麻醉期間心電監(jiān)測(cè)

麻醉期間心電監(jiān)測(cè)山東省立醫(yī)院宋振瑞心電監(jiān)測(cè)的意義麻醉手術(shù)期間急性死亡的病人，都是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)出的問(wèn)題。心電監(jiān)測(cè)是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的重要手段之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，具有重要意義：避免嚴(yán)重意外的發(fā)生，如膽系手術(shù)，尤其阻黃病人為急救復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間，如誤用去甲腎上腺素、低血鉀病人為心外科手術(shù)治療提供客觀依據(jù)，并對(duì)進(jìn)一步治療提供意見(jiàn)心律失常的心電圖診斷必須安置好心電監(jiān)測(cè)必須知道正常的心電圖一份心電圖的具體觀測(cè)尋找P波、形態(tài)P－P間期P與QRS的關(guān)系QRS的形態(tài)及間期明確心律失常的性質(zhì)及處理常見(jiàn)的心律失常竇性心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性靜止。竇房結(jié)本身的疾病，竇房結(jié)一時(shí)不能產(chǎn)生激動(dòng)異位節(jié)律點(diǎn)心律正常情況下竇房結(jié)的自律性較其他異位節(jié)律點(diǎn)高，整個(gè)心臟處于竇房結(jié)控制之下，但有時(shí)異位節(jié)律點(diǎn)暫時(shí)或持久地控制著心臟的活動(dòng)，見(jiàn)于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增高，激動(dòng)頻率超過(guò)竇房結(jié)，“搶先”一步控制整個(gè)心臟或一部分心臟活動(dòng)——主動(dòng)異位心律竇房結(jié)自律性降低或竇房結(jié)激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯或干擾，異位節(jié)律點(diǎn)從竇房結(jié)的控制之下解脫出來(lái)，它發(fā)出的激動(dòng)或久或暫地控制著心臟活動(dòng)——被動(dòng)性異位心律。各種逸搏。房室分離產(chǎn)生機(jī)理心臟自律性的異常。當(dāng)竇房結(jié)的頻率過(guò)低或異位節(jié)律點(diǎn)的頻率增高，心室被較快頻率的異位節(jié)律點(diǎn)搶先控制。而竇性激動(dòng)到達(dá)時(shí)該部位處于絕對(duì)不應(yīng)期，故竇性激動(dòng)被干擾不能下傳至心室，于是竇性激動(dòng)只能控制心房，異位激動(dòng)控制，形成干擾性房室分離AVB。由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病理性阻滯，竇性激動(dòng)不能下傳或傳導(dǎo)遲緩，因而低位節(jié)律點(diǎn)有機(jī)會(huì)和竇房結(jié)并行發(fā)出激動(dòng)，兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)分別控制心房和心室——阻滯性房室分離。分完全性和不完全性。不完全性預(yù)后良好。期前收縮又叫早跳，早搏，期前搏動(dòng)，過(guò)早搏動(dòng)，期外收縮等。ECG特點(diǎn)為異位激動(dòng)較正常竇性激動(dòng)提早出現(xiàn)，其后有代償間歇，屬最常見(jiàn)的心律失常，也是最良性的心律失常之一。以激動(dòng)起源分為房性、結(jié)性及室性三種。室性最多見(jiàn)，占期前收縮的60－70％，結(jié)性最少。期前收縮產(chǎn)生原因心肌中存在異位興奮灶，見(jiàn)于心肌炎或炎癥遺留的疤痕心肌缺氧壞死或缺血引起的心肌纖維化心肌中毒性損害，如洋地黃中毒充血性心力衰竭興奮心肌藥物過(guò)量：正腎、副腎、異丙腎電解質(zhì)紊亂心臟機(jī)械性刺激心腔內(nèi)局部壓力改變，心導(dǎo)管加壓注射造影劑神經(jīng)功能因素，植物神經(jīng)功能紊亂期前收縮ECG診斷房早期前發(fā)出的異位P期前收縮的P-R間期大于0.12秒QRS形態(tài)正常其后伴有不完全代償期室早提前的QRS前無(wú)PQRS畸形，間期>0.12秒，T波與主波方向相反其后多伴有完全性代償期前收縮ECG診斷多源性室早：必須同時(shí)具備以下3條同一導(dǎo)聯(lián)中多個(gè)室性早搏，QRS波群至少有兩種以上形態(tài)同一導(dǎo)聯(lián)中多個(gè)室早間期互不相等ECG有以下嚴(yán)重?fù)p害之一嚴(yán)重的心肌缺氧廣泛心梗顯著低血鉀彌漫性心肌病變洋地黃中毒期前收縮ECG診斷結(jié)性早搏QRS波群形態(tài)正常結(jié)性P波表現(xiàn)四種形式逆行P在QRS之前QRS前后無(wú)P逆行P在Q RS之后QRS之后出現(xiàn)竇性P早搏多伴有完全性代償期多源及多發(fā)性早搏，同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)房早室早或結(jié)早2種或3種期前收縮處理鉀鹽。