中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南本

xx急性缺血性腦卒中診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占全部腦卒中的60％~80％。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，普通指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約3．3％5．2％，3個(gè)月時(shí)病死率9％9．6％，死亡／殘疾率4．5％7．1％，1年病死1．4％5．4％，死亡／殘疾3．4％4．6％[2-4]。急性缺血性腦卒中的解決應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診療、早期治療、早期康復(fù)和早期防止再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于20xx年終開(kāi)始組織制訂中國(guó)腦血管病防治指南，20xx年初經(jīng)衛(wèi)生部同意在全國(guó)推廣，20xx年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。20xx年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了主動(dòng)作用。由于近年不停有新研究證據(jù)發(fā)表，指南在使用過(guò)程中也收集到較好的改善建議。因此在20xx年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)指南進(jìn)行了更新修訂。撰寫(xiě)人員通過(guò)全方面查詢(xún)、分析和評(píng)價(jià)有關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見(jiàn)并充足討論達(dá)成共識(shí)后形成推薦，旨在協(xié)助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇現(xiàn)在相對(duì)較好的診治辦法。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化解決。修訂原則與辦法在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制訂辦法，結(jié)合國(guó)情、可操作性、前兩版指南使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行更新修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)原則參考了國(guó)際指南和慣用原則，并結(jié)合國(guó)情和可行性制訂(表1)。對(duì)每項(xiàng)治療方法或臨床問(wèn)題，先進(jìn)行現(xiàn)在研究證據(jù)的查詢(xún)(文獻(xiàn)檢索至20xx年7月)、歸納和分析評(píng)價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級(jí)結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)給出推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)盡量根據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級(jí)證據(jù))，缺少高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考現(xiàn)在可得到的最佳證據(jù)，并充足討論達(dá)成共識(shí)。對(duì)國(guó)內(nèi)慣用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，優(yōu)先參考隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照多中心臨床實(shí)驗(yàn)等高質(zhì)量研究證據(jù)，充足結(jié)合國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識(shí)。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。院前解決院前解決的核心是快速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者忽然出現(xiàn)下列任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或含糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)解決及運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)定和必要的急救解決，重要涉及：①解決氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)定有無(wú)低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)分減少血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)快速獲取簡(jiǎn)要病史，涉及：①癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后體現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間舊；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)涉及能24h進(jìn)行急診CT檢查和含有溶栓條件)。推薦意見(jiàn)：對(duì)忽然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)定和急救解決并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。急診室解決由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)定病情和做出診療至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡量?jī)?yōu)先解決和收治腦卒中患者。現(xiàn)在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓(doortodrug)應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完畢。一、診療(一)病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查(見(jiàn)“急性期診療與治療”部分有關(guān)內(nèi)容)。(二)診療環(huán)節(jié)1．與否為卒中?注意起病形式(急性突發(fā))、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功效嚴(yán)重障礙等引發(fā)的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(見(jiàn)“急性期診療與治療”部分有關(guān)內(nèi)容)。2．是缺血性還是出血性卒中?除非特殊因素不能檢查，全部疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(CT／MRI)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診療。3．與否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間與否在3h4．5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證(見(jiàn)“急性期診療與治療”部分有關(guān)內(nèi)容)。二、解決應(yīng)親密監(jiān)護(hù)患者基本生命功效，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變解決；血壓和體溫調(diào)控。需緊急解決的狀況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等(見(jiàn)“急性期診療與治療”部分有關(guān)內(nèi)容)。推薦意見(jiàn)：按上述診療環(huán)節(jié)對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診療，盡量在達(dá)成急診室后60rain內(nèi)完畢腦CT等基本評(píng)定并做出治療決定(I級(jí)推薦)。卒中單元卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專(zhuān)業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，涉及藥品治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(納入23個(gè)實(shí)驗(yàn)，共4911例患者)已證明卒中單元明顯減少了腦卒中患者的死亡／殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡量建立卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡量收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期診療與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開(kāi)展的診療和綜合治療工作，應(yīng)重視早期解決和其后的病因／發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)定和診療腦卒中的評(píng)定和診療涉及：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診療和病因分型等。(一)病史和體征1．病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后體現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其它涉及神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特性；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥品濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．普通體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)定氣道、呼吸和循環(huán)功效后，立刻進(jìn)行普通體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3．用卒中量表評(píng)定病情嚴(yán)重程度。慣用量表有：(1)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功效缺損程度評(píng)分量表(1995)。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),是現(xiàn)在國(guó)際上最慣用量表。(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale，sss)。(二)腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃cT可精確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并協(xié)助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查辦法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值舊。(3)原則MRI：原則MRI(T，加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無(wú)電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥)等局限。