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第12頁共12頁建立居民?健康檔案?實施方案?格式版?為了做好?____?部在全國?城鄉(xiāng)實施?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?項目的要?求,根據(jù)?仁懷市衛(wèi)?生局的安?排下,我?鎮(zhèn)居民健?康檔案的?建立工作?,特制定?本實施方?案。一?、目標(biāo)?1、總目?標(biāo)全鎮(zhèn)?逐步建立?統(tǒng)一、?科學(xué)的健?康檔案管?理信息和?規(guī)范的檔?案管理制?度,為居?民提供連?續(xù)、綜合?、適宜、?經(jīng)濟的基?本醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù)。?2、年?度目標(biāo)?我鎮(zhèn)居民?健康檔案?建檔率〉?____?%,健康?檔案合格?率〉__?__%;?健康檔案?真實率〉?____?%。二?、范圍和?內(nèi)容我?鎮(zhèn)___?_個行政?村和__?__個行?政社區(qū)。?1、制?定居民健?康檔案管?理規(guī)范?嚴(yán)格按照?《衛(wèi)生_?___規(guī)?范城鄉(xiāng)居?民健康檔?案管理的?指導(dǎo)意見?》要求,?統(tǒng)一規(guī)范?服務(wù)對象?、居民健?康檔案內(nèi)?容、建檔?方式、檔?案保管和?使用等。?2、檔?案管理適?宜技術(shù)培?訓(xùn)(一?)培訓(xùn)對?象:衛(wèi)生?院衛(wèi)生技?術(shù)人員、?鄉(xiāng)村醫(yī)生?,鄉(xiāng)_?___鎮(zhèn)?衛(wèi)生院衛(wèi)?生技術(shù)人?員和鄉(xiāng)村?醫(yī)生培訓(xùn)?率分別達(dá)?到___?_%以上?,以提高?技術(shù)水平?。(二?)培訓(xùn)內(nèi)?容:居民?健康檔案?管理和使?用規(guī)范、?要求、技?術(shù),建立?檔案必須?的醫(yī)學(xué)知?識和技能?,檔案管?理信息化?技術(shù)等。?主要教學(xué)?資料有:?《居民檔?案管理規(guī)?范》、《?病歷管理?規(guī)范》書?寫及衛(wèi)生?局各種相?關(guān)規(guī)定等?。(一?)建立居?民健康檔?案1、?居民健康?檔案內(nèi)容?內(nèi)容包?括個人基?本信息、?健康體檢?、重點人?群管理記?錄和其他?醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)記錄?。(一?)個人基?本情況包?括姓名、?性別等基?礎(chǔ)信息和?家族史、?既往史等?基本健康?信息。?(二)健?康體檢包?括一般健?康檢查、?生活行為?方式、健?康狀況及?其疾病用?藥情況、?健康評價?等。(?三)重點?人群管理?記錄包括?0—__?__歲兒?童保健、?孕婦保健?、老年人?保健、慢?性病患者?管理等各?類重點人?群的隨訪?和管理記?錄。(?四)醫(yī)療?衛(wèi)生服務(wù)?記錄包括?上述記錄?之外的其?他接診記?錄、住院?記錄、轉(zhuǎn)?診記錄、?會診記錄?等。2?、檔案建?立方式?由我院和?本鎮(zhèn)各村?衛(wèi)生室負(fù)?責(zé)向轄區(qū)?內(nèi)居民提?供建立健?康檔案服?務(wù)。(?一)本轄?區(qū)內(nèi)居民?到我院接?受服務(wù)時?,由首診?醫(yī)生負(fù)責(zé)?為其建立?居民健康?檔案,并?根據(jù)其主?要健康問?題和衛(wèi)生?服務(wù)需要?填寫相應(yīng)?記錄。?(二)通?過入戶(?調(diào)查)、?疾病篩查?、健康體?檢等多種?方式,由?本院責(zé)任?醫(yī)護(hù)人員?分期、分?批在居民?家中或工?作現(xiàn)場為?轄區(qū)內(nèi)重?點人群記?錄居民健?康檔案,?并根據(jù)其?主要健康?問題和衛(wèi)?生服務(wù)需?要填寫相?應(yīng)記錄;?0—__?__歲兒?童健康管?理和預(yù)防?接種服務(wù)?專項檔案?由保健科?醫(yī)務(wù)人員?在新生兒?訪視時建?立;孕產(chǎn)?婦保健服?務(wù)專項檔?案由保健?科人員在?產(chǎn)前檢查?及產(chǎn)后訪?視建立。?3、居?民健康檔?案的使用?(一)?已建檔居?民到我院?復(fù)診時,?