分級診療課件

主要內(nèi)容分級診療模式下糖尿病管理質(zhì)量改善措施2中國糖尿病管理的未來新格局1中國糖尿病管理未來新格局衛(wèi)生體系與醫(yī)療服務(wù)提供者患者質(zhì)量改善推進(jìn)分級診療模式促進(jìn)患者自我管理現(xiàn)代化溝通管理方式基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動糖尿病分級分層診療，有效改善病情控制北京大學(xué)人民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞站對2型糖尿病患者實施分級分層管理，可顯著改善患者的血糖、血壓、血脂朱宇,等.2型糖尿病分級分層管理的效果評價.中國糖尿病雜志2021,17(8):604-606時間例數(shù)(人)HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)SBP(mmHG)DBP(mmHG)LDL-c(mmol/L)基線1507.20±1.548.28±2.4410.31±3.39131±1777±103.07±0.861年后1276.70±1.166.63±1.358.24±2.25129±1675±82.82±1.41P0.0000.0000.0000.0300.0200.0231年隨訪結(jié)束時患者血糖、血壓、血脂變化待完善輔助檢查并確定治療方案后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院隨訪觀察分級分層管理建立雙向轉(zhuǎn)診模式血糖控制差或合并各種急慢性并發(fā)癥等轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院病情穩(wěn)定者在社區(qū)醫(yī)院定期就診、化驗檢查和取藥我國慢性病分級診療體系建設(shè)存在障礙梁勇,等.國外醫(yī)療效勞體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒.中國醫(yī)院2021,19(8):50-52董駿武,等.慢性病管理與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的優(yōu)化.中國社會醫(yī)學(xué)雜志2021,30(5):299-301趙欣.慢病管理的現(xiàn)狀與開展方向.中國臨床醫(yī)生2021,40(3):42-44專業(yè)：缺乏專業(yè)化、高素質(zhì)的慢病防治專業(yè)技術(shù)隊伍3負(fù)擔(dān)：社區(qū)慢病管理工作量大、任務(wù)重3醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)知：對慢病防治認(rèn)識不足3觀念：重治輕防，預(yù)防為主的觀念不強(qiáng)3患者信息：醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息無法共享1機(jī)制：醫(yī)院和社區(qū)缺乏雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同化管理機(jī)制2經(jīng)費：慢病防治經(jīng)費投入不足3衛(wèi)生體系通過質(zhì)量改善，促進(jìn)糖尿病分級診療的有效實施TriccoACetal.Lancet.2021Jun16;379(9833):2252-2261Ricci-CabelloI.PLoSOne.2021Dec19;8(12):e84464衛(wèi)生體系醫(yī)療效勞提供者患者信息溝通：臨床醫(yī)生信息傳遞、患者電子注冊機(jī)制改善：個案管理、團(tuán)隊建立經(jīng)費投入：持續(xù)質(zhì)量管理提高專業(yè)化：臨床醫(yī)師教育、臨床醫(yī)師提醒應(yīng)對負(fù)擔(dān)：審核和反響、財政鼓勵增強(qiáng)認(rèn)知：患者教育改變觀念：促進(jìn)自我管理、建立提醒系統(tǒng)質(zhì)量改善〔QI〕是多學(xué)科、系統(tǒng)綜合的手段，可提高醫(yī)療效率、平安及可靠性，以及改善臨床結(jié)局2質(zhì)量改善的內(nèi)容1主要內(nèi)容分級診療模式下糖尿病管理質(zhì)量改善措施2中國糖尿病管理的未來新格局1糖尿病分級診療效勞流程病史采集填寫項目調(diào)查表個體化健康評估專科醫(yī)生全科醫(yī)生慢性病健康管理人員體格檢查、實驗室檢查、健康評估等，有條件的開展并發(fā)癥篩查或轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院開展并發(fā)癥篩查和診斷評估并發(fā)癥，制定、評估診療方案和診療質(zhì)量等執(zhí)行日常治療方案健康教育、日常隨訪等個體化治療方案制定日常管理病情監(jiān)測雙向轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)及效勞流程圖基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級診療效勞流程患者?？