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文檔簡介

商業(yè)健康保險的理賠商業(yè)健康保險的理賠內(nèi)容：

一、理賠的概念

二、理賠的任務(wù)

三、理賠的時效

四、理賠的特征

五、理賠的作用

六、理賠的原則

七、理賠的流程

八、理賠的簡易流程和批次處理

九、常見的商業(yè)健康保險理賠商業(yè)健康保險理賠的概念指被保險人發(fā)生保險事故后或保險期限屆滿時，受益人要求保險人承擔賠償或給付保險金的責任。保險理賠由索賠與給付兩部分組成。商業(yè)健康保險理賠的任務(wù)確定原因劃清責任確定損失金額確定賠償金額商業(yè)健康保險理賠的時效健康保險理賠的時效二年壽險五年商業(yè)健康保險理賠的特征1、除外責任2、免責期3、責任期4、既往癥5、免賠額6、比例共付（分項.分級）7、保險金協(xié)調(diào)給付分項給付案例保險公司規(guī)定：1.藥品費賠付比例75%占保額45%2.住院費85%6%3.治療費80%30%4.檢查費75%14%5.材料費75%5%分項給付案例吳某.于2007年3月10日投保千禧理財保險，保額5萬元并附加住院醫(yī)療保險，保額1萬元。2008年1月15日因急性腎盂腎炎住院治療，花費醫(yī)療費7420元。其中住院費800元，藥品費4320元（含自費藥1200元），治療費10000元，檢查費900元，材料費400元。問吳某可得到多少賠款？理賠計算按照公費醫(yī)療管理規(guī)定，應(yīng)扣除自費藥品1200元。根據(jù)條款規(guī)定，理賠計算如下：藥品費=（4320-1200）×75%=2340住院費=800×85%=680超過保額的6%，因此只給付600元治療費=1000×80%=800檢查費=900×75%=675材料費=400×75%=300合計給付額：2340+600+800+675+300=4715（元）商業(yè)健康保險理賠的作用1、兌現(xiàn)承諾，實現(xiàn)經(jīng)濟補償功能2、規(guī)范和完善健康保險經(jīng)營管理3、保證經(jīng)營的穩(wěn)健性和連續(xù)性商業(yè)健康保險理賠的原則（一）重約守信原則（二）效率原則（三）從實原則（四）回避原則商業(yè)健康保險理賠的流程（一）報案登記（二）立案審核（三）初審（四）調(diào)查（五）審理（六）理算（七）復(fù)核（八）結(jié)案處理和歸檔商業(yè)健康保險理賠簡易流程和批次處理（一）簡易流程（二）批次處理（三）簡易流程和批次處理的特點常見的商業(yè)健康保險理賠（一）個人保單的理賠（二）團體保單的理賠（三）重大疾病保單的理賠（四）銀行銷售保

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