在調(diào)取其?檔案后,?由接診醫(yī)?生根據(jù)復(fù)?診情況,?及時填寫?、更新和?補充相應(yīng)?記錄內(nèi)容?。(二?)入戶醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)時,應(yīng)?事先查閱?服務(wù)對象?的健康檔?案并攜帶?相應(yīng)表單?,在服務(wù)?過程中記?錄、補充?相應(yīng)內(nèi)容?要及時錄?入檔案。?(三)?需要轉(zhuǎn)診?、會診的?服務(wù)對象?、由接診?醫(yī)生填寫?轉(zhuǎn)診、會?診記錄。?(四)?所有的服?務(wù)由責(zé)任?醫(yī)生統(tǒng)一?匯總。?三、健康?檔案管理?1、我?院居民健?康檔案由?專(兼)?職人員管?理,并接?受過相應(yīng)?培訓(xùn),并?成績合格?。所以本?院制定了?居民健康?檔案管?3理制度?,并嚴(yán)格?執(zhí)行。?2、有專?人負(fù)責(zé)居?民健康檔?案管理工?作,保證?健康檔案?完整、安?全。a?)我院使?用多途徑?的信息采?集方式建?立居民健?康檔案,?健康檔案?應(yīng)及時更?新,保持?資料的連?續(xù)性。?b)檔案?的記錄要?遵循自愿?與引導(dǎo)相?結(jié)合的原?則,在使?用過程中?要注意保?護(hù)服務(wù)對?象的個人?隱私。?c)遵照?國家有關(guān)?專項技術(shù)?規(guī)范要求?記錄內(nèi)容?,記錄內(nèi)?容應(yīng)齊全?完整、真?實準(zhǔn)確、?書寫規(guī)范?、基本內(nèi)?容無缺失?。d)?健康檔案?管理和服?務(wù)人員在?使用、管?理、考核?等工作中?有權(quán)使用?健康檔案?。3、?監(jiān)督與考?核a)?我院負(fù)責(zé)?轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)?生室健康?教育的經(jīng)?常性督導(dǎo)?檢查、效?果評價。?b)督?導(dǎo)考核主?要內(nèi)容。?建立居?民健康檔?案實施方?案格式版?(二)?居民健康?檔案是醫(yī)?療衛(wèi)生機?構(gòu)為居民?提供服務(wù)?過程中的?規(guī)范記錄?,是以居?民健康為?中心、貫?穿整個生?命過程、?涵蓋各種?健康相關(guān)?因素的系?統(tǒng)化記錄?文件和居?民享有基?本醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù)的?體現(xiàn)形式?,為做好?居民健康?檔案的建?立工作,?特制定本?實施方案?。一、?目標(biāo)(?一)總目?標(biāo)逐步?建立統(tǒng)?一、科學(xué)?的健康檔?案管理信?息網(wǎng)絡(luò)和?規(guī)范的檔?案管理制?度,為居?民提供連?續(xù)、綜合?、適宜、?經(jīng)濟的基?本醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù)。?(二)?年度目標(biāo)?居民健?康檔案建?檔率達(dá)到?____?%以上,?并逐步實?施電子檔?案管理;?健康檔案?合格率達(dá)?到___?_%以上?;健康檔?案使用率?達(dá)到__?__%以?上;健康?檔案真實?率達(dá)到_?___%?以上。?二、范圍?和內(nèi)容?在全轄區(qū)?范圍開始?實施,主?要內(nèi)容如?下:(?一)依照?____?年版居民?健康檔案?管理服務(wù)?規(guī)范嚴(yán)?格按照《?衛(wèi)生__?__規(guī)范?城鄉(xiāng)居民?健康檔案?管理的指?導(dǎo)意見》?、《國家?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?規(guī)范》中?《居民健?康檔案?管理服務(wù)?規(guī)范》和?省、市、?縣《建立?城鄉(xiāng)居民?健康檔案?實施方案?》的要求?,統(tǒng)一規(guī)?范服務(wù)對?象、居民?健康檔案?內(nèi)容、建?檔方式、?服務(wù)流程?、檔案保?管和使用?等。(?二)檔案?管理適宜?技術(shù)培訓(xùn)?1、培?訓(xùn)對象。?各村衛(wèi)生?室人員和?公共衛(wèi)生?專職人員?培訓(xùn)率分?別達(dá)到_?___%?、___?_%以上?,以提高?技術(shù)水平?。2、?