使用肌松藥。2、 在熟練掌握了一定困難插管方法后，對于預(yù)計(jì)無面罩通氣困難、喉頭顯露II、III級的困難插管病人，可以在滿意預(yù)通氣后采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，于完全肌松方式下進(jìn)行插管。近年來，隨著插管型喉罩通氣道的臨床應(yīng)用，使困難插管病人肌肉松弛藥的使用范圍明顯擴(kuò)大。需要強(qiáng)調(diào)的是使用肌肉松弛藥前，有必要對病人的通氣狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u定。整形外科醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是處于睡眠狀態(tài)的病人，如果能夠保持良好的自主呼吸并能進(jìn)行加壓通氣，提示可以考慮使用肌肉松弛藥。3、 選擇短效肌松藥，盡管琥珀膽堿有較多的缺點(diǎn)，但該藥具有起效快、作用時間短，是目前困難插管病人的首選用藥；愛可松同樣具有起效快的特點(diǎn)，無肌顫和惡性高熱，也是困難氣管插管病人的最佳選擇。此外，困難插管病人原則上應(yīng)避免重復(fù)使用肌松藥來實(shí)施氣管插管。解決困難氣管插管的常用方法一、經(jīng)鼻盲探氣管插管在某些困難氣管插管（張口受限）病人，經(jīng)鼻盲探插管是常用的方法之一。先選擇病人通氣較好的鼻孔，滴入麻黃素使鼻黏膜血管收縮，如果清醒插管還應(yīng)滴入表面麻醉藥。導(dǎo)管前端斜口應(yīng)面對鼻甲，以減少對鼻甲的損傷。也可先放入小一號的鼻咽通氣道擴(kuò)張鼻道；用熱水加溫導(dǎo)管使其變軟或選用質(zhì)地柔軟的專用鼻插管（PORTEX），并涂上醫(yī)用潤滑油，有利于通過鼻咽間的彎曲。導(dǎo)管從選定的鼻孔插入時，與面部平面垂直，導(dǎo)管在鼻咽后壁處遇到阻力時，應(yīng)在頭后仰狀態(tài)下輕輕推送導(dǎo)管，嚴(yán)禁使用暴力；如還不能通過，可先退出導(dǎo)管放入管芯，把導(dǎo)管彎曲成半圓形，幫助導(dǎo)管尖端通過鼻咽彎曲部，然后拔出管芯；也可先將彈性探條放入口咽部，氣管導(dǎo)管經(jīng)彈性探條引導(dǎo)通過鼻咽彎曲部。盲探插管時必須保持病人的自主呼吸，以呼吸聲引導(dǎo)導(dǎo)管接近聲門。常用方法是當(dāng)導(dǎo)管尖端通過鼻后孔以后，插管者便緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管，用耳靠近導(dǎo)管口傾聽呼吸氣流聲，根據(jù)氣流的大小來判斷導(dǎo)管前端的方向及位置；一手持導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管的進(jìn)出及左右旋轉(zhuǎn)，另一手托住病人的枕部調(diào)整頭位；導(dǎo)管尖偏向一側(cè)時可感到阻力，并能從頸部看到該側(cè)皮下隆起，可稍退導(dǎo)管；反時針扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管尖端向左側(cè)移動，順時針扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管尖端向右側(cè)移動；如果導(dǎo)管尖置入會厭上間隙導(dǎo)管受阻，能從頸正中甲狀軟骨上方看到皮下隆起，可退少許導(dǎo)管，保持頭后仰，再推送導(dǎo)管。良好的表面麻醉，特別是經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉對插管順利完成至關(guān)重要。此外，適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對減輕病人痛苦，提高插管成功率也有較大的影響。二、直接喉鏡下經(jīng)口盲探插管技術(shù)在喉頭顯露II級和III級的困難插管病人，用直接喉鏡暴露會厭后，如經(jīng)頸前加壓仍不能窺視聲門，可根據(jù)口咽結(jié)構(gòu)用管芯將導(dǎo)管塑形成相應(yīng)弧度，將導(dǎo)管尖端置于會厭下進(jìn)行插管。