影像診斷學(xué)案例

案例一中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNSPET)-放射學(xué)實(shí)踐系列病例【臨床病史】：患者，女，37歲，外傷后行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉病變，為進(jìn)一步檢查收入我院，既往史無特殊。查體：神志清，查體合作，對答切題。實(shí)驗(yàn)室檢查無異常?！居跋駡D片】圖１PNET患者。ａ）CT平掃腦窗（Ｗ76Hu，Ｃ37Ｈu）示右側(cè)額部顱板下囊實(shí)性占位性病變，以寬基底貼于顱骨板，最大切面約5.8cm×4.8cm，見條狀鈣化（箭）；ｂ）骨窗（ＷＨu，Ｃ600Ｈu）示鄰近顱板骨質(zhì)變薄（箭）；ｃ）軸面T1WI（TE15ms，TR487ms）示右額部顱板下囊實(shí)性腫塊（箭），實(shí)性部分呈等信號(hào)，囊性部分呈低信號(hào)；ｄ）橫軸面T2WI（TE110ms，TR3985ms）示病灶實(shí)性部分呈等、偏高信號(hào)，囊性部分呈高信號(hào)，灶周可見輕度水腫（箭）；ｅ）橫軸面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶呈不規(guī)則厚壁環(huán)形強(qiáng)化（箭），囊性部分無強(qiáng)化；ｆ）冠狀面T1WI增強(qiáng)掃描示病灶呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化（箭）；ｇ）病理圖示腫瘤由致密的小圓細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核深染，核仁不明顯，細(xì)胞密集?！居跋耋w現(xiàn)】：CT檢查：右側(cè)額部顱板下囊實(shí)性占位性病變，最大切面約5.8cmX4.8cm，見條狀鈣化，病灶以寬基底貼于顱骨板并鄰近顱板骨質(zhì)變薄，側(cè)腦室受壓，中線構(gòu)造輕度左移(圖a-b)。

MRI檢查：右額部顱板下囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分呈等T1、長T2信號(hào)，灶周輕度水腫，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則厚壁環(huán)形強(qiáng)化(圖c～f)?！臼中g(shù)所見】：右額下回后方一實(shí)性腫物，其基底為腦表面，大小約5cmX5cm，質(zhì)軟，色暗紅，血供豐富，無包膜，見腫瘤突出腦皮層表面并向四周硬膜下腔延伸，腫瘤侵入腦達(dá)3cm，與正常腦組織分界不清。【病理成果】：考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET)（圖１ｇ）?！居懻摗浚涸忌窠?jīng)外胚層腫瘤(PNET）是一類由原始神經(jīng)上皮細(xì)胞衍化而來的高度惡性腫瘤，侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差。發(fā)生在幕上的PNET極為少見，僅占整個(gè)顱腦腫瘤的0.1％左右，約85％的患者為小朋友，成人發(fā)病者更為罕見。年WHO將中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤中的幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤(SPNET）以及位于腦干、脊髓的類似腫瘤歸于一類，并改稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤。

病理上腫瘤實(shí)質(zhì)由類似胚胎神經(jīng)管原始未分化細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密度高，胞外水含量低，核分裂易見，HomerWright假菊形團(tuán)塊樣構(gòu)造為其特性性體現(xiàn)，可伴有出血、壞死，免疫組化檢測示瘤細(xì)胞ＮＳＥ、ＣｇＡ、Ｓｙｎ、Ｖｉｍ、ＧＦＡＰ可呈陽性。腫瘤細(xì)胞生長快速，達(dá)成室管膜或軟腦膜可通過腦脊液擴(kuò)散。

SPNET影像學(xué)特性為：①腫瘤多分布于額、顳葉，少數(shù)腫瘤位于枕葉，多呈類圓形或分葉狀，病灶邊界較清，不伴或僅伴輕度瘤周水腫；②腫瘤CT平掃呈稍高密度，MRI平掃體現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，DWI上呈等高、高信號(hào)，CT或MRI增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)常體現(xiàn)為均勻或不均勻明顯強(qiáng)化；③腫瘤多伴有不同程度囊變，囊變多位于病灶周邊；④瘤可見出血、鈣化及血管流空，鈣化少見（少于1％）。本例病灶位于額葉，呈囊實(shí)性，囊性部分位于病灶周邊，灶伴鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯不均勻強(qiáng)化，灶周水腫不明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