培訓(xùn)內(nèi)容?。居民健?康檔案管?理和使用?規(guī)范、要?求、技術(shù)?,建立檔?案必須的?醫(yī)學(xué)知識?和技能,?檔案管理?信息化技?術(shù)等、計?算機基礎(chǔ)?知識等。?3、居?民健康檔?案內(nèi)容?內(nèi)容包括?個人基本?信息、健?康體檢、?重點人群?管理記錄?和其他醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)記錄。?(1)?個人基本?情況包括?姓名、性?別等基礎(chǔ)?信息和家?族史、既?往史等基?本健康信?息。(?2)健康?體檢包括?一般健康?檢查、生?活行為方?式、健康?狀況及其?疾病用藥?情況、健?康評價等?。(3?)重點人?群管理記?錄包括0?-___?_歲兒童?保健、孕?產(chǎn)婦保健?、老年人?保健、慢?性病患者?管理等各?類重點人?群的隨訪?和管理記?錄。(?4)其他?醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)記錄?包括上述?記錄之外?的其他接?診記錄、?住院記錄?、轉(zhuǎn)診記?錄、會診?記錄等。?4、檔?案建立方?式(1?)轄區(qū)居?民接受服?務(wù)時,由?首診醫(yī)生?負(fù)責(zé)為其?建立居民?健康檔案?,并根據(jù)?其主要健?康問題和?衛(wèi)生服務(wù)?需要填寫?相應(yīng)記錄?。(2?)通過入?戶服務(wù)(?調(diào)查)、?疾病篩查?、健康體?檢等多種?方式,由?責(zé)任醫(yī)護(hù)?人員分期?、分批在?居民家中?或工作現(xiàn)?場為轄區(qū)?內(nèi)重點人?群建立居?民健康檔?案,并根?據(jù)其主要?健康問題?和衛(wèi)生服?務(wù)需要填?寫相應(yīng)記?錄;0-?____?歲兒童健?康管理和?預(yù)防接種?服務(wù)專項?檔案由兒?童保健科?室醫(yī)務(wù)人?員在新生?兒訪視時?建立;孕?產(chǎn)婦保健?服務(wù)專項?檔案則由?婦產(chǎn)科或?婦女保健?科醫(yī)護(hù)人?員在早孕?診斷確認(rèn)?后建立。?5、居?民健康檔?案的使用?(1)?已建檔居?民到我衛(wèi)?生院,在?調(diào)取其檔?案后,由?接診醫(yī)生?根據(jù)復(fù)診?情況,及?時填寫、?更新和補?充相應(yīng)記?錄內(nèi)容。?(2)?入戶醫(yī)療?衛(wèi)生服務(wù)?時,應(yīng)事?先查閱服?務(wù)對象的?健康檔案?并攜帶相?應(yīng)表單,?在服務(wù)過?程中記錄?、補充相?應(yīng)內(nèi)容,?農(nóng)村到衛(wèi)?生院及時?錄入檔案?。(3?)需要轉(zhuǎn)?診、會診?的服務(wù)對?象,由接?診醫(yī)生填?寫轉(zhuǎn)診、?會診記錄?。(4?)所有的?服務(wù)記錄?由責(zé)任醫(yī)?生統(tǒng)一匯?總。6?、居民健?康檔案建?檔要求?(1)真?實性:健?康檔案是?由各種原?始資料組?成,要真?實地反?映居民的?健康狀況?,如實記?載居民的?病情變化?、治療經(jīng)?過、康復(fù)?狀況等詳?盡資料。?(2)?科學(xué)性。?居民健康?檔案作為?醫(yī)學(xué)信息?資料,應(yīng)?按照醫(yī)學(xué)?科學(xué)的通?用規(guī)范進(jìn)?行記錄,?各種圖表?制作、文?字描述、?計量單位?使用要符?合有關(guān)規(guī)?定,做到?準(zhǔn)確無誤?。(3?)完整性?。居民健?康檔案記?錄的內(nèi)容?必須完整?,應(yīng)該包?括個人、?家庭和社?區(qū)三個部?分。(?4)連續(xù)?性。完整?、科學(xué)的?居民健康?檔案反映?了衛(wèi)生院?、家庭和?個人衛(wèi)生?服務(wù)和健?康狀況,?要不斷更?新和充實?健康、疾?病狀況信?息,保持?健康檔案?的連續(xù)性?。(5?)可用性?:基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)是以門?診為重點?的醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù),?健康檔案?使用頻率?較高,健?康檔案應(yīng)?在公共衛(wèi)?生服務(wù)、?復(fù)診、轉(zhuǎn)?診等醫(yī)療?衛(wèi)生服務(wù)?中具有使?