在保留自主呼吸時，可根據(jù)氣流聲判斷導(dǎo)管是否到達(dá)聲門口，由于該方法不需要特殊設(shè)備，簡單實(shí)用，在積累一定的經(jīng)驗(yàn)后能解決大多數(shù)的輕中度困難插管，是目前臨床使用最廣泛的方法。此外，操作時選擇軟硬度適中的管芯對順利完成氣管插管較為重要。直接喉鏡下改善聲門暴露常用方法：1、 頸前加壓直接喉鏡下聲門暴露不理想時，插管操作者可用右手在病人的甲狀軟骨前向上、向后加壓，尋找到聲門暴露的最佳位置后，改由助于幫助實(shí)施操作。使用該手法后可使CormackIII級的發(fā)生率從9%下降到1.3%?5.4%，整形醫(yī)院的觀察也證實(shí)使用該手法能使困難插管的發(fā)生率下降大約50%。2、 經(jīng)左側(cè)磨牙暴露聲門在唇腭裂和門齒脫落的患者，喉鏡置入后容易進(jìn)入裂隙以及常規(guī)喉鏡暴露不理想時，可將喉鏡從左側(cè)磨牙處置入。整形外科醫(yī)院對280例病人的觀察證實(shí)，該方法能明顯改善聲門的暴露效果，使困難插管的發(fā)生率下降大約50%。如與頸前加壓聯(lián)合應(yīng)用，效果更加理想。由于喉鏡直接置于舌面上，有部分舌體膨出在口腔內(nèi)，對視野有部分干擾，但并不影響氣管插管的操作。3、使用特殊喉鏡在使用Macintosh直接喉鏡聲門暴露欠佳時，可改用一些特殊喉鏡幫助改善視野。①M(fèi)cCoy喉鏡是Macintosh直接喉鏡的改良型，喉鏡片的前端可以通過手柄后面的加壓桿來調(diào)節(jié)角度，達(dá)到改善聲門暴露的效果，前端的最大上抬角度大約為70°:②Flexiblade喉鏡在喉鏡片的中部有數(shù)個活動關(guān)節(jié)，通過手柄前面的加壓桿來調(diào)節(jié)喉鏡片的弧度，臨床觀察結(jié)果證實(shí)，使用Flexiblade喉鏡能明顯改善聲門的暴露效果。三、 彈性探條引導(dǎo)插管法彈性探條(bougie)引導(dǎo)插管法既在聲門暴露欠佳時，先將彈性橡膠導(dǎo)引管沿會厭下放入氣管內(nèi)，然后沿彈性橡膠導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。由于彈性橡膠導(dǎo)引管有一定的柔軟度和彈性，在氣管內(nèi)移動經(jīng)過氣管環(huán)時有明顯的停頓感，操作者容易確定其是否進(jìn)入氣管內(nèi)。該方法簡單實(shí)用成功率高，是目前臨床上解決困難氣管插管有效方法之一。四、 光棒光棒(lightwand)實(shí)質(zhì)上是一根可彎曲的管芯，前端裝有燈泡，后端連接配有電池和開關(guān)的把柄。將氣管導(dǎo)管套在光索上，燈光剛突出遠(yuǎn)端，光棒頭端彎曲的角度通常為90°，有研究提示45°-60°的彎曲角度，氣管插管的操作更加容易，時間更短。插管時病人平臥，頭后仰，光棒經(jīng)口正中或口角向下朝著喉頭進(jìn)入，觀察環(huán)甲膜，當(dāng)頸前部出現(xiàn)明亮的亮點(diǎn)時，表明光棒的前端正位于聲門開口處，此時保持光索于原位并推送氣管導(dǎo)管，即可將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，確診導(dǎo)管進(jìn)入聲門后退出光索。近年來，改良型光棒(Trachlight)臨床應(yīng)用更加廣泛，不僅型號齊全，能夠滿足所有年齡段的使用。獨(dú)特的內(nèi)置管芯，在尋找到頸前光點(diǎn)后，將管芯后退6-10cm，繼續(xù)向下推送光索，可看見光點(diǎn)在頸前繼續(xù)向下移動，既可以幫助確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否進(jìn)入氣管內(nèi)，還能減少和避免咽喉部的損傷。五、 逆行性引導(dǎo)氣管插管法逆行性引導(dǎo)氣管插管法是一種安全、有效、快速的氣管插管方法，對器械和設(shè)備的要求較低，在常規(guī)方法插管不成功時可考慮使用。操作時病人頭后仰位，在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜后，于環(huán)甲膜處消毒皮膚作浸潤麻醉，并穿刺注藥實(shí)施氣管內(nèi)表面麻醉。經(jīng)典方法是用17號勺狀針在環(huán)甲膜處穿刺，進(jìn)入氣管后置入帶芯的硬膜外導(dǎo)管，出聲門后從口腔或鼻腔引出?