楊萍-心衰伴隨低鈉血癥

心衰伴隨低鈉血癥病例吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院楊萍

臨床資料1病史（一）：

患者男性，63歲1992年發(fā)現(xiàn)血壓升高，170/110mmHg，口服坎地沙坦血壓控制在130/90mmHg左右。2002年發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”優(yōu)泌林70/30血糖控制理想。病史（二）

2012年2月，出現(xiàn)勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短就診于“XX醫(yī)院”超聲檢查發(fā)現(xiàn)LVEF:38.3%；冠狀動(dòng)脈造影示：血管彌漫性狹窄。

LAD全程動(dòng)脈斑塊浸潤(rùn)，局部狹窄至65%，LCX:近中段次全閉塞，RCA：全程動(dòng)脈斑塊浸潤(rùn)，局部狹窄40%，PDA近段狹窄70%.在XX醫(yī)院行支架植入術(shù)（2枚）、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。病史（三）：2012年8月5日，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，夜間不能平臥，端坐呼吸，伴雙下肢浮腫入我院。入院后查體：BP：120/90mmHg，P：96次/分，BMI：29.3kg/m2，口唇略發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺聞及濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，房顫心率，心尖部可聞及全收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。雙下肢重度可凹陷性水腫。胸片胸片示：心胸比例0.68肺門影增濃心電圖心電圖示：房顫，心室率104次/分，V1、V2導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)Q波，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。相對(duì)低電壓。心臟彩超（2012-8-7）：LA48.1mm，IVS：11.2mm，LVD:56.0mm，EF:33.3%,左室壁不厚，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，下壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減弱，余處左室壁運(yùn)動(dòng)幅度略減弱。肺動(dòng)脈壓力增高，估測(cè)收縮壓51.6mmHg，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全。隨機(jī)血糖：8.7mmol/L，尿素：6.9mmol/L，肌酐75.4mmol/L，鈉：139.7mmol/L，鉀：4.2mmol/L，腦鈉肽：5330pg/ml（8月6日）診斷：

高血壓病冠狀動(dòng)脈性心臟病缺血性心肌病型心功能IV級(jí)冠脈支架植入術(shù)后2型糖尿病糖尿病心肌病治療：靜脈每日給予硝普鈉（3-6mg/h）間斷給予西地蘭0.2mgiv，托拉塞米20-40mgiv螺內(nèi)酯20mgqdpo，呋塞米20mgBidpo，培哚普利4mgqdpo，美托洛爾緩釋片23.75mgqdpo，優(yōu)泌林70/30控制血糖。枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療出院后隨訪（一）：心衰癥狀緩解，8月20日出院，繼續(xù)用藥。出院7天后再次胸悶、活動(dòng)后氣促，不能平臥，雙下肢重度凹陷性水腫，再次入院。入院時(shí)急檢離子，血鉀5.1mmol/L，血鈉133.6mmol/L。心臟彩超（2012-8-29）各參數(shù)改變不明顯，EF%降至18.4%。由于患者心衰加重，入院后停用美托洛爾。余治療基本未變。特點(diǎn)：心衰加重腎功能惡化8-30出現(xiàn)低血鈉，重度水腫（胸腔、腹腔積液），先后給予高滲鹽、補(bǔ)充白蛋白后利尿，血鈉上升幅度在1-2mmol/L,每日尿量約800-1000ml（較用藥之前增多約200-400ml），但用藥2天后均出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，血鈉再次降低至128mmol/L左右，尿量減少（每日400-500ml），雙下肢仍重度凹陷性水腫。（1g,10g）血鈉進(jìn)行性降低128.9mmol/L，給予托伐普坦（選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑15mg）口服，復(fù)查血鈉（9-22）：133.