用和參考?價值7?、健康檔?案管理?(1)制?定居民健?康檔案管?理制度,?并嚴(yán)格執(zhí)?行。(?2)保證?健康檔案?完整、安?全。(?3)健康?檔案應(yīng)及?時更新,?保持資料?的連續(xù)性?。(4?)檔案的?建立要遵?循自愿與?引導(dǎo)相結(jié)?合的原則?,在使用?過程中要?注意保護(hù)?服務(wù)對象?的個人隱?私。(?5)遵照?國家有關(guān)?專項技術(shù)?規(guī)范要求?記錄,記?錄內(nèi)容應(yīng)?齊全完整?、真實準(zhǔn)?確、書寫?規(guī)范,基?礎(chǔ)內(nèi)容無?缺失。?(6)居?民健康檔?案為社會?公共信息?資源,應(yīng)?長期保存?,拒不執(zhí)?行并造成?檔案流失?、損毀的?,依法追?究責(zé)任。?三、制?定年度考?核內(nèi)容和?方案。?1、督導(dǎo)?考核主要?內(nèi)容。建?檔數(shù)量和?質(zhì)量、檔?案更新與?管理、服?務(wù)效果、?居民滿意?程度等。?2、主?要評價指?標(biāo)1)?建檔率=?建檔人數(shù)?/轄區(qū)內(nèi)?常住居民?數(shù)___?_%2)?檔案合格?率=合格?檔案份數(shù)?/抽查檔?案總份數(shù)?____?%3)檔?案使用率?=抽查檔?案中有動?態(tài)記錄的?檔案份數(shù)?/抽查檔?案總份數(shù)?____?%(有動?態(tài)記錄的?檔案是指?一年內(nèi)健?康檔案記?錄有符合?各類服務(wù)?規(guī)范要求?的有關(guān)醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)記錄)?4)檔案?真實率=?抽查檔案?中內(nèi)容真?實的檔案?份數(shù)/抽?查檔案總?份數(shù)__?__%(?真實可以?通過電話?詢問、邏?輯判斷等?)5)檔?案管理情?況。銀?山衛(wèi)生院?公共衛(wèi)生?科二_?___年?____?月___?_日建?立居民健?康檔案實?施方案格?式版(三?)居民?健康檔案?是醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)為?居民提供?服務(wù)過程?中的規(guī)范?記錄,是?以居民健?康為中心?、貫穿整?個生命過?程、涵蓋?各種健康?相關(guān)因素?的系統(tǒng)化?記錄文件?和居民享?有基本醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)的體現(xiàn)?形式。為?落實國家?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?項目,做?好居民健?康檔案建?檔和管理?工作,為?居民提供?連續(xù)、綜?合、適宜?、經(jīng)濟的?基本醫(yī)療?衛(wèi)生服務(wù)?,特制定?本方案。?一、項?目目標(biāo)?農(nóng)村居民?建檔率達(dá)?到___?_%,城?鄉(xiāng)居民健?康檔案建?檔率達(dá)到?____?%。二?、項目實?施范圍_?___年?項目在全?鎮(zhèn)實施?三、項目?活動內(nèi)容?(一)?嚴(yán)格執(zhí)行?國家基本?公共衛(wèi)生?服務(wù)項目?相關(guān)規(guī)定?。按照?____?部《國家?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?規(guī)范(_?___年?版)》中?的《城鄉(xiāng)?居民健康?檔案管理?服務(wù)規(guī)范?》,認(rèn)真?開展建立?居民健康?檔案項目?各項工作?。(二?)開展健?康檔案管?理培訓(xùn)。?按__?__部《?城鄉(xiāng)居民?健康檔案?管理服務(wù)?規(guī)范》要?求進(jìn)行對?本院、村?衛(wèi)生室進(jìn)?行培訓(xùn),?讓各個有?關(guān)檔案管?理人員熟?悉掌握服?務(wù)流程,?規(guī)范建檔?。(三?)建立居?民健康檔?案。居?民健康檔?案內(nèi)容包?括個人基?本信息、?健康體檢?、重點人?群管理記?錄和其他?醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)記錄?,通過門?診首診建?檔,逐村?住戶入戶?調(diào)查體檢?,遵循自?愿與引導(dǎo)?相結(jié)合的?原則,向?