安寧療護指南及實踐課件

以指南為指引落實安寧療護目錄01

安寧療護發(fā)展簡介安寧療護指南概述安寧療護臨床實踐總結

02壹指南應勢而生我國人口老齡化問題形勢嚴峻中國人口的老齡化程度正在加速加深。2017年，全國人口中60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17

.

3%65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11

.

4%60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點隨著我國進入老齡化社會，老年護理服務需求不斷增強，在“健康中國”大戰(zhàn)略背景下，如何為全國的老齡人口提供全

方位全周期的健康服務，已成為全社會的一個重要議題，國

家衛(wèi)健委即將出臺建立完善老年健康服務體系的指導意見，

其中將把“安寧療護”列入老年健康服務體系的一個重要方面，從而對我國的安寧療護事業(yè)也提出了更高的要求中央出臺“健康中國2030”規(guī)劃綱要，將健康中國建設上升為國家戰(zhàn)略《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》明確

了大力發(fā)展老年護理、慢病管理、康復促進以及安

寧療護等工作，給予安寧療護強大的支持政策性扶持為安寧療護的發(fā)展帶來契機死亡是每個人不可避免的歷程，當今社會越來越多的人開始重新審視死亡，即便疾病纏身，也

希望在臨終的時候有尊嚴的、舒適的死亡。安寧療護

(hospice

care)

(即以往所稱“臨終關懷”)是為了滿足臨終階段的患者及其家屬的需求而產生和發(fā)展起來的照

護模式。作為世界上老年人口最多，增長速度最快的國家，且

慢性病和惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，我國社會對安寧療護的需求變得越來越迫切，越來越重要。

國家衛(wèi)計委于2017年提出將臨終關懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療統(tǒng)稱為安寧療護，并制定了相

關的指南文件，反映了國家對安寧療護工作及臨終患者醫(yī)療質量的高度重視。定義安寧療護指由醫(yī)療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提

供的全方位照護，包括生理、心理、精神和社會支持，目

標是幫助終末期患者舒適、平靜和有尊嚴地離世。照護對

象也包括家屬在內【1】安寧療護概念1.National

Cancer

Institute.

Difinition

of

hospice

[2016-12-20]安寧療護的起源●

12世紀：安寧院

(HOSPICE)

原指朝圣途中的驛站●

1879年：柏林的一位修女瑪麗.艾肯亥將其修道院主辦的安寧院作為收容晚期癌癥病人的場所。1967年：西西里桑德絲女士于倫敦建立了世界第一座現(xiàn)代化兼醫(yī)療科

技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧

院，現(xiàn)代姑息醫(yī)學的模式就此確立圣克里斯多弗安寧院

St.Christopher's

Hospice1988年：我國天津醫(yī)學院成立了中國第一個臨終關懷研究機構1988年：在上海成立了我國第一所臨終關懷醫(yī)院

南匯護理院,開始收治患者1991年：召開了‘首次全國臨終關懷學術研討會暨講習班'1992年：

北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關懷服務2007年：

中國生命關懷協(xié)會建立生命關懷研究中心，負責實施衛(wèi)生部科研項目'中國城市臨終關懷服務的現(xiàn)狀與對策研究"2010年5月：北京老年醫(yī)院設立臨終關懷病區(qū)，正式將臨終關懷服務納入到老年醫(yī)學服務模式

我國安寧療護的發(fā)展

我國安寧療護發(fā)展現(xiàn)狀政策法規(guī)：

我國內地有關安寧療護的法律法規(guī)還需要完善口

基礎設施：

我國目前除各地省級醫(yī)院寧養(yǎng)病房和上海市設立的舒緩療護病區(qū)病人費用可納入醫(yī)保，其余安寧服務活動費用尚未納入基本醫(yī)保報銷范圍，資金

籌集渠道單一

，資金匱乏口

教育培訓：目前我國高等醫(yī)護院校還未建立相應的安寧療護的專業(yè)，僅有少數(shù)醫(yī)學院校開設了安寧療護的相關課程，且沒有統(tǒng)一教材□

社會認知：目前我國民眾對安寧療護社會認知度低，缺乏正確的理解和認識；

中國傳統(tǒng)孝文化背景下，即使老人患了不治之癥，子女往往忽視老人臨終關懷

的需求意愿，繼續(xù)進行無意義的治療貳安寧療護指南概覽川見2016年4月，全國政協(xié)在北京召

開第49次雙周協(xié)商座談會，主題

是“推進安寧療護工作”,明確提

出對于不可治愈的晚期病人，盡

量選擇安寧療護減少患者痛苦2015年全國"兩會"上，全國政協(xié)常委、香港醫(yī)管局前主席胡定旭就提交了有關生前預囑和緩和醫(yī)療的提案，呼吁將緩和醫(yī)療納入醫(yī)療保險體系2017年2月，針對安寧療護，原國家衛(wèi)計委