(4)多模式MRI：涉及彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水克制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期擬定大小、部位與時(shí)問(wèn)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較原則MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無(wú)與之對(duì)應(yīng)大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，現(xiàn)在常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充足，正在進(jìn)行更多研究。梯度回波序列／SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義研究成果不一致，尚待更多證據(jù)。已超出靜脈溶栓現(xiàn)在公認(rèn)時(shí)間4．5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜膨動(dòng)脈溶栓及其它血管內(nèi)介入辦法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更加好的臨床決策。2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于理解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療辦法。慣用檢查涉及頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動(dòng)脈雙功超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有協(xié)助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考原則，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70％一100％。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對(duì)于CTA，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清晰顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA的精確性最高，仍是現(xiàn)在血管病變檢查的金原則，但重要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，方便排除類(lèi)卒中或其它病因。全部患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT／MRI；②血糖、肝腎功效和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，涉及血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間(PT)／國(guó)際原則化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；⑥氧飽和度。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠實(shí)驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而cT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；(7)胸部x線檢查。(四)急性缺血性腦卒中的診療原則過(guò)去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別重要依賴(lài)癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA普通在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來(lái)影像技術(shù)的發(fā)展增進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)兩者診療的時(shí)間概念有所更新?，F(xiàn)在國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀／體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診療腦梗死，但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀／體征持續(xù)超出24h為時(shí)間界限診療腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超0．5～1h，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照背面對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診療原則：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功效缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺少影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT／MRI排除腦出血。(五)病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)防止方法?，F(xiàn)在國(guó)際廣泛使用急性卒中Or910172治療實(shí)驗(yàn)(TOAST)病因／發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其它明確病因型和不明因素型等五型。(六)診療流程急性缺血性腦卒中診療流程應(yīng)涉及以下5個(gè)環(huán)節(jié)：第一步，與否為腦卒中?排除非血管性疾病。第二步，與否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功效缺損量表評(píng)定。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)溶栓部分有關(guān)內(nèi)容)。第五步，病因分型?參考TOAST原則，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料擬定病因。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)全部疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查(I級(jí)推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT／MRI檢查，排除顱內(nèi)出血(I級(jí)推薦)。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功效和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)全部腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦)。(5)用神經(jīng)功效缺損量表評(píng)定病情程度(Ⅱ級(jí)推薦)。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在起病早期，應(yīng)注意避免因這類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診療流程進(jìn)行診療(I級(jí)推薦)。二、普通解決現(xiàn)在這部分的有關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)以下：(一)呼吸與吸氧(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94％。氣道功效嚴(yán)重障礙者應(yīng)予以氣道支持(氣管插管或切開(kāi))及輔助呼吸。(2)無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變解決腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，方便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥品。(三)體溫控制(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和解決發(fā)熱因素，如存在感染應(yīng)予以抗生素治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)予以退熱方法。(四)血壓控制1．高血壓：約70％的缺血性卒中患者急性期血壓升高，因素重要涉及：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)含糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)減少。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其它嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平?，F(xiàn)在有關(guān)卒中后早期與否應(yīng)當(dāng)立刻降壓、降壓目的值、卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥品的選擇等問(wèn)題尚缺少充足的可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，人院后1．4％的患者收縮壓≥220mmHg，5.6％的患者舒張壓≥120mmHg。近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓實(shí)驗(yàn)(CATIS)，觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期(人院24h后)患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，成果提示強(qiáng)化降壓組無(wú)明顯獲益，但可能是安全的。2．卒中后低血壓：卒中后低血壓極少見(jiàn)，因素有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)主動(dòng)查明因素，予以對(duì)應(yīng)解決。推薦意見(jiàn)：(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎解決。應(yīng)先解決緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥品，避免使用引發(fā)血壓急劇下降的藥品。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥品或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)主動(dòng)尋找和解決因素，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓方法。可靜脈輸0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，解決可能引發(fā)心輸出量減少的心臟問(wèn)題。(五)血糖1．高血糖：約40％的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利?，F(xiàn)在公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖方法及目的血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)在還無(wú)最后結(jié)論。2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺少對(duì)其解決的臨床實(shí)驗(yàn)，但因低血糖直接造成腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見(jiàn)：(1)血糖超出10mmol／L時(shí)可予以胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制7．7～10mmol／L。(2)血糖低3．3mmol／L時(shí)，可予以10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目的是達(dá)成正常血糖。