轄區(qū)內(nèi)居?民提供建?立健康檔?案服務(wù),?并及時填?寫、更新?和補充相?應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)?生服務(wù)記?錄,保持?資料的連?續(xù)性和完?整性。?(四)爭?取___?_年電子?檔案錄入?達(dá)___?_%。?建立電子?檔案,并?逐步完善?基本信息?,體格檢?查、隨訪?信息等內(nèi)?容。使廣?大居民健?康檔案逐?步信息化?管理。?四、項目?____?與管理?(一)成?立機構(gòu),?加強領(lǐng)導(dǎo)?。成立領(lǐng)?導(dǎo)小組?組長:秦?永強鎮(zhèn)?衛(wèi)生院院?長副組?長:梁權(quán)?鎮(zhèn)衛(wèi)生?院副院長?成員:?劉東桂?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?醫(yī)師劉?湘奇鎮(zhèn)?衛(wèi)生院醫(yī)?師蔡麗?鎮(zhèn)衛(wèi)生?院醫(yī)師?黃宗杰?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?防保所醫(yī)?師陳洪?偉:鎮(zhèn)?衛(wèi)生院婦?產(chǎn)科醫(yī)師?陳小泉?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?婦產(chǎn)科醫(yī)?師黃倩:?防疫專?干賓士妹?:防疫?專干蔡麗?華:衛(wèi)?生院醫(yī)師?寧志偉:?衛(wèi)生院?醫(yī)師袁薇?薇:衛(wèi)?生院醫(yī)師?具體負(fù)?責(zé)項目實?施及督導(dǎo)?各村衛(wèi)生?所配合項?目實施。?配備專用?辦公室,?辦公室主?任由劉東?桂擔(dān)任,?具體__?__項目?實施。?明確分工?。孕產(chǎn)婦?建檔由婦?產(chǎn)科具體?實施,_?___個?月兒童由?防保所及?公衛(wèi)專職?人員袁薇?薇具體實?施。接受?公衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)?小組的督?察。其余?由公共衛(wèi)?生院專職?人員具體?實施。?(二)及?時為轄區(qū)?服務(wù)人口?建立居民?健康檔案?,并及時?將健康檔?案信息錄?入電腦,?實行電腦?管理。負(fù)?責(zé)村衛(wèi)生?室建檔工?作的指導(dǎo)?與管理。?五、項?目工作流?程(一?)確定建?檔對象。?居民健康?檔案的建?檔對象為?轄區(qū)內(nèi)常?住居民,?包括居住?半年以上?的戶籍及?非戶籍居?民。(?二)通過?多種方式?建檔。?1.轄區(qū)?居民到基?層醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)接?受服務(wù)時?,由首診?醫(yī)生負(fù)責(zé)?為其建立?居民健康?檔案。?2.通過?入戶服務(wù)?(調(diào)查)?、疾病篩?查、健康?體檢等多?種方式,?由衛(wèi)生院?指導(dǎo)村衛(wèi)?生室醫(yī)護(hù)?人員分期?、分批在?居民家中?或工作現(xiàn)?場為轄區(qū)?內(nèi)重點人?群建立居?民健康檔?案。并對?往年已建?檔的慢性?病、老年?人進(jìn)行隨?訪,進(jìn)行?年度健康?體檢。?(三)及?時補充居?民健康檔?案資料。?1.在?醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)過程?中建立的?健康檔案?相關(guān)記錄?表(單)?,及時裝?入居民健?康檔案袋?統(tǒng)一存放?,并錄入?計算機,?使健康檔?案資料保?持完整性?。2.?入戶開展?醫(yī)療衛(wèi)生?服務(wù)時,?應(yīng)事先查?閱服務(wù)對?象的健康?檔案并攜?帶相應(yīng)表?單,在服?務(wù)過程中?記錄、補?充相應(yīng)內(nèi)?容,并錄?入計算機?。(四?)充分發(fā)?揮健康檔?案作用。?已建檔居?民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院、?村衛(wèi)生室?復(fù)診時,?接診醫(yī)生?要先調(diào)取?其健康檔?案,了解?其健康狀?況的發(fā)

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