下發(fā)3個配套文件，包括《安寧療護中心

基本標準(試行)》《安寧療護中心管理

規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試

行)》,使我國開展安寧療護有了政策依據(jù)同年，第十二屆全國政協(xié)副

主席韓啟德率全國政協(xié)教

科文衛(wèi)體委員會調研組，就

"推進緩和醫(yī)療(安寧療護)

發(fā)展"專題開展調研國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局安寧療護實踐指南(試行)安寧帶護實族以臨終意者和家國為中心，以多學料告作模式進份，主要內容包括序痛及其他理狀一、查狀控制評估參者得痛的多位，性圖、程度、發(fā)生及持讀的時間，建痛的情發(fā)因素，體隨變狀，既往史及看的心理反應，模提悲著的認如能力和序通評估的目的，選擇合適的將通評估工具，對患者進行幼(1)橫燃堂界衛(wèi)生組織意痛三階梯上薄油療南南，藥物止清油療五項基本承列如下，1)日聚均藥。首選口服給藥，有明確指征時可選用通皮狀收述徑的藥，也可臨時皮下注射的藥，必要時悉著自控鎮(zhèn)軟件醫(yī)本衛(wèi)生計生費業(yè)性17

·國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)的通知國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)安寧療護實踐指南(試行)的通知N1at(20))1各省、自油區(qū)、直特也衛(wèi)生計生類，所描主產建設具團衛(wèi)生用為其初落實《國升院頭于促進健農聯(lián)務業(yè)發(fā)要的右干身見》《露發(fā)(2013)40號)和《失于推進《安寧療護中心基本標準(試行)》

《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》《安寧療護實踐指南(試行)》硬件)支寧

中心面少有1名具有影主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任積資格的溫師。每10張床硬件02軟件01加強對安寧療護理念的認識，完善規(guī)范管理，需要政府增加投入，醫(yī)院提高重視，科室增加人力遵循指南1.

評估和觀察評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)

的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應：根據(jù)患者的認知能力和疼痛評估的

適的疼痛評估工具，對患者進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。2.

治療原則(1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，

痛

治療五項基本原則如下，1)口服給藥。2)按階梯用藥，3)按時用藥。4)個體化給藥，5)注意具體

細(2)阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長期治療的中、

首

選藥物，長期使用時，首選口服給藥，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也

藥，必要時患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。一、癥狀控制(

一)疼痛?！栋矊幆熥o實踐指南(試行)》共分為三大板塊，各有側重但相互關聯(lián)安寧療護實踐指南(試行)關懷.評估和觀察

.治療原則

.護理要點

.注意事項第一部分癥狀控制共包含十三個項目全身癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經系統(tǒng)癥狀5疼痛水腫

發(fā)熱全身癥狀呼吸困難咳嗽、咳痰咯血呼吸系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐●

嘔血、便血腹脹●

厭食/惡病質口干消化系統(tǒng)癥狀●

睡眠/覺醒障礙(失眠)譫妄神經系統(tǒng)癥狀3.護理要點(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。(2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。(3)遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時應當注意觀察藥物療效和不良反應。(4)有針對性地開展多種形式的疼痛教育，鼓勵患者主動講述疼痛，教會患者疼

痛自評方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法，

包括音樂療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。(一)疼痛1.評估和觀察評估患者疼痛的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴

隨癥狀，既往史及患者的心理反應；根據(jù)患者的認知能力和疼痛評估的目的，

選擇合適的疼痛評估工具，對患者進行動態(tài)的連續(xù)評估并記錄疼痛控制情況。3.護理要點(1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。(2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護理。(3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。(4)根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。(5)根據(jù)病情的嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療。(6)指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。(7)指導患者有計劃地進行休息和活動(二)呼吸困難1.評估和觀察(1)評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。(2)評估患者神志、面容與表情、口唇、指(趾)端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體

位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。(三)咳嗽、咳痰1.評估和觀察(1)評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。(2)評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。(3)必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。3.護理要點(1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。(2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。(3)對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。(4)促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無禁忌，可予以胸部叩擊與胸

壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。(6)指導患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入

(5)記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。3.護理要點(1)大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側。(2)及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。(3)吸氧。(4)觀察、記錄咯血量和性狀。(5)床旁備好吸引器等。(6)保持排便通暢，避免用力。(四)咯血1.評估和觀察(1)評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。(3)了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結果。(五)惡心、嘔吐1.評估和觀察(1)評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、

性質、量、氣味，伴隨的癥狀等。(2)評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。(3)了解患者嘔吐物或細菌培養(yǎng)等檢查結果。(4)注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。3.護理要點(1)出現(xiàn)前驅癥狀時協(xié)助患者取坐位或側臥位，預防誤吸、嘔血。(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。(3)必要時監(jiān)測生命體征。(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。(5)劇烈嘔吐時暫禁飲食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質。(六)嘔血、便血1.評估和觀察(1)評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情

