醫(yī)院感染管理辦法

醫(yī)院感染管理方法【公布單位】衛(wèi)生部【公布文號(hào)】衛(wèi)生部令第48號(hào)【公布日期】-07-06【生效日期】-09-01【失效日期】【所屬類別】國(guó)家法律法規(guī)【文獻(xiàn)來源】衛(wèi)生部

醫(yī)院感染管理方法

(衛(wèi)生部令第48號(hào))

《醫(yī)院感染管理方法》已于6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以公布，自9月1日起施行。

部長(zhǎng)高強(qiáng)

二○○六年七月六日

醫(yī)院感染管理方法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防止和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制訂本方法。

第二條醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的防止、診療和控制活動(dòng)。

第三條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本方法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和原則的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

第二章組織管理

第五條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制訂并貫徹醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作原則，有效防止和控制醫(yī)院感染，避免傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物的傳輸。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張下列的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢查部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其它有關(guān)部門的重要負(fù)責(zé)人構(gòu)成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：

（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、原則，制訂本醫(yī)院防止和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療原則并監(jiān)督實(shí)施；

（二）根據(jù)防止醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本原則、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

（三）研究并擬定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

（四）研究并擬定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采用的干預(yù)方法，明確各有關(guān)部門、人員在防止和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

（五）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明因素傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

（六）建立會(huì)議制度，定時(shí)研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥品的指導(dǎo)意見；

（八）其它有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防止與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。重要職責(zé)是：

（一）對(duì)有關(guān)防止和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的貫徹狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

（二）對(duì)醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制方法并指導(dǎo)實(shí)施；

（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)防止醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制方法并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行解決；

（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

（九）參加抗菌藥品臨床應(yīng)用的管理工作；

（十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的有關(guān)證明進(jìn)行審核；

（十一）組織開展醫(yī)院感染防止與控制方面的科研工作；

（十二）完畢醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其它工作。

第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染防止與控制專家組，組員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢查、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家構(gòu)成。重要職責(zé)是：

（一）研究起草有關(guān)醫(yī)院感染防止與控制、醫(yī)院感染診療的技術(shù)性原則和規(guī)范；

（二）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染防止與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（三）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；

（四）對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（五）完畢衛(wèi)生部交辦的其它工作。

第十條省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染防止與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染防止與控制的技術(shù)性工作。

第三章防止與控制

第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的防止與控制工作。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理方法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)成下列規(guī)定：

（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)成滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)成消毒水平；

（三）多個(gè)用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂具體方法，確保醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定規(guī)定，對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳輸途徑，采用對(duì)應(yīng)的隔離方法。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體方法，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥品臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診療原則及時(shí)診療醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)造成醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施防止與控制方法。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采用有效的解決和控制方法，主動(dòng)救治患者。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生下列情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病防止控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果。

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和解決。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病防止控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采用控制方法，避免感染源的傳輸和感染范疇的擴(kuò)大。

第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)狀況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并能夠組織提供對(duì)應(yīng)的技術(shù)支持。

第四章人員培訓(xùn)

第二十三條各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充足發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在防止和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第二十四條省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理有關(guān)工作規(guī)范和原則、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)含有醫(yī)院感染防止與控制工作的專業(yè)知識(shí)，并能夠承當(dāng)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作有關(guān)的醫(yī)院感染防止與控制方面的知識(shí)，貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和規(guī)定。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)防止和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中對(duì)的運(yùn)用。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本方法的規(guī)定，對(duì)所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十九條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容是：

（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及貫徹狀況；

（二）針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制方法；

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；

（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)工作狀況；

（五）現(xiàn)場(chǎng)檢查。

第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整治或者臨時(shí)關(guān)閉有關(guān)科室或者暫停有關(guān)診療科目。

第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得回絕和妨礙，不得提供虛假材料。

第六章罰則

第三十二條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本方法的規(guī)定推行監(jiān)督管理和對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查解決職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)衛(wèi)生行政主管部門重要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)人和有關(guān)負(fù)責(zé)人予以降級(jí)或者罷職的行政處分。

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本方法，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，予以警告并通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)重要負(fù)責(zé)人和直接負(fù)責(zé)人予以降級(jí)或者罷職的行政處分：

（一）未建立或者未貫徹醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；

（二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防止與控制工作；

（三）違反對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；

（四）違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；

（五）未對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的有關(guān)證明進(jìn)行審核；

（六）未對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本方法規(guī)定，未采用防止和控制方法或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采用控制方法，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳輸或者其它嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接負(fù)責(zé)人員予以降級(jí)、罷職、開除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，能夠依法吊銷有關(guān)負(fù)責(zé)人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本方法規(guī)定報(bào)告的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有