腦卒中后抑郁患者急性期影像學(xué)改變的臨床意義

腦卒中后抑郁患者急性期影像學(xué)改變的臨床意義

中風(fēng)具有高死亡率和致殘率，是人類健康面臨的主要疾病之一。腦卒中患者除軀體功能障礙外,還可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知和語言功能障礙,并產(chǎn)生一系列的情感和行為變化。其中抑郁是腦卒中后最常見的心理障礙,稱之為腦卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD)。PSD是指腦卒中發(fā)生后以情緒低落、自責(zé)自罪和興趣減退為主的病癥,PSD不僅影響患者的生存質(zhì)量,也妨礙其神經(jīng)功能的恢復(fù)。給患者帶來軀體上和精神上痛苦,增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。有關(guān)腦卒中損傷部位和抑郁關(guān)系的研究較多,但各研究得出的結(jié)論各不相同。一些早期的研究認(rèn)為大腦損傷的不對稱性對PSD發(fā)生有影響,大腦半球左前部損傷與抑郁密切相關(guān)。國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為優(yōu)勢半球病變和額葉近端損害容易導(dǎo)致PSD的發(fā)生,且與抑郁的嚴(yán)重程度相關(guān),左半球重于右半球,左側(cè)病灶定位越靠近額極則抑郁發(fā)生率越高,抑郁癥狀也越嚴(yán)重。本研究旨在探討急性期腦卒中患者的影像學(xué)改變與PSD患者中的相關(guān)性和臨床意義,冀望早期發(fā)現(xiàn)PSD患者,為及時干預(yù)提供幫助。抑郁評價及分組病例來源及分組本組研究收集2006年6月至2008年6月上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院期間和腦卒中門診隨訪的急性腦卒中(包括腦梗死和腦出血)患者329例(男性217例,女性112例),年齡32~88歲,平均(67.2±11.2)歲。其中無抑郁患者231例(男性161例,女性70例),平均年齡(66.6±11.38)歲;輕癥抑郁患者84例(男性49例,女性35例),平均年齡(69.2±10.75)歲;重癥抑郁患者14例(男性7例,女性7例),平均年齡(66.1±13.44)歲。3組患者在性別和年齡分布方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>18歲,診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者,入選時間均為發(fā)病2~6周,平均為4周左右;(2)所有入選患者均能配合進(jìn)行頭顱MRI和量表測定;(3)改良Rankin評分<4分;(4)同時取得患者和家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有精神障礙病史;(2)因病情嚴(yán)重或伴有意識障礙不能配合檢查者;(3)伴有明顯失語或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查者以及合并有心肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病者。抑郁狀態(tài)評定本研究采用17項版漢密爾頓抑郁量表(HamiltonDepressionRatingScale,HAMD)對所有入選患者進(jìn)行評分,其中抑郁的診斷按照DSM-Ⅳ或CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)評分結(jié)果分為3組:(1)重癥抑郁組HAMD評分>17分;(2)輕癥抑郁組HAMD評分為8~17分;(3)無抑郁組HAMD評分<8分。為避免測量性偏倚,固定2名神經(jīng)科醫(yī)生對不同患者進(jìn)行測評,研究前由專業(yè)人員對2名測評者進(jìn)行培訓(xùn),并取得良好一致性(Kappa值≥0.85);測評時間、地點為每周二下午的腦卒中門診,所有患者均有家屬陪同且測評時情緒穩(wěn)定,研究中還保證測評者與頭顱MRI結(jié)果雙盲。神經(jīng)影像學(xué)檢查入組患者均在發(fā)病1個月內(nèi)行頭顱MR(3.0TPhillips,GyroscanInteraNT磁共振儀)檢查。所有患者全部完成橫斷面T1、T2及FLAIR加權(quán)像的MRI掃描。自旋回波(spin-echo,SE)序列橫斷面T1加權(quán)像(T1WI):重復(fù)時間(repetitiontime,TR)/回波時間(timeofecho,TE)=431.5/13.0ms,層厚5.0mm,層間隙1.0mm;SE序列橫斷面T2加權(quán)像(T2WI):重復(fù)時間(TR)/回波時間(TE)=4385.7/120.0ms,層厚5.0mm,層間隙1.0mm。