婦產(chǎn)科急救課件

婦產(chǎn)科急診患者的急救與接診肖廣華

產(chǎn)科特點(diǎn)急診多夜診多病情變化快病人周轉(zhuǎn)頻工作預(yù)見性差可以在慢性病理因素的根底上發(fā)生急癥，也可以在正常妊娠或分娩時(shí)突然發(fā)生醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室產(chǎn)科急癥？關(guān)鍵：及時(shí)、正確、有效的診斷和處理產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)病，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的急性病癥處理不同于一般疾病的診療原則，應(yīng)以保障母嬰安全和健康未為宗旨在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期中均可發(fā)生，妊娠可以誘發(fā)或加重其他臟器疾病產(chǎn)科急癥表現(xiàn)癥狀體征惡心嘔吐乏力黃疸出血、腹痛、腰酸陰道流液臍帶脫垂胎動(dòng)異常、胎窘高血壓、頭痛、頭暈眼花、抽搐胸悶氣急產(chǎn)科急癥腹痛高血壓出血先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)；子宮破裂、胎盤早剝；妊娠合并卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂；妊娠合并外科疾病前置胎盤、胎盤早剝、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、帆狀胎盤血管前置破裂出血、產(chǎn)后出血子癇前期、子癇、妊娠合并子癇發(fā)作先兆臨產(chǎn)定義：分娩發(fā)動(dòng)之前，出現(xiàn)一些不適病癥，預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)。假臨產(chǎn)：宮縮不規(guī)律，間隔長(zhǎng)，強(qiáng)度不增加，頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張，鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。胎兒下降感：宮底下降，上腹部舒適。見紅：分娩發(fā)動(dòng)前24--48小時(shí)，胎膜與宮壁別離，毛細(xì)血管破裂與宮頸粘液的混合物。臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮，間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒；宮縮同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管小時(shí)，宮口擴(kuò)張和胎先露的下降；用鎮(zhèn)靜劑，不能抑制宮縮。急產(chǎn)的表現(xiàn)：孕28周以上的孕婦，突然感到腰腹墜痛，很短的時(shí)間內(nèi)就會(huì)有排便感〔甚至有孕婦如廁用力排便，而將胎兒娩出〕；短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)有規(guī)律的下腹疼痛，間隔時(shí)間極短；破水、出血、出現(xiàn)排便感；甚至陰道口科看見胎頭露出急產(chǎn)的危害1、胎兒受傷：假設(shè)因?yàn)樯锰欤a(chǎn)時(shí)沒有接好嬰兒，就可能會(huì)摔傷；2、產(chǎn)道裂傷：分娩過快，產(chǎn)道來不及很好的擴(kuò)張，容易發(fā)生裂傷；3、感染：分娩過程中未消毒，容易造成感染。4、胎兒缺氧與腦出血：由于子宮收縮速度過快，會(huì)讓血流量瞬間減少；胎頭迅速通過產(chǎn)道，產(chǎn)道假設(shè)沒有良好地?cái)U(kuò)張，生產(chǎn)時(shí)的擠壓，就會(huì)增加胎兒缺氧與腦出血的幾率。急產(chǎn)的處理1、評(píng)估：就地接生還是轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)房？孕周，宮縮，宮口，羊水，胎心，孕期有無異常情況？是否需要新生兒醫(yī)生？2、減緩分娩速度；指導(dǎo)產(chǎn)婦張口吐氣、禁止有力屏氣、側(cè)臥。3、會(huì)陰消毒，包消毒護(hù)理墊。4、快速轉(zhuǎn)運(yùn)或就地接生，保證轉(zhuǎn)運(yùn)平安。胎盤早剝定義：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，局部或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。國(guó)內(nèi)發(fā)生率是0.46%--2.1%，國(guó)外發(fā)生率1%--2%屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、開展快、假設(shè)處理不及時(shí)可危及母兒生命。底蛻膜出血，形成血腫使胎盤自附著處別離胎盤早剝臨床表現(xiàn)及分類輕型重型出血外出血為主，剝離面積不超過胎盤面積1/3,發(fā)生在產(chǎn)程中內(nèi)出血或混合性出血為主，剝離面積超過1/3，發(fā)生于先兆子癇和慢性高血壓患者癥狀陰道出血，輕微腹痛、腹脹、無貧血腹痛伴隨休克癥狀體征子宮軟，正常收縮，宮體壓痛，正常胎心率子宮硬和宮體壓痛，宮底逐漸增高，宮縮頻，胎心率過快或過慢，以及胎兒宮內(nèi)死亡如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝？胎膜早破者發(fā)現(xiàn)血性羊水，，破水后陰道流血，應(yīng)高度警惕。有報(bào)道血性羊水可以是臨產(chǎn)前不典型者唯一臨床表現(xiàn)。不明原因胎心減慢或監(jiān)護(hù)圖形中出現(xiàn)基線變異差。高頻率低壓力的宮縮，宮縮監(jiān)護(hù)顯示宮縮為高頻率低壓力圖形，二孕婦自訴腹痛為陣發(fā)性與正常宮縮無異，且無壓痛及板狀腹病癥產(chǎn)程無進(jìn)展〔對(duì)于不明原因的先兆早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無效特別伴有胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，須特別警惕有胎盤早剝的可能〕。產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)、間歇時(shí)間短，活潑期進(jìn)展過快時(shí)，要警惕胎盤早剝地發(fā)生。