方晶文獻(xiàn)解讀

OutcomesAfterStereotacticBodyRadiotherapyorRadiofrequencyAblationforHepatocellularCarcinoma

肝癌立體定向放射治療或射頻消融術(shù)后的結(jié)果解讀者：方晶2015.12.16DanielR.JCO.2015.61.4925背景肝細(xì)胞癌，全球癌癥相關(guān)死亡率第三，其發(fā)生率及致死率仍不斷在上升；盡管手術(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但絕大多數(shù)患者不適合接受手術(shù)，而是接受非手術(shù)局部干預(yù)治療。這些方法包括了區(qū)域性動脈治療和局部消融治療，包括射頻消融（RFA），立體定向放射治療（SBRT），經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI），微波消融，冷凍消融RFA治療小腫瘤（≤3cm），局控率在70%-90%左右；治療大腫瘤（＞3cm），完全性壞死率僅達(dá)30%-40%；與RFA相比，SBRT治療小腫瘤的局控率與其相仿，但SBRT并沒有腫瘤大小與局控率成反比的相關(guān)報道DanielR.JCO.2015.61.4925背景未行手術(shù)治療的局部HCC患者，既可以選擇RFA治療，也可以選擇SBRT，但是至今沒有數(shù)據(jù)比較這兩者之間的差異因此，該篇文獻(xiàn)就病人基本狀況、腫瘤性質(zhì)（包括腫瘤大?。┓矫姹容^RFA及SBRT對HCC的治療DanielR.JCO.2015.61.4925數(shù)據(jù)收集和模式選擇收集密歇根大學(xué)數(shù)據(jù)庫2004至2012年：接受SBRT治療的患者--經(jīng)一項前瞻性數(shù)據(jù)庫認(rèn)證接受經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡RFA的患者--經(jīng)癌癥中心認(rèn)證[按CPT-4(47370,47380,47382)和ICD9（155.0,155.2）]臨床資料詳細(xì)地記錄了患者及腫瘤的特征，治療細(xì)節(jié)和臨床結(jié)果根據(jù)國際癌癥指南：腫瘤直徑小于3-4cm首選RFA治療，超聲不可視的腫瘤或RFA治療后失敗的腫瘤首選SBRTDanielR.JCO.2015.61.4925RFA全麻，Cool-tip消融系統(tǒng)（Covidien-Medtronic,Minneapolis,MN）在超聲引導(dǎo)下，在腫瘤內(nèi)置入電極（2-3根電極針置入腫瘤內(nèi)或其邊緣），同時避免在呼吸暫停期間碰到重要結(jié)構(gòu)，接地是通過兩個或兩個以上的1000cm2上的放在皮膚上的接地墊。50kHZ，200W組織阻抗期間連續(xù)監(jiān)控消融，發(fā)電機輸出調(diào)整發(fā)電機最大力量或者直到電路阻抗增加。一旦超過阻抗增加10Ω，則停止和重新應(yīng)用脈沖射頻應(yīng)用程序。腫瘤與熱電偶的溫度在每個電極每次消融后會得到一次測量。腫瘤溫度消融后將達(dá)到60℃DanielR.JCO.2015.61.4925SBRT用真空墊將患者按治療體位進(jìn)行體位固定塑形，在靶區(qū)位置安放定位標(biāo)尺后，在CT引導(dǎo)下定位根據(jù)影像結(jié)果勾畫出GTV、CTV和OARsPTV確定：根據(jù)在模擬機觀察到的肝臟隨呼吸而運動的幅度，以CTV在前后方向外擴(kuò)5mm，頭腳方向外擴(kuò)8mm治療方案：