漆t(yī)生國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局共同組織制定的糖尿病分級診療重點任務(wù)中，要求明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位標(biāo)準(zhǔn)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)糖尿病分級診療效勞技術(shù)方案上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者妊娠和哺乳期婦女血糖異常者糖尿病急性并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生低血糖血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達(dá)標(biāo)者上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)糖尿病分級診療效勞技術(shù)方案下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)01020304初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)：血糖達(dá)標(biāo)：FPG<7.0mmol/L；餐后2小時血糖<10.0mmoL/L血壓達(dá)標(biāo)：<140mmHg/80mmHg血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C<2.6mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量質(zhì)量改善工具在基層首診糖尿病管理各環(huán)節(jié)的應(yīng)用患者教育拼圖式教育工具自我監(jiān)管軟件標(biāo)桿管理InsuOnLine教育類游戲針對基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑的糖尿病管理移動短信遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)微信平臺糖尿病APP基于網(wǎng)絡(luò)和組會進(jìn)行心理學(xué)教育個體化用藥指導(dǎo)臨床醫(yī)生培訓(xùn)利用拼圖教育工具對醫(yī)療效勞提供者進(jìn)行培訓(xùn)可提高糖尿病知識水平英國皇家薩里郡醫(yī)院的糖尿病專家設(shè)計了一種拼圖式的糖尿病教育工具，用于對醫(yī)院的藥劑師、護(hù)士、醫(yī)療保健助理、初級醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)拼圖共有10個模塊，每個模塊都有一系列的學(xué)習(xí)目標(biāo)HerringR,etal.DiabetMed2021,30(7):864-870糖尿病拼圖模塊之一〔監(jiān)測〕為什么監(jiān)測血糖很重要？血糖控制目標(biāo)是多少？多久監(jiān)測一次血糖？安全處理采血針學(xué)習(xí)使用血糖儀是否達(dá)到了學(xué)習(xí)目標(biāo)且沒有疑問？是頒發(fā)證書繼續(xù)選擇另一模塊學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員利用自我監(jiān)管軟件評估并改善糖尿病診療19家印度糖尿病診所利用丹麥Steno糖尿病中心研發(fā)的QualityAssuranceTool(SQAT)電腦單機(jī)軟件，記錄患者診療信息，量化臨床診療過程和結(jié)果Bjerre-ChristensenU,etal.DiabetesResClinPract2021,105(2):192-198研究第1階段錄入患者信息，為期3個月生成評估報告臨床醫(yī)生分析數(shù)據(jù)、設(shè)定評估指標(biāo)目標(biāo)值、制定改進(jìn)措施在7-9個月之后為研究第2階段第二次錄入患者信息，為期3個月錄入界面報告界面SQAT軟件利用InsuOnLine游戲培訓(xùn)臨床醫(yī)生合理使用胰島素由臨床內(nèi)分泌醫(yī)生、游戲設(shè)計師、教育專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊，開發(fā)了InsuOnLine游戲，以幫助初級保健醫(yī)生學(xué)習(xí)如何在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的利用胰島素治療糖尿病14名醫(yī)學(xué)生和6名內(nèi)科住院醫(yī)生試玩游戲，系統(tǒng)可用性量表〔SUS〕評分為92.5分〔最高100分〕，且問卷調(diào)查顯示提高了胰島素知識、增加了處方胰島素的信心等DiehlLA,etal.GamesHealthJ2021,4(5):335-343InsuOnLine屏幕截圖〔導(dǎo)師、護(hù)士、玩家〕強(qiáng)烈同意和局部同意患者比例質(zhì)量改善工具在基層首診糖尿病管理各環(huán)節(jié)的應(yīng)用臨床醫(yī)生培訓(xùn)拼圖式教育工具自我監(jiān)管軟件標(biāo)桿管理InsuOnLine教育類游戲針對基礎(chǔ)胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑的糖尿病管理移動短信遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)微信平臺糖尿病APP基于網(wǎng)絡(luò)和組會進(jìn)行心理學(xué)教育個體化用藥指導(dǎo)患者教育移動短信教育改善患者血糖管理為期4個月，每天一次旨在提醒血糖監(jiān)測和用藥的移動短信教育〔飲食治療、心理治療、有關(guān)糖尿病的新聞等〕，可以顯著降低T2DM的HbA1cBinAbbasB,etal.IntJEndocrinolMetab2021,13(1):e18791.