SPNET的術(shù)前定性診療有一定困難，影像學(xué)體現(xiàn)應(yīng)與高級(jí)別星形細(xì)胞瘤、少枝膠突細(xì)胞瘤、原發(fā)性顱淋巴瘤、腦膜瘤等鑒別。高級(jí)別星形細(xì)胞瘤含有更廣泛浸潤生長的趨勢，灶周水腫明顯；少枝膠突細(xì)胞瘤多伴鈣化，灶周常有水腫；原發(fā)性顱淋巴瘤腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界欠清晰，腫瘤實(shí)質(zhì)普通均勻，出血、鈣化罕見；腦膜瘤位于腦外對腦組織造成壓迫征象，女性多見，增強(qiáng)掃描多呈明顯均勻強(qiáng)化，瘤出血與囊變少見，可見“腦膜尾征”?？傊?，發(fā)生于小朋友、青少年大腦半球的腦腫瘤，含有出血、囊變、壞死、不均勻強(qiáng)化、侵襲性強(qiáng)和擴(kuò)散受限等惡性腦腫瘤征象，而水腫卻較輕，應(yīng)當(dāng)想到CNSPET的可能。案例二左肺下葉硬化性血管瘤CT病例圖片影像診療分析【病史臨床】患者，女性，50歲?？人?周，為刺激性干咳，無痰，抗炎治療效果不佳。【影像圖片】CT體現(xiàn)：左肺下葉圓形結(jié)節(jié)病灶，邊沿光整、密度較高似有鈣化傾向，病灶中央可見片狀低密度區(qū)，至病灶外圍呈厚環(huán)形較高密度，病灶周邊可見少量纖維條索狀影，且條索狀影與左后胸膜相連，局部胸膜肥厚、粘連。手術(shù)病理：硬化性血管瘤

免疫組化：Vim(++++)、CK(+)、CD31(-)、CgA(-)、Syn(-)、Actin(-)?？傇u：肺硬化性血管瘤，發(fā)病年紀(jì)在20～50歲，以女性較為多見，影像學(xué)體現(xiàn)為肺圓形或類圓形實(shí)性腫塊或結(jié)節(jié),邊沿光整,密度均勻。CT體現(xiàn)為腫瘤明顯強(qiáng)化，腫瘤邊界清晰，密度均勻，少數(shù)可見鈣化。在檢查手段上，如遇肺孤立結(jié)節(jié)，能夠行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對于鑒別診療很有協(xié)助。國禎主任說過：肺孤立性結(jié)節(jié)，如果不能夠百分百地必定為良性得話，最佳還是手術(shù)切除。案例三右腓骨慢性硬化性骨髓炎CT病例圖片影像診療分析【病史臨床】患者，男性，30歲。前受傷致右腓骨骨折，在本地醫(yī)院行手法復(fù)位，夾板外固定等保守治療后，右小腿重復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腫痛，1周前右小腿疼痛加劇，影響行走而入院。

體檢：右小腿中段外側(cè)腫脹，壓痛（＋），膚溫高，皮色無變紅?！居跋駡D片】CT圖像：影像體現(xiàn)：右腓骨中段髓腔密度增高，骨外形不規(guī)則增粗，首先考慮慢性炎癥。成果：

