婦科惡性腫瘤保留生育及內(nèi)分泌功能的治療課件

婦科惡性腫瘤保存生育及內(nèi)分泌功能的治療前言婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12%-15%

，盡管多數(shù)發(fā)生于老年女性，但仍有21%發(fā)生于年輕未育女性，而抗腫瘤治療經(jīng)常會對其生育功能有影響。目前，隨著手術(shù)、放化療水平及分子生物學(xué)的不斷進展，腫瘤患者的存活率逐漸上升，臨床治療目的已不限于延長生存期，提高患者的生活質(zhì)量已成為婦科醫(yī)師的主要任務(wù)因此對于年輕未育患者首先面臨的問題是如何保存生育及內(nèi)分泌功能。婦科惡性腫瘤保存生育及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù)1、宮頸癌〔1〕宮頸癌生長速度相對較慢.〔2〕宮頸癌的直接浸潤主要沿主韌帶以橫向水平為主，很少縱向浸潤至宮體〔3〕向輸卵管、卵巢方向轉(zhuǎn)移極少——早期宮頸癌的卵巢轉(zhuǎn)移率很低Bloemers等[1]研究說明，早期鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率<1％，腺癌約8.2％。卵巢分泌的性激素與子宮頸鱗癌的發(fā)生無明確關(guān)系。⑷ 據(jù)統(tǒng)計，約有43%的宮頸癌患者初次診斷時處于生育年齡期間。因此，早期宮頸癌患者保存宮體，術(shù)中可常規(guī)保存雙側(cè)卵巢，維持生育及內(nèi)分泌功能的手術(shù)治療具備理論依據(jù)。[1]BloemersMCWM，PortelanceL，LeglerC，etal.Preservationofovarianfunctionbyovariantranspositionpriortoconcurrentchemotherapyandpelvicradiationforcervicalcancer.Acasereportandreviewoftheliterature[J].EuropeanJournalofGynaecologicalOncology，2021，31〔2〕：194-197.2、子宮內(nèi)膜癌年輕子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤多處于Ⅰ期且具有分化程度較高(G1～G2)、極少發(fā)生肌層浸潤的特點，預(yù)后較好;此外，這些患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移和輸卵管轉(zhuǎn)移的可能性較低，發(fā)生率分別約為5%和1.49%。這些特點都從一定程度上保證了保存生育功能的可行性和平安性。婦科惡性腫瘤保存生育及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù)3、卵巢癌早期卵巢上皮癌占上皮性惡性腫瘤的25%-30%惡性生殖細胞腫瘤多發(fā)生在育齡期及青少年,多為單側(cè)性索間質(zhì)類惡性腫瘤雙側(cè)性僅占5%-8%抗癌新藥物的不斷出現(xiàn)和化療方案的不斷完善使卵巢惡性腫瘤的療效不斷提高。