適于毛地黃中毒，如急性心梗。10％KCl10ml,tid,術(shù)中1.5-2g加至500mlGS中iv奎尼丁0.1，2h一次心得安10-20mg,tid洋地黃類(lèi)，用于Hf阿托品。迷走神經(jīng)張力增高，HR緩慢的功能性早搏普魯卡因酰胺，0.5g,q6h,控制后改為0.25,tid利多卡因。頻發(fā)室早，50-100mg，iv，后4mg/kg,iv維持苯妥英鈉。用于室早，麻醉，電轉(zhuǎn)復(fù)及心導(dǎo)管術(shù)中產(chǎn)生的室早，口服，0.1-0.2g，tid異位節(jié)律性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時(shí)HR可達(dá)160-200次/min。最快可達(dá)260次/min。小兒可達(dá)300-360次/min室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：發(fā)作常與情緒激動(dòng)、恐懼、激怒、惡夢(mèng)、體力過(guò)勞等。麻醉期間常見(jiàn)于低血鉀、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心臟手術(shù)異位節(jié)律性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速惡性：心肌損害較嚴(yán)重，多伴有低血鉀，治療效果差，預(yù)后不良較良性：心肌損害較輕或無(wú)器質(zhì)性心臟病，癥狀體征均較少，多呈短暫性發(fā)作，可自行恢復(fù)或用藥后迅速恢復(fù)，預(yù)后良好異位節(jié)律性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速ECG診斷：持續(xù)性室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，必須具備下述4條中第1條，同時(shí)具備2,3,4中任何一條方能診斷1.連續(xù)、快速畸形的QRS波群，其頻率在150-200次/min,QRS間期較短，畸形不明顯。2.偶爾室上激動(dòng)可下傳至心室發(fā)生心室?jiàn)Z獲，其QRS間期較短，畸形不明顯。3.有時(shí)室性激動(dòng)和竇性激動(dòng)形成室性融合波4.室性異位激動(dòng)表現(xiàn)為多源性異位節(jié)律性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速治療：如發(fā)生在急性心梗或其他較嚴(yán)重心臟病基礎(chǔ)上應(yīng)立即處理直流電電擊：200-300J利多卡因：同前述普魯卡因酰胺：0.5-1.0g溶于注射用水20ml中，在ECG監(jiān)測(cè)下按2ml/min緩慢iv，心動(dòng)過(guò)速已控制或達(dá)到總量后立即停止注射，若有血壓下降可同時(shí)用升壓藥使用鉀鹽有休克或血壓顯著下降用縮血管劑提升血壓Hf者使用西地蘭撲動(dòng)與顫動(dòng)AF和Af的ECG診斷AFP波消失出現(xiàn) AF波，頻率250-350次/min，形態(tài)呈鋸齒狀，F(xiàn)-F間無(wú)等電位線(xiàn)，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)勻齊，但QRS或T融合在F波上時(shí)可變形F-R間期在一次ECG記錄中可完全相等，亦可不等心室率可表現(xiàn)為快速而規(guī)整，房室傳導(dǎo)比例為2:1，F(xiàn)-R間期固定，150次/min慢而規(guī)整，F(xiàn)-R間期固定，房室傳導(dǎo)多呈4:1、5:1，3:1少見(jiàn)慢而規(guī)整，F(xiàn)-R間期不固定不規(guī)整，房室傳導(dǎo)比例不固定QRS波群一般為室上性撲動(dòng)與顫動(dòng)AF和Af的ECG診斷AfP波消失出現(xiàn)f波，頻率為350-600次/min，振幅形態(tài)及間距均不相等R-R間距絕對(duì)不整撲動(dòng)與顫動(dòng)混亂性心律由單個(gè)或短陣出現(xiàn)的多源、多發(fā)的早搏形成不規(guī)律心律，預(yù)示VF和Vf將要發(fā)生，故需立即采取措施撲動(dòng)與顫動(dòng)VF和Vf：為極嚴(yán)