對(duì)產(chǎn)前診斷為羊水過多或臍帶異常者常應(yīng)高度警惕，破膜后嚴(yán)密觀察胎心變化和羊水性狀。胎盤早剝的處理原那么1、決定于孕周和母胎狀況。2、活的成熟胎兒，孕婦一般狀況尚可，首選破宮產(chǎn)終止妊娠。3、嚴(yán)重出血者，無論孕周大小，輸血、輸液同時(shí)，剖宮產(chǎn)終止妊娠，控制出血。4、如診斷不明，胎兒存活，無胎窘征象者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并做好備血和急診手術(shù)準(zhǔn)備。5、如發(fā)生死胎，孕周一般狀況可，產(chǎn)道條件允許，產(chǎn)程進(jìn)展順利，可考慮陰道分娩；對(duì)于嚴(yán)重出血患者，特別是合并DIC，于復(fù)蘇同時(shí)，剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。妊娠高血壓疾病妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外報(bào)道7%～12%。按臨床表現(xiàn)可分為：妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓>140mmHg和〔或〕舒張壓>90mmH于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白陰性，產(chǎn)前方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≧140mmHg和〔或〕舒張壓≧90mmHg伴尿蛋白≧0、3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≧〔+〕

血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥子癇前期根底上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐重度子癇前期處理原那么：鎮(zhèn)靜、解痙、擴(kuò)容、降壓、利尿。硫酸鎂解痙：重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作負(fù)荷劑量2、5--5、0g，溶于10%葡萄糖溶于20ml靜脈推注〔15--20min〕，或5%葡萄糖溶于100ml快速靜脈滴注，繼而1-2g/h靜脈維持，每天靜脈滴注6--12h，24h總量不超過25g〔血清鎂離子有效治療治療濃度為1、8--3、0mmol/L,超過3、5mmol/L即可出現(xiàn)中毒病癥〕使用硫酸鎂的必備條件：1、膝腱反射存在；2、呼吸≧16次/分；3、尿量≧25ml/h〔≧600ml/d〕；4、備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢〔5--1min)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。子癇的臨床表現(xiàn)眼球固定，瞳孔放大牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫抖全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫持續(xù)時(shí)間1--2分鐘患者可陷入深度昏迷狀態(tài)在抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎子癇的急救處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)，糾正酸中毒以及適時(shí)終止妊娠等1、一般急診處理，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量〔應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)〕等。防止聲、光等刺激，預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2、控制抽搐：硫酸鎂時(shí)治療子癇及及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物，無效時(shí)可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。床欄、約束帶、壓舌板、低頭側(cè)臥子癇的急救處理不要試圖停止第一次抽搐1、子癇的抽搐具有自限性2、鎮(zhèn)靜藥物，會(huì)抑制喉反射、導(dǎo)致誤吸3、子癇持續(xù)狀態(tài)，使用肌松劑，病準(zhǔn)備插管防止受傷和誤吸1、固定體位，防止誤傷2、頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸3、誤吸也可因壓舌板放到咽喉后部刺激咽喉反射嘔吐引起心肺支持，防止缺氧1、翻開氣道，面罩給氧：8--10L/min2、呼吸暫停階段：監(jiān)測(cè)spo2>94%，<92%考慮肺水腫或氣道阻塞3、反復(fù)抽搐、子癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫、呼吸暫停：插管+機(jī)械通氣降壓藥物的選擇嚴(yán)重頭痛/心動(dòng)過速〔>100bmp)：拉貝洛爾，靜脈，最大劑量<300mg/h.禁用硝苯地平心動(dòng)過緩〔<60bmp):口服硝苯地平，聯(lián)合硫酸鎂，禁用拉貝洛爾肺水腫：利尿劑難治性高血壓：硝普鈉子癇前期伴肺水腫：硝酸甘油妊娠期子宮破裂定義：妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科極嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)發(fā)生率1、4‰--5、5‰，國(guó)外0、3‰--7‰，無疤痕子宮史者自發(fā)破裂的發(fā)生率為1:8000~1:15000；疤痕子宮者子宮破裂的發(fā)生率為1、03‰子宮破裂的高危因素1、疤痕子宮2、梗阻性難產(chǎn)3、子宮收縮藥物使用不當(dāng)4、產(chǎn)科手術(shù)損傷5、子宮發(fā)育異常6、屢次宮腔操作史子宮破裂的臨床表現(xiàn)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本胎心率改變或聽不清產(chǎn)婦自訴下腹痛難忍煩躁不安呼吸脈搏加快，排尿困難，血尿病理性縮腹環(huán)，子宮下段膨隆，壓痛明顯子宮破裂的臨床表現(xiàn)完全子宮破裂產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇痛，破裂后腹痛驟減，宮縮停止，不久腹痛又呈持續(xù)性，很快進(jìn)入休克狀態(tài)；全腹壓痛及反跳痛，腹部捫及胎體，胎心消失，陰道可有鮮血流出，量可多可少。