(六)營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引發(fā)脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可造成神經(jīng)功效恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，必要時(shí)予以補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見(jiàn)：(1)正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多個(gè)方法(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等辦法)及神經(jīng)保護(hù)的多個(gè)藥品。(一)改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是現(xiàn)在最重要的恢復(fù)血流方法，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國(guó)現(xiàn)在使用的重要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效急救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。(1)靜脈溶栓：涉及應(yīng)用rtPA和尿激酶。1)rtPA：已有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗涉及發(fā)病后3h內(nèi)、34．5h及6h內(nèi)。NINDS實(shí)驗(yàn)成果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或靠近完全神經(jīng)功效恢復(fù)者明顯高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSⅢ實(shí)驗(yàn)成果顯示在發(fā)病后34．5h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3實(shí)驗(yàn)(涉及3035例患者)提示發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨即的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓實(shí)驗(yàn)，涉及7012例患者，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲下列患者效果相似。對(duì)于卒中癥狀輕微或快速改善、近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)以及近期發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比尚需權(quán)衡和進(jìn)一步研究。對(duì)于正在服用直接凝血酶克制劑或直接xa因子克制劑的患者，rtPA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如APTY、INR、血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間(ECT)、凝血酶時(shí)間(TT)或恰當(dāng)?shù)闹苯觴a因子活性測(cè)定正常，或超出2d未服用這些藥品(假定腎功效正常)。用多模式MRI或CT協(xié)助選擇超4．5h但存在半暗帶能夠溶栓的患者仍為研究熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引發(fā)呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2)尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”實(shí)驗(yàn)分為2階段。第1階段開(kāi)放實(shí)驗(yàn)初步證明國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，擬定了尿激酶使用劑量為100萬(wàn)～150萬(wàn)IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈予以尿激酶(150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例)組和安慰劑組(148例)。成果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見(jiàn)2。34．5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見(jiàn)3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見(jiàn)4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及解決見(jiàn)5。注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國(guó)際原則化比值；Am：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和34．5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈予以rtPA溶栓治療。使用辦法：rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其它持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見(jiàn)表5)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參考表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈予以尿激酶。使用辦法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)不推薦在臨床實(shí)驗(yàn)以外使用其它溶栓藥品(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)血管內(nèi)介入治療：涉及動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥品直接達(dá)成血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)減少。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。20xx年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(395例患者)，成果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)在有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥品治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指南推薦意見(jiàn)：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選辦法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡量減少時(shí)間延誤(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞造成的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，通過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞造成的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，通過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖現(xiàn)在有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的狀況下單用或與藥品溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證明，應(yīng)限于臨床實(shí)驗(yàn)的環(huán)境下使用2．抗血小板：大型實(shí)驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，成果阿司匹林能明顯減少隨訪期末死亡或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)二級(jí)防止指南。推薦意見(jiàn)：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早予以口服阿司匹林150～300mg／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為防止劑量(50～325mg／d)，詳見(jiàn)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)防止指14。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))3．抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50數(shù)年，但始終存在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)共23748例患者，所用藥品涉及普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶克制劑等。其薈萃分析成果顯示：抗凝藥治療不能減少隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)明顯下降；抗凝治療能減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、減少肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床實(shí)驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血明顯增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶克制劑，如阿加曲班(argatroban)，與肝素相比含有直接克制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫原性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)明顯增高，提示安全。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)有關(guān)少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)／效益比后謹(jǐn)慎選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證明(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)凝血酶克制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證明?，F(xiàn)在這些藥品只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體狀況個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。4．降纖：諸多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可明顯減少血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和克制血栓形成作用。(1)降纖酶(defibrase)：20xx年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)舊引(n=2244例)顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功效，減少卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mg／dl下列時(shí)增加了出血傾向。20xx年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。成果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高；治療組顱外出血明顯高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)明顯增加。(2)巴曲酶：國(guó)內(nèi)已應(yīng)用數(shù)年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反映輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，現(xiàn)在已有6個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)納入2404例患者，但成果尚不一致。