早期上皮性卵巢癌患者5年生存率達76%-89%。卵巢惡性生殖細胞腫瘤對化療十分敏感,總的5年生存率已由20%-30%提高到目前的80%-90%。婦科惡性腫瘤保存生育及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù)宮頸癌保存生育及內(nèi)分泌功能治療宮頸癌保存生育功能治療的開展現(xiàn)狀浸潤癌Ia1期：如果切緣陰性，頸管內(nèi)診刮陰性，且無LVSI者、，錐切可作為保存生育功能的治療方法，淋巴轉(zhuǎn)移率小于1％，復(fù)發(fā)率也極低——隨訪。有LVSI者，行LRT+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；Ia2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5％宮頸癌保存生育功能治療的開展現(xiàn)狀根治性宮頸切除術(shù)1994年Dargent首先提出根治性宮頸切除術(shù)。目前已經(jīng)被廣泛采用，手術(shù)包括經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)〔laparoscopicradicalvaginaltrachelectomy，LRVT)適應(yīng)證：①年輕患者要求生育；②沒有生育功能被破壞的臨床證據(jù)；③Ia2期或Ib1期的患者；④腫瘤直徑小于2cm；⑤腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃病理證實沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥無血管及淋巴管浸潤。⑦除外小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、宮頸惡性腺癌，宮頸粘液性腺癌。臨床資料但是需要強調(diào)的是，在術(shù)前選擇適合的患者，在經(jīng)過腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃后由于淋巴結(jié)陽性有11%的患者需要放棄LVRT，因此術(shù)前要與患者和家屬進行充分的溝通，得到理解。LRVT術(shù)后妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率較高，估計與宮頸縫合環(huán)扎失敗有關(guān)。Schlaerth報道了術(shù)后妊娠的晚期流產(chǎn)率為50%。因此，建議孕18-28周時每2周檢查一次，決定是否再次環(huán)扎。子宮頸廣泛切除術(shù)20世紀(jì)宮頸癌治療的開展標(biāo)志。宮頸癌保存內(nèi)分泌功能1988年McCall首先報道了宮頸癌患者卵巢的原位保留,引起了婦科腫瘤醫(yī)師對宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移率及卵巢保存問題的關(guān)注。一般認為Ⅱb期以前的宮頸浸潤性鱗癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移時機幾乎為0，Ⅱb－Ⅲb期也僅為0.6-1.3%，而腺癌有較高的卵巢轉(zhuǎn)移率Ⅰb期為1.7-3.2％，Ⅱa期可高達33.3%，建議慎重考慮宮頸腺癌卵巢的保存及保存的方法。宮頸癌保存內(nèi)分泌功能保存卵巢功能的治療對于年齡<45歲的Ⅱb期以前的浸潤性癌患者，根治性子宮切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃是常規(guī)術(shù)式。手術(shù)治療給這些患者提供了保存卵巢功能的時機。保存方式：①卵巢原位保存②卵巢移位保存③卵巢移植④卵巢埋藏宮頸癌保存內(nèi)分泌功能臨床資料分析易學(xué)蘭[1]等對98例接受保存卵巢的根治性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者進行半年以上的術(shù)后隨訪，測定性激素〔FSH、E2〕水平。結(jié)果：>40歲患者發(fā)生術(shù)后卵巢功能衰竭和<40歲者發(fā)生的OR值為3.589；術(shù)后放療患者和術(shù)后未放療患者發(fā)生的OR值為4.354。結(jié)論：早期宮頸癌保存卵巢手術(shù)的年輕患者術(shù)后有一定的卵巢功能衰竭發(fā)生的時機，這跟患者年齡和是否術(shù)后放療有關(guān)。臨床特征分組FSH(IU/L)E2(pmol/L)年齡<40(n=61)31.6±5.365.1±7.6>40(n=37)51.2±7.533.1±5.2分期Ⅰa

