廣東省創(chuàng)業(yè)孵化示范基地認(rèn)定申請(qǐng)表模板（2017年版）

—PAGE1—廣東省創(chuàng)業(yè)孵化示范基地認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)日期：年月日基地名稱地址、郵編基地啟用時(shí)間年月日基地占地面積平方米基地建筑面積平方米孵化場(chǎng)所面積平方米基地資產(chǎn)總值萬(wàn)元基地資產(chǎn)性質(zhì)國(guó)有/集體/私有/混合基地資產(chǎn)權(quán)屬（具體單位）基地組織機(jī)構(gòu)代碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼基地機(jī)構(gòu)類型事業(yè)/國(guó)有企業(yè)/民營(yíng)企業(yè)/民辦非企業(yè)法人基地負(fù)責(zé)人及職務(wù)聯(lián)系電話電子郵箱運(yùn)營(yíng)（管理）機(jī)構(gòu)（具體單位）運(yùn)營(yíng)（管理）機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼運(yùn)營(yíng)（管理）機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)類型事業(yè)/國(guó)有企業(yè)/民營(yíng)企業(yè)/非企業(yè)法人運(yùn)營(yíng)（管理）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及職務(wù)聯(lián)系電話電子郵箱與場(chǎng)地提供方關(guān)系（單選）自有/租賃/無(wú)償使用使用（租用）期限永久/具體年限（到期日期）專職服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)人引入或戰(zhàn)略合作的外部專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)家基地特色（主要服務(wù)行業(yè)、產(chǎn)業(yè)或群體）可孵化創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)量個(gè)入駐率（%）目前入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)量個(gè)基地孵化周期基地啟用以來(lái)孵化成功遷出數(shù)量（個(gè)）業(yè)績(jī)情況近兩年業(yè)績(jī)2015年2016年入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體孵化成功率入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)（個(gè)）入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)入駐企業(yè)合計(jì)入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體提供的就業(yè)崗位數(shù)(個(gè))服務(wù)能力情況推薦基地內(nèi)享受創(chuàng)業(yè)政策扶持的創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)量（個(gè)）幫扶獲得投融資支持的入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)量（個(gè)）基地組織開展的創(chuàng)業(yè)服務(wù)活動(dòng)場(chǎng)數(shù)基地概況地級(jí)以上市人力資源社會(huì)保障部門意見(jiàn)（蓋章）年月日填表人：聯(lián)系電話：注：1．入駐率=（目前入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)量/可孵化創(chuàng)業(yè)實(shí)體數(shù)量）×100%2．入駐創(chuàng)業(yè)實(shí)體孵化成功率=（當(dāng)年