，F(xiàn)在改良方法是用套管針穿刺，用導(dǎo)絲及導(dǎo)絲外套管作引導(dǎo)，改良方法的優(yōu)點(diǎn)是對氣管創(chuàng)傷小，導(dǎo)絲易控制方向，較易穿出口腔或鼻腔，一般用18號套管針垂直穿透環(huán)甲膜，確認(rèn)回抽有氣后，套管針向頭端傾斜推進(jìn)并拔出針芯，導(dǎo)絲的J端送入套管，直到從口腔出來，然后退出套管。用止血鉗夾住頸外的導(dǎo)絲，從口外導(dǎo)絲套入引導(dǎo)管。引導(dǎo)管可以使用纖維支氣管鏡、鼻胃管、吸痰管等，把引導(dǎo)管從口腔沿導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)環(huán)甲膜處，然后再把氣管導(dǎo)管套入導(dǎo)絲外引導(dǎo)管，送入氣管內(nèi)，最后抽出導(dǎo)絲及引導(dǎo)管。六、罩通氣道引導(dǎo)插管法喉罩通氣道(LaryngealMaskAirwayLMA)是近年來用于臨床的新型氣道維持方式，具有置入容易、操作簡單、創(chuàng)傷小、循環(huán)反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。臨床麻醉時既可以用于困難氣道的維持，還可以協(xié)助完成困難氣管插管。特別是插管型喉罩通氣道的研究和應(yīng)用，使其在解決困難插管方面的作用更加突出，應(yīng)用范圍增加，插管成功率大幅度提高，并能夠同時解決困難插管病人的氣道維持和氣管插管兩大難題，成為目前解決困難氣管插管最有效和最理想的方法之一。普通喉罩通氣道在置入喉罩通氣道，并確定氣道通暢后，可經(jīng)喉罩通氣管置入合適的氣管導(dǎo)管(ID6.0mm)。當(dāng)LMA位置正確時，通常喉罩內(nèi)通氣管開口與聲門裂的對應(yīng)關(guān)系教好，此時可采用下列方式進(jìn)行氣管插管：①選擇適當(dāng)大小的氣管導(dǎo)管，在充分潤滑后直接通過喉罩向前推進(jìn)，部分病人的氣管導(dǎo)管能順利滑入氣管內(nèi)；②有些病人的聲門位置高于喉罩內(nèi)通氣管開口，經(jīng)LMA直接插管不能成功。可先將前端上翹的彈性探條經(jīng)LMA盲探置入氣管內(nèi)。此時，可在喉罩內(nèi)直接經(jīng)彈性探條將氣管導(dǎo)管引入氣管內(nèi)。也可在退出LMA后，再經(jīng)彈性探條將合適的氣管導(dǎo)管引入氣管內(nèi)；③將帶有套囊的氣管導(dǎo)管套在纖維支氣管鏡十上，經(jīng)LMA置入纖維支氣管鏡，在直視觀察下把纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)，再置入氣管導(dǎo)管。使用普通喉罩引導(dǎo)插管時，使用的氣管導(dǎo)管偏細(xì)，可以通過彈性探條、氣管導(dǎo)管交換芯、Aintree等工具更換導(dǎo)管。2.氣管插管型喉罩通氣道(IntubatingLaryngealMaskAirwayILMA) ILMA是一種專門為引導(dǎo)盲探氣管插管而特殊設(shè)計(jì)的改良型喉罩通氣道，包括標(biāo)準(zhǔn)通氣罩，預(yù)塑形的金屬通氣管和金屬于柄。與普通LMA相比，其通氣管內(nèi)徑較粗較短，可通過常用的成人氣管導(dǎo)管并便于退出。其通氣管為金屬制成，帶有金屬于柄，便于調(diào)節(jié)喉罩的位置，使其開口與聲門開口對合。通氣罩內(nèi)有一個類似三角形的活動性柵欄，在氣管導(dǎo)管通過時，推動其上抬移開會厭便于氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。由于ILMA為硬質(zhì)通氣導(dǎo)管，臨床應(yīng)用時有可能發(fā)生牙齒和咽喉部損傷；此外，ILMA必須使用特制的帶氣囊硅膠氣管導(dǎo)管，重復(fù)使用次數(shù)有限，且價格昂貴，限制了ILMA在臨床中的推廣應(yīng)用。DanielCook醫(yī)師在普通喉罩和ILMA的基礎(chǔ)上研制了一種新型氣管插管型喉罩通氣道(CookgasIntubatingLaryngealAirwayCILA)。