(n=59)31.2±3.565.1±7.9Ⅰb

(n=28)33.5±3.661.2±7.1Ⅱa

(n=11)34.3±4.360.4±7.5病理鱗癌(n=82)33.8±8.961.3±7.6腺癌(n=16)33.4±8.762.1±7.1卵巢移位手術(shù)移位(n=65)34.2±8.133.7±7.6原位(n=33)33.1±8.033.6±7.5術(shù)后放療是(n=54)75.1±6.242.8±7.1否(n=45)29.6±4.8112.3±9.8子宮內(nèi)膜癌保存生育及內(nèi)分泌功能治療子宮內(nèi)膜癌保存生育功能治療的開展現(xiàn)狀子宮內(nèi)膜癌約有20%-25%發(fā)生于生育年齡，40歲以下的患者所占比例已由1%-8%增至13.3%，至少25%患有PCOS。目前的治療以全子宮、雙附件、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)情況予以放療，結(jié)果會導(dǎo)致生育功能喪失。對于早期高分化內(nèi)膜腺癌應(yīng)用激素治療已經(jīng)有報道。盡管成功率有限，但多數(shù)作者認為大劑量孕激素治療適于高分化IA期，G1的患者，治療期間應(yīng)間斷進行診刮、磁共振及超聲檢測。病情緩解后盡快施行助孕技術(shù)[1]。[1]GUNDERSONCC,FADERAN,CARSONKA,etal.Oncologicandreproductiveoutcomeswithprogestintherapyinwomenwithendometrialhyperplasiaandgrade1adenocarcinoma:asystemreview［J］.GynecolOncol,2021:Epubaheadofprint.當(dāng)患者無生育要求時再次考慮行子宮全切術(shù)目前,對孕激素治療藥物的種類、劑量及治療時間尚不統(tǒng)一；病情緩解后是否繼續(xù)治療、分娩后是否預(yù)防性切除子宮等尚有爭議。孕激素保守治療患者的妊娠率較低,這可能與孕激素治療有關(guān),以助孕技術(shù)提高妊娠率的平安性還有待進一步研究。子宮內(nèi)膜癌保存內(nèi)分泌功能一般認為子宮內(nèi)膜樣癌為激素依賴性腫瘤，卵巢轉(zhuǎn)移率為12%，因此原那么上在手術(shù)時應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。隨著內(nèi)膜樣癌年輕化的趨勢，目前已有人開始嘗試為這些年輕患者保存卵巢的手術(shù)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡≤40歲； 2.子宮內(nèi)膜樣癌； 3.Ia期G1或G2；4.腹腔細胞學(xué)陰性；5.病變局限在子宮內(nèi)膜、無肌層浸潤〔陰道超聲和MRI評估〕5.術(shù)中卵巢活檢病理陰性,無子宮外擴散；6.無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7.患者迫切要求；8.有隨診條件。在選擇保存卵巢時，應(yīng)在術(shù)中切下子宮后切開標(biāo)本，選擇子宮病變輕的一側(cè)卵巢保存。9.血清Ca125水平正常(<35u/ml)andCEA水平正常〔<5ng/ml〕卵巢癌保存生育及內(nèi)分泌功能治療某些明顯為早期和/或低危腫瘤〔生殖細胞腫瘤、低度惡性潛能病變、早期浸潤性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤〕患者，如希望保存生育功能，可以考慮患側(cè)附件切除，保存子宮和對側(cè)卵巢。全面手術(shù)分期仍需進行，以排除可能存在的隱匿性高期別疾病。卵巢癌〔上皮性〕FIGO推薦：①應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)進行分期手術(shù)評估②術(shù)中證實為單側(cè)卵巢受累且包膜完整③對側(cè)卵巢檢查正常(不需行剖檢術(shù))符合以上條件可考慮保守手術(shù)！卵巢癌保存生育及內(nèi)分泌功能治療①渴望〔強烈要求！不僅僅是“要求〞〕生育的年輕患者②IA期〔全面手術(shù)分期〕明確：局限于一側(cè)；包膜完整；腹沖液陰性；對側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性；“高危區(qū)域〞(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)>探查或活檢均陰性〕③細胞分化好(G1)④有密切隨訪條件完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)根本一致的謹(jǐn)慎意見Ia期,G1上皮性卵巢癌患者保存生育功能的治療是安全的,但是Ic期患者應(yīng)謹(jǐn)慎。建議：Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保存生育功能手術(shù)對于Ia期卵巢上皮癌保存內(nèi)分泌功能是可行的,但是高于Ia期尚無定論。存在的疑問I期G1、G2肯定平安嗎？>I期G1、G2，患者強烈要求？除分期、分化程度外，組織學(xué)亞型？“保存生育功能的手術(shù)〞范圍？對側(cè)楔切？腔鏡手術(shù)？術(shù)后如何監(jiān)測？是否化療？完成生育后或?qū)掖螄L試未生育根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)？是否可以超促排卵？ …………卵巢生殖細胞惡性腫瘤〔OGCT〕 5年存活率：<30歲、31～40歲、>40歲：96.8%、95.4%、74.5%I-II期：97.6% III-IV期：85.5%未成熟畸胎瘤：94.3% 無性細胞瘤：99.5%內(nèi)胚竇瘤：85.4%?當(dāng)對側(cè)卵巢和子宮不受累時，只切除患側(cè)附件，幾乎不受期別限制，保存生育手術(shù)都是可行并平安的。除內(nèi)胚竇瘤外，Ia期術(shù)后隨訪>Ia期及內(nèi)胚竇瘤，術(shù)后化療：BEP、PVB?保存生育功能的手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療,晚期腫瘤患者同樣也可保存生殖功能。卵巢性索間質(zhì)腫瘤顆粒細胞腫瘤占70%～80%5年生存率：Ⅰ期：>90%、Ⅱ期55～74%Ⅲ-Ⅳ期22～50%患側(cè)附件切除，強調(diào)須做分期手術(shù)I期術(shù)后可不化療可遠期〔20年后〕復(fù)發(fā)完成生育后是否行根治術(shù)尚有爭議疾病治療可以延后疾病治療不能耽誤IVF-凍胚卵巢組織冷凍凍卵為增加雌激素敏感性，添加它莫昔芬或芳香化酶抑制劑因卵巢受累，體外發(fā)生突變率增高保存生育的策略NCCN我國臨床指南2006年，美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)發(fā)表了第1個腫瘤患者(包括成人和兒童)保留生育功能診治的臨床指南：2021年，該指南由專家小組修訂，新版指南的總體推薦原那么根本未變。根據(jù)我國的具體情況，借鑒ASCO制定保存生育功能診治臨床指南的經(jīng)驗，匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)庫的重要文獻，通過婦科腫瘤學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、婦科內(nèi)分泌學(xué)專家充分討論，達成共識，制定了中國第一部婦科惡性腫