不完全子宮破裂腹痛絞痛，可向肩部、心臟周圍、下肢等放射，宮縮期間子宮也不放松，宮縮強(qiáng)但產(chǎn)程無進(jìn)展，破裂處明顯壓痛，假設(shè)破裂發(fā)生在側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶血腫，此時(shí)宮體一側(cè)可捫及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心不規(guī)那么。子宮破裂的處理原那么3、根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)，子宮破裂程度，感染程度決定是否保留子宮。2、一旦確診子宮破裂，無論胎兒是否存活，均應(yīng)治療休克同時(shí)及時(shí)手術(shù)，搶救產(chǎn)婦生命。1、一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，立即采取措施抑制宮縮，同時(shí)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。4、無論有無感染，術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染。前置胎盤如果你發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以下情況……孕28周，半夜醒來發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)睡在血泊之中……前置胎盤定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。兇險(xiǎn)性前置胎盤：前次為剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生植入的危險(xiǎn)為50%前置胎盤分類1、完全性胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2、局部性胎盤組織局部覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。前置胎盤的臨床表現(xiàn)病癥體征體征在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因，無痛性反復(fù)陰道流血，易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染?？捎胸氀玻捍罅砍鲅捎忻嫔n白，脈搏增快微弱，血壓下降等休克表現(xiàn)甚至胎死宮內(nèi)。子宮大小與停經(jīng)月份一致，無壓痛，胎先露高浮，常伴胎位異常。前置胎盤的處理原那么大出血者及時(shí)終止妊娠：立即側(cè)臥，開放靜脈通道，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，積極糾正休克，做好手術(shù)準(zhǔn)備。期待療法1、絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)間斷吸氧。給予抑制宮縮劑安寶、硫酸鎂。禁止肛查。2、糾正貧血。多食高蛋白含鐵豐富食物，必要時(shí)口服，輸血等。3、監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。4、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。5、促進(jìn)胎兒肺成熟，肌注或靜推地塞米松。異位妊娠異位妊娠是受精卵于子宮體腔以外著床發(fā)育，習(xí)稱宮外孕。是婦科常見的急腹癥之一，假設(shè)不及時(shí)診斷和積極治療可危及生命。異位妊娠的分類異位妊娠和宮外孕的含義稍有區(qū)別，根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠，闊韌帶妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，約占發(fā)病類型的95%。宮外孕僅指西宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)異位妊娠的臨床表現(xiàn)病癥：〔1〕停經(jīng)：大多數(shù)的患者有停經(jīng)史，長(zhǎng)短不一，一般為6—8周；間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)。(2)腹痛：為最常見的病癥，90%以上的病人主訴腹痛，輸軟管妊娠破裂時(shí)，突感下腹部撕裂樣劇痛，疼痛為持續(xù)性或陣發(fā)性，血液積聚在直腸子宮陷凹而出現(xiàn)肛門墜漲感；出血多時(shí)可流向全腹而引起全腹疼痛，惡心嘔吐；血液刺激棚膈，出現(xiàn)肩甲放射痛。(3)陰道流血：典型出血為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)那么流血，量少、點(diǎn)滴狀、色暗紅或深褐色，持續(xù)性或間歇性；少數(shù)病人有似月經(jīng)量的出血，有的患者無陰道流血。(4)暈厥與休克：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降。休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，而與陰道流血量不成正比。體征：〔1〕腹部體征：下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，出血多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。〔2〕盆腔體征：后穹隆飽滿、觸痛，宮頸舉痛明顯。異位妊娠失血性休克患者的搶救配合

1、評(píng)估病人全身情況根據(jù)患者的入院方式〔步行、扶行、輪椅或是平車〕進(jìn)行初步判斷，測(cè)生命體征，患者呈貧血貌，可出現(xiàn)胸悶、心慌、面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)速,血壓下降等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)