該喉罩材質(zhì)柔韌、構(gòu)造簡捷，與咽喉部解剖曲線一致的彎曲角度有利于其順利進(jìn)入咽腔。臨床應(yīng)用具有操作簡單、容易、盲探引導(dǎo)插管成功率高等優(yōu)點(diǎn)，還能直接使用普通氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管。整形外科醫(yī)院的臨床觀察證實(shí)，在正常和困難氣管插管病人使用CILA，均有較高的盲探插管成功率，合并使用FOB時，還能降低FOB的使用難度，進(jìn)一步提高氣管插管的成功率。由于CILA為軟通氣管，有一定的變形能力，與硬質(zhì)纖維鏡聯(lián)合應(yīng)用，也有較好的臨床效果，是解決困難氣管插管的理想方法之一。CTrach插管型喉罩是增加了可視功能的ILMA，臨床應(yīng)用有效地降低ILMA的插管難度。七、纖維光導(dǎo)鏡氣管插管技術(shù)1.纖維光導(dǎo)支氣管鏡(fiberopticbronchoscope;FOB)引導(dǎo)氣管插管技術(shù)FOB是目前解決困難氣管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端調(diào)節(jié)角度大、直視以及直接引導(dǎo)插管等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用刺激小、損傷輕、成功率高，使一些極度困難的氣管插管成為可能。由于FOB引導(dǎo)插管技術(shù)的掌握有一定的技巧和難度，需要經(jīng)過一段時間的專業(yè)的培訓(xùn)和練習(xí)。FOB引導(dǎo)插管技術(shù)可經(jīng)口和經(jīng)鼻使用，由于鼻咽部弧度使纖支鏡或氣管導(dǎo)管自然朝向聲門，不管是選用先將氣管導(dǎo)管推送聲門附近后，再使用FOB引導(dǎo)插管的方法；還是直接將FOB放入氣管后，再推送氣管導(dǎo)管的方法均較易獲得成功。而經(jīng)口插管時，由于口咽部與氣管之間存在一定角度，又缺少對FOB的支撐結(jié)構(gòu)，采用FOB直接引導(dǎo)插管時難度明顯增加，需要較長時間的專業(yè)訓(xùn)練。臨床上可使用一些專用的口咽通氣道幫助FOB引導(dǎo)氣管插管，減少插管的難度。此外，通過Cookgas氣管插管型喉罩引導(dǎo)插管，既能保證插管完成前的氣道通暢，又能大幅度降低FOB引導(dǎo)氣管插管的難度，明顯提高困難氣管插管的成功率，是解決困難氣管插管最有效的方法之一。應(yīng)用FOB前先調(diào)好焦距，用油潤滑鏡十，將挑選好的氣管導(dǎo)管套入鏡十，并固定于鏡十的上端，鏡頭涂以防霧劑。通過鏡干的工作通道持續(xù)給氧氣，有利于避免分泌物附著鏡頭。FOB進(jìn)入口腔或鼻腔內(nèi)一定位置后，調(diào)節(jié)FOB前端的方向?qū)ふ視捄吐曢T，尋找到聲門后推送FOB接近并進(jìn)入聲門內(nèi)，進(jìn)入氣管后，可見明顯的氣管環(huán)，然后將套在鏡干外的氣管導(dǎo)管推入聲門。操作時，由助于托器下頜，既有利于保持呼吸道的通暢，還能使會厭離開咽后壁，保持一定的咽腔容積，便于FOB尋找會厭和聲門。纖維光導(dǎo)硬鏡使用纖維光導(dǎo)硬喉鏡進(jìn)行困難氣管插管，它較之軟鏡有兩大優(yōu)點(diǎn)：一是可以起著管芯和拉鉤作用，插管時可以提拉舌根以保持病人呼吸道通暢。二是在口外操作就可以使鏡干頭端在喉咽部按所需方向任意移動進(jìn)退，很容易尋找和進(jìn)入聲門，可以明顯提高成功率，縮短插管時間。使用纖維硬鏡可選用直接尋找聲門插管的方法；也可在常規(guī)喉鏡暴露的情況下，在直視下將纖維硬鏡放到會厭附近，再通過尋找聲門并送入氣管導(dǎo)管的方法。目前國內(nèi)常用的纖維光導(dǎo)硬鏡包括視可尼硬鏡、Levitan硬鏡以及Bonfils纖維硬鏡。使用纖維硬鏡前連接光源，調(diào)節(jié)焦距，潤滑鏡十，將挑選的合適氣管導(dǎo)管套入鏡十，氣管導(dǎo)管的前端超出鏡十約0.5?1cm。采用直接尋找聲門插管時，應(yīng)由助于托起下頜，以保證呼吸道通暢和一定的咽喉部空間，及時清除口腔分泌物是保證有良好視野的前提條件。使用直接喉鏡聯(lián)合纖維硬鏡的方法時，在尋找到聲門后可由助于幫助推送氣管導(dǎo)管，也可由助于幫