手術(shù)所見：右側(cè)腓骨中段增粗，以前外側(cè)明顯，中段偏上方前側(cè)皮質(zhì)有1小洞，有肉芽組織，骨髓腔閉塞，其中有3個(gè)小洞，有肉芽組織。行“病灶去除術(shù)”。病理診療：（右腓骨）鏡下見骨髓組織較多纖維組織增生及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，符合慢性炎癥變化。出院診療：慢性硬化性骨髓炎。案例四肝膿腫(Liverabscess)CT病例2圖片影像診療分析【病史臨床】男性，46歲。發(fā)熱，咳嗽，右胸痛半月入院。肝區(qū)疼痛不適。B超示：肝大，肝混合性占位?！居跋駡D片】肝臟CT增強(qiáng)門靜脈期【CT體現(xiàn)】：右膈肌明顯腫脹、增厚，邊沿毛糙，肝頂及肝右葉后段見大片塊狀混雜密度灶，其邊沿與正常肝實(shí)質(zhì)分界含糊不清，病灶周邊肝緣亦明顯增厚、毛糙。增強(qiáng)掃描病灶逐步變小且邊沿顯示清晰，病灶周邊及分隔不均勻強(qiáng)化，早期呈相對低密度，后則逐步強(qiáng)化并與肝實(shí)質(zhì)等密度。病灶見多個(gè)大小不一囊腔樣低密度液化壞死區(qū)呈多囊連環(huán)相套狀，始終無強(qiáng)化。延時(shí)掃描周邊強(qiáng)化,肝門區(qū)淋巴結(jié)無腫大,右肺底及肝頂部之膈肌周邊見大量新月形液體密度影,膈縱隔隱窩填塞。肺底見支氣管征及少量實(shí)變影.【最后成果】：患者行“經(jīng)皮肝穿肝膿腫引流術(shù)”，抽出膿液40ml?！究傇u】：肝膿腫不同階段有不同的CT體現(xiàn)，同一病例病灶不同部位因病變階段不同，CT體現(xiàn)各異，加之近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，使本病的臨床體現(xiàn)趨于不典型，易與其它病變相混。CT體現(xiàn)大致可歸納為三類：①圓形或類圓形低密度區(qū)伴環(huán)狀強(qiáng)化，膿腫壁外圍可有低密度環(huán)形“雙靶征”或“雙環(huán)征”，反映了膿腫形成期，外圍低密度環(huán)為膿腫周邊充血水腫帶，此型為肝膿腫之典型體現(xiàn)。②多房或蜂窩狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描時(shí)病灶房隔及細(xì)小膿腫壁均可有強(qiáng)化，可呈“簇狀征”或“花瓣征”，反映了細(xì)菌性肝膿腫形成早期，或多個(gè)膿腫融合，或化膿性炎癥破壞后的增生反映。③邊界不清、密度不均的低密度腫塊，可有不同程度的強(qiáng)化，延時(shí)掃描時(shí)部分病灶呈等密度，反映了化膿性炎癥期，或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎性反映。肝膿腫增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，而病灶周邊片狀或楔形一過性強(qiáng)化，反映了膿腫周邊肝組織炎癥充血，局部灌注增多，此征為肝膿腫在動(dòng)脈期的重要征象。門脈期體現(xiàn)簇狀征、蜂窩征或花瓣?duì)钫饔邢嗨频牟±砘A(chǔ)，見于肝膿腫形成早期，病變肝組織充血水腫伴不完全壞死，低密度區(qū)的邊沿及房隔明顯強(qiáng)化。邊沿強(qiáng)化征系膿腫壁肉芽組織有豐富的新生血管所致。病灶縮小征反映了化膿性炎癥期或膿腫不完全液化殘存肝組織的炎癥反映，體現(xiàn)為增強(qiáng)后病灶較平掃縮小，甚或不能明顯顯示。延時(shí)期強(qiáng)化體現(xiàn)系肝膿腫炎性肉芽組織造影劑緩慢向外滲入而廓清較慢所致。案例五卵巢癌CT病例圖片影像診療分析【臨床病史】：患者，女性，49歲。發(fā)現(xiàn)盆腔包塊六個(gè)月伴腹水。

【影像圖片】盆腔CT圖像【影像體現(xiàn)】：子宮直腸陷窩示結(jié)節(jié)狀軟組織異常強(qiáng)化影，子宮后傾，兩側(cè)附件區(qū)示不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，大量腹水征象。【.xctmr./diagnosis/影像診療】：考慮附件來源的惡性腫瘤，卵巢癌可能性大。

【最后診療】：婦科檢查：陰道后穹窿見一圓形腫物，色暗紅，表面有1x1cm大小菜花狀贅生物。盆腔可捫及一巨大包塊，邊界不清，活動(dòng)差，實(shí)性，子宮附件捫診不滿意。陰道活檢病理：（陰道后穹窿）腫物，為小圓細(xì)胞惡性腫瘤，考慮生殖細(xì)胞來源，但免疫組化染色成果不抱負(fù)。本片經(jīng)醫(yī)科大學(xué)病理科專家會(huì)診，考慮Brenner瘤或無性細(xì)胞瘤。免疫組化：CK局灶(+)，ER(-)，PR(-)，Vimentin(-)，AFP(-)，NSE(-)，HCG-P(-)，CA125(-)。最后診療：卵巢癌（Ⅱ期）【討論】：首先盆腔見3個(gè)腫塊，其中2個(gè)腫塊邊界尚清，位于雙側(cè)卵巢較為必定，為囊實(shí)性，以實(shí)性成分為多，明顯強(qiáng)化；其中一種