況，心理反應，既往史及個人史。(2)評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。(3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結果。3.護理要點(1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°~15°或頭偏向一側。(2)及時清理嘔吐物，做好口腔護理。(3)監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。(4)判斷有無再次出血的癥狀與體征，

注意安撫。(七)腹脹1.評估和觀察(1)評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，

治療情況，心理反應，既往史及個人史。(2)了解患者相關檢查結果。3.護理要點(1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法

減輕腹脹。(2)遵醫(yī)囑給予相應治療措施，觀察療效和副作用。(3)合理飲食，適當活動。(4)做好相關檢查的準備工作。(八)水腫1.評估和觀察(1)評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者

的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。(2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮

膚血供、張力變化等。(3)了解相關檢查結果。3.護理要點(1)輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。(2)監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄每日液體出入量。(3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|。(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。(5)預防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。(九)發(fā)熱1.評估和觀察(1)評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。(2)評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。(3)了解患者相關檢查結果。3.護理要點(1)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。(2)臥床休息。(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。(4)降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；

注意降溫后的反應，避免虛脫。(5)降溫處理30分鐘后復測體溫。(6)做好口腔、皮膚護理。(十)厭食/惡病質1.評估和觀察(1)評估患者進食、牙齒、口腔黏膜情況。(2)評估患者有無貧血、低蛋白血癥、消化、內分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。(3)評估患者皮膚完整性。(4)評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。3.操作要點(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進餐時減少任何可能導致情緒

緊張的因素。(2)少量多餐，在患者需要時提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。(3)提供患者喜愛的食物，提供一些不需太過咀嚼的食物。(4)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持。(十一)口干1.評估和觀察(1)評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況，有無口腔燒灼感。(2)評估患者有無咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無味覺改變。(3)評估有無引起患者口干的藥物及治療因素。3.護理要點(1)飲食方面鼓勵患者少量多次飲水。(2)增加病房中空氣的濕度。(3)口腔護理。(4)必要時常規(guī)使用漱口劑。(十二)睡眠/覺醒障礙(失眠)1.評估和觀察(1)評估患者性別、年齡、既往失眠史。(2)評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。(3)評估患者有無不良的睡眠衛(wèi)生習慣及生活方式。(4)有無譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。3.護理要點(1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強光及噪聲刺激。(2)對于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應積極控制癥狀。(3)采取促進患者睡眠的措施，如：增加日間活動、聽音樂、按摩雙手或足部。(4)定期進行失眠癥防治的健康教育(十三)譫妄1.評估和觀察(1)評估患者意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的

改變。(2)評估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。3.護理要點(1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨的房間，降低說話的聲音，降低照明，

應用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設，以免引起不必要的注

意力轉移。(2)安撫患者，對患者的訴說作出反應，

幫助患者適應環(huán)境，減少恐懼.評估和觀察.操作要點.指導要點注意事項第二部分

舒適照護共包含十六個項目與患者體驗相關與干預治療相關所有舒適照護的內容大體體現(xiàn)了三方面內容與生活起居

相關病室環(huán)境管理床單位管理協(xié)助沐浴和床上擦浴床上洗頭會陰護理

臥位護理

體位轉換與患者體驗相關腸內營養(yǎng)的護理腸外營養(yǎng)的護理輪椅的使用平車的使用口腔護理

協(xié)助進食和飲水與生活起居相關第一題輕同與干預治療相關靜脈導管的維護

(PICC/CVC)留置導尿管的護理排尿異常的護理排便異常的護理床單位管理(1)評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷(2)操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私(3)操作中合理使用床擋保護患者，避免墜床(4)使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚與患者體驗相關病室環(huán)境管理(1)室內溫度、濕度適宜(2)保持空氣清新、光線適宜(3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目(4)保持病室安靜與患者體驗相關協(xié)助沐浴和床上擦浴(1)協(xié)助沐浴1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合

2)調節(jié)室溫和水溫3)必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間(2)床上擦浴。1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點2)調節(jié)室溫和水溫3)保護患者隱私，給予遮蔽4)由上至下，由前到后順序擦洗5)協(xié)助患者更換清潔衣服6)整理床單位，整理用物與患者體驗相關床上洗頭(1)調節(jié)適宜的室溫、水溫(2)協(xié)助患者取舒適、方便的體位(3)患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗(4)洗發(fā)后用溫水沖洗(5)擦干面部及頭發(fā)(6)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物會陰護理(1)向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物(2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展(3)臀下墊防水單(4)用棉球由內向外、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門(5)留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗(6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予特殊處理(7)協(xié)助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物與患者體驗相關

臥位護理(1)平臥位1)墊薄枕，頭偏向一側2)昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應預防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶3)做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適4)注意觀察皮膚、壓瘡。(2)半坐臥位1)仰臥，