(4)其它降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并通過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。5．?dāng)U容：對(duì)普通缺血性腦卒中患者，現(xiàn)在尚無(wú)充足隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))顯示，卒中后早期血液稀釋療法有減少肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期死亡率及功效結(jié)局均無(wú)明顯影響。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功效衰竭等并發(fā)癥，這類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。6．?dāng)U張血管：現(xiàn)在缺少血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床實(shí)驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。7．其它改善腦血循環(huán)藥品：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類(lèi)新藥，重要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，增進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功效缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組明顯改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，成果提示丁基苯酞組功效結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反映。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一種I類(lèi)新藥，含有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功效結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)成果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(二)神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥品(神經(jīng)保護(hù)劑)可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。近20數(shù)年來(lái)國(guó)際上進(jìn)行了多個(gè)神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成果十分令人鼓舞，但臨床實(shí)驗(yàn)尚未獲得滿(mǎn)意成果，仍任重而道遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)慣用藥品的臨床研究狀況以下：依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基去除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功效結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)實(shí)驗(yàn)未顯示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析(4個(gè)實(shí)驗(yàn)共1372例患者)提示：卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全方面功效恢復(fù)的可能性明顯高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)M21胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)未顯示2組間差別。Cerebrolysin(舊稱(chēng)腦活素)是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥品，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。近期一種隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組重要結(jié)局未顯示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明。吡拉西坦的臨床實(shí)驗(yàn)成果不一致，現(xiàn)在尚無(wú)定論。近期研究認(rèn)為，他汀類(lèi)藥品除含有減少低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還含有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本實(shí)驗(yàn)拍釗比較腦梗死后停用他汀3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加有關(guān)。推薦意見(jiàn)：(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)上述某些有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的藥品在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體狀況個(gè)體化使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(三)其它療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明。(四)中醫(yī)中藥1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有數(shù)年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)(19180例患者)的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功效缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究予以證明。一項(xiàng)研究中成藥(MLC601／NeuroAiD)的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)(CHIMES)1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患者，成果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評(píng)分2組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR1．09，95％C10．861．32)。亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。2．針刺：現(xiàn)在已發(fā)表較多有關(guān)針刺治療腦卒中療效的臨床實(shí)驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，成果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)M引共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(共1208例患者)，薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)減少，差別達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值(P0．05)，神經(jīng)功效缺損評(píng)分明顯改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的實(shí)驗(yàn)未能重復(fù)以上成果。推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議根據(jù)具體狀況結(jié)合患者意愿決定與否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))四、急性期并發(fā)癥的解決(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的重要因素一。推薦意見(jiàn)：(1)臥床，床頭可抬高至205。。避免和解決引發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)分扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不暢通、咳嗽、便秘等(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲下列的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮與否行減壓術(shù)I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可減少死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未明顯改善。因此應(yīng)更加謹(jǐn)慎，可根據(jù)患者年紀(jì)及患者／家眷對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇與否手術(shù)(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助解決(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5％～30％，其中有癥狀的約為1.5％～5％。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年紀(jì)不不大于70歲、應(yīng)用抗栓藥品(特別是抗凝藥品)或溶栓藥品等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并無(wú)差別，現(xiàn)在尚缺少對(duì)其解決的研究證據(jù)；也缺少癥狀性出血轉(zhuǎn)化后如何解決和何時(shí)重新使用抗栓藥品(抗凝和抗血小板)的高質(zhì)量研究證據(jù)?，F(xiàn)在對(duì)無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無(wú)特殊治療建議。推薦意見(jiàn)：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥品(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與抗凝和溶栓有關(guān)的出血解決可參見(jiàn)腦出血指南；(2)何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥品替代華法林。(三)癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2％一33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。現(xiàn)在缺少卒中后與否需防止性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見(jiàn)：(1)不推薦防止性應(yīng)用抗癲癇藥品(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)久使用抗癲癇藥品(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)卒中后2—3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)久藥品治療(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則解決(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(四)吞咽困難約50％的卒中患者人院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15％左右。