發(fā)送短信干預(yù)前后的HbA1c水平P=0.014基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)能夠改善糖尿病管理暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌部門和計算機(jī)中心共同開發(fā)了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)：T2DM通過該系統(tǒng)，至少每2周上傳一次血糖、血壓、飲食、運動等數(shù)據(jù)，醫(yī)療人員分析數(shù)據(jù)后，通過網(wǎng)絡(luò)、短信、給患者提供指導(dǎo)T2DM還可以上網(wǎng)進(jìn)行糖尿病知識的學(xué)習(xí)結(jié)果顯示：與無特殊干預(yù)的對照組相比，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率高，低血糖風(fēng)險少ZhouP,etal.IntJClinExpPathol2021,7(12):8848-8854HbA1c<7%的患者比例血糖≤3.9mmol/L的患者比例P=0.044P=0.049微信健康教育平臺提高糖尿病患者自我管理能力青島某醫(yī)院建立了由健康教育小組成員、T2DM及其照顧者組成的微信朋友圈，定期發(fā)送微信，指導(dǎo)其飲食、運動及用藥等，及時解決患者微信反響問題等微信干預(yù)3個月后，患者自我管理能力、血糖、血壓顯著改善微信干預(yù)6個月與3個月比較，患者自我管理能力、血糖、血壓持續(xù)改善楊麗麗,等.微信平臺在中青年糖尿病患者健康教育中的作用.2021,14(8):847-851時間例數(shù)(人)HbA1c(%)FPG(mmol/L)早餐后2h血糖(mmol/L)SBP(mmHG)DBP(mmHG)自我管理能力(分)3個月617.46±0.597.23±0.699.76±1.28126.56±10.2475.41±7.7315.30±2.356個月596.92±0.726.62±0.709.00±0.85123.05±8.8272.27±5.9719.53±2.62P0.0000.0000.0000.0470.0140.0003個月與6個月時兩組血糖、血壓、自我管理能力比較針對胰島素治療患者，進(jìn)行在線和面對面的心理學(xué)教育針對低血糖感知受損、頻繁發(fā)生低血糖和/或害怕低血糖的1型和需要胰島素治療的2型糖尿病患者，進(jìn)行心理學(xué)教育干預(yù)，即HypoAware，包括組會：共3次，每次2.5h，在四周內(nèi)完成在線模塊：教育性的文本和視頻、練習(xí)、自我測驗、行動方案、日志分析對37名受試者分析顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者的低血糖恐懼顯著改善RondagsSM,etal.DiabetMed.2021P=0.037低血糖畏懼調(diào)查Ⅱ(HFS-Ⅱ)量表患者隨訪自動提醒信件利于血糖、血脂管理美國明尼蘇達(dá)州某初級醫(yī)療診所通過CrystalReports軟件自動查詢臨床電子病歷，每月生成并打印提醒信件，內(nèi)容包括超出控制范圍的檢測指標(biāo)、下次隨訪日期等BerrymanSH,etal.QualPrimCare2021,21(6):359-368采用自動提醒信件干預(yù)15個月，干預(yù)結(jié)束時過去12個月內(nèi)檢測HbA1c、LDL的患者比例較干預(yù)開始前6個月時顯著增加隨訪要求HbA1c檢測值隨訪提醒信件P<0.001P<0.001質(zhì)量改善工具在雙向轉(zhuǎn)診糖尿病管理各環(huán)節(jié)的應(yīng)用雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范電子雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

運用E轉(zhuǎn)診模式，簡化就診流程2005年，舊金山加利福利亞大學(xué)連同舊金山總醫(yī)院自主開發(fā)了一種基于網(wǎng)絡(luò)的整合電子健康檔案(electronichealthrecord，EHR)和臨床記錄的轉(zhuǎn)診和咨詢系統(tǒng)，應(yīng)用該系統(tǒng)生成一種整合初級衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療的新模式，即E轉(zhuǎn)診模式桂成,等.中華醫(yī)院管理雜志2021,30(10):797-800E轉(zhuǎn)診流程圖利于合理分流患者減少上級醫(yī)院就診患者等待時間節(jié)省患者醫(yī)療費用節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本運行順暢就診流程簡便分級診療中糖尿病管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量改善進(jìn)行患者教育，以轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念對臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生效勞能力完善糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診程序應(yīng)用電子雙向