共3次或5次（每周2-3次）

中位劑量30Gy或50Gy（27-60Gy）5次：腫瘤體積較大，位于肝臟中心，或距離重要結(jié)構(gòu)較近假設(shè)α/β=10，所有患者的平均生物等效劑量是100Gy。DanielR.JCO.2015.61.4925隨訪在治療后3個月（SBRT）或6周（RFA）對患者進(jìn)行臨床評估，復(fù)查肝功能，腹部CT或MRI；此后每3個月復(fù)查一次根據(jù)NationalInstitutesofHealth–definedCommonTerminologyCriteria記錄3級及以上急性不良反應(yīng)（治療后30d）和晚期不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)）根據(jù)ResponseEvaluationCriteria的實體腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，局部無進(jìn)展率定義為腫瘤不超過SBRT治療的PTV的邊界，腫瘤不超過RFA治療的邊界腫瘤因殘留而多次行RFA的不計入局部治療失敗，除外此后出現(xiàn)進(jìn)展局部進(jìn)展的病人可獲得挽救性治療，包括RFA,SBRT,肝動脈化療栓塞術(shù)，索拉非尼DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTP病例數(shù)16163-腫瘤數(shù)24983-每位患者的腫瘤數(shù).13中位數(shù)11范圍1-61-4每位患者的腫瘤數(shù)110949.142339＞2195年齡.09中位6062范圍31-8135-85DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTP性別，男性117（72.7）54（85.7）.04種族.18白種人132（82.0）36（57.1）非裔美國人14（8.7）2（3.2）亞洲人7（4.3）1（1.6）其他/未明8（5.0）24（38.1）肝臟移植34（21.1）4（6.3）.01RFA類型-經(jīng)皮242（97.2）-經(jīng)腹腔7（2.8）-DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTPSBRT基準(zhǔn)的應(yīng)用-是-21（25.3）否-62（74.7）肝硬化238（95.6）65（78.3）＜.001肝病.14乙型肝炎24（9.6）3（3.6）丙型肝炎149（59.8）44（53.0）酒精性肝炎21（8.4）10（12.0）非酒精性脂肪肝13（5.2）1（1.2）其他21（8.4）3（3.6）DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTPChild分級評分.003中位數(shù)6.96.2Child分級評分.003A121（49/6）57（68.7）578（32.0）35（42.2）643（17.6）22（26.5）B103（42.2）24（28.9）732（13.1）9（10.8）840（16.4）11（13.3）931（12.7）4（4.8）C20（8.2）2（2.4）1012（4.9）2（2.4）114（1.6）-123（1.2）-141（0.4）-DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTPAFP.04中位8.818.6范圍1.4-42630.01.4-6256.0血小板計數(shù).62中位9297范圍25-50519-293既往肝治療次數(shù)＜.001中位02范圍0-70-7DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTP腫瘤直徑，最大，cm.14中位1.82.2范圍0.6-7.00-10.0腫瘤直徑，最大，cm.21＜2cm137（55.0）39（47.6）≥2cm，＜3cm57（22.9）21（25.6）≥3cm，＜5cm52（20.9）19（23.2）≥5cm3（1.2）3（3.7）DanielR.JCO.2015.61.4925患者信息因素RFASBRTPT分期.32T1123（49.8）38（45.8）T2121（49.0）40（48.2）T3a3（1.2）-T3b-5（16.0）隨訪時間.01中位20.013.0范圍0-112.80.5-86.5生存患者隨訪時間.001中位50.927.0范圍3.5-112.80.5-86.5DanielR.JCO.2015.61.4925腫瘤局控率RFA組1年，2年局部無進(jìn)展率（FFLP）分別為83.6%和80.2%SBRT組1年，2年局部無進(jìn)展率（FFLP）分別為97.4%和83.8%20個腫瘤病灶行第一次RFA后局部有殘留，其中8個腫瘤病灶12周內(nèi)再次行RFA，此部分不計入腫瘤局控失敗DanielR.JCO.2015.61.4925腫瘤局控率DanielR.JCO.2015.61.4925生存RFA組患者1年和2年生存率分別為70%和53%SBRT組患者1年和2年生存率分別為74%和46%兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義DanielR.JCO.2015.61.4925急性不良反應(yīng)RFA組18例3級及以上急性不良反應(yīng)（11%）

其中1例氣胸，