病灶性質(zhì)和部位根據(jù)患者的病史和臨床癥狀以及MRI結(jié)果,將入組患者分別分為:(1)缺血性和出血性腦卒中;(2)前循環(huán)和后循環(huán)卒中;(3)左右額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)、枕葉、小腦及腦干卒中;(4)單純左側(cè)半球卒中和非單純左側(cè)半球(包括右側(cè)半球、雙側(cè)半球以及腦干、小腦)卒中;(5)又根據(jù)每例患者M(jìn)RI的病灶數(shù)分為單病灶和多病灶(病灶數(shù)目≥2個)。按牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃分型采用牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃(OxfordshireCommunityStrokeProject,OCSP)將患者分別分為完全前循環(huán)梗死(totalanteriorcirculationinfarct,TACI)、部分前循環(huán)梗死(partanteriorcirculationinfarct,PACI)、后循環(huán)梗死(posteriorcirculationinfarct,POCI)和腔隙性梗死(lacunarinfarct,LACI)4型。統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0錄入數(shù)據(jù)并分析。對各變量進(jìn)行描述性分析,計量數(shù)據(jù)以±s表示,計數(shù)資料以率表示。PSD影響因素分析:計量資料行單因素方差分析(analysisofvariance,ANOVE)或雙獨(dú)立樣本t檢驗(independenttTest),計數(shù)資料行卡方檢驗。以上檢驗均以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。不同ocsp臨床分型和腦卒中部位分布PSD與不同腦卒中類型的關(guān)系在329例腦卒中患者中,缺血性腦卒中298例,其中無抑郁組211/298例(70.8%)、輕癥抑郁組74/298例(24.8%)、重癥抑郁組13/298例(4.4%)。出血性腦卒中31例,其中無抑郁組20/31例(64.5%)、輕癥抑郁組10/31例(32.3%)、重癥抑郁組1/31例(3.2%)。結(jié)果顯示PSD在缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.664)(表1)。PSD與不同OCSP臨床分型的關(guān)系298例缺血性腦卒中患者的OCSP臨床分型:TACI27例(無抑郁組9例、輕癥抑郁組14例、重癥抑郁組4例);PACI104例(無抑郁組73例、輕癥抑郁組28例、重癥抑郁組3例);POCI81例(無抑郁組60例、輕癥抑郁組18例、重癥抑郁組3例);LACI86例(無抑郁組69例、輕癥抑郁組14例、重癥抑郁組3例)。結(jié)果顯示,4種不同OCSP臨床分型在不同抑郁程度患者中的比例有明顯差異(P=0.001)PACI、POCI和LACI3組患者要高。(表2),其中TACI患者PSD(HAMD≥8分)的發(fā)病率較PSD與不同部位腦卒中的關(guān)系在329例腦卒中患者中,前循環(huán)腦卒中236例,其中無抑郁組164/236例(69.5%)、輕癥抑郁組62/236例(26.3%)、重癥抑郁組10/236例(4.2%);后循環(huán)腦卒中93例,其中無抑郁組67/93例(72%)、輕癥抑郁組22/93例(23.7%)、重癥抑郁組4/93例(4.3%)。結(jié)果顯示PSD在前循環(huán)和后循環(huán)腦卒中患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.885)(表1)。在329例腦卒中患者中,腦卒中部位為單純左側(cè)半球者有110例,其中無抑郁組60/110例(54.5%)、輕癥抑郁組43/110例(39.1%)、重癥抑郁組7/110例(6.4%);腦卒中部位為非單純左側(cè)半球者219例,其中無抑郁組171/219例(78.1%)、輕癥抑郁組41/219例(18.7%)、重癥抑郁組7/219例(3.2%)。PSD的發(fā)生率單純左側(cè)半球患者明顯高于非單純左側(cè)半球患者,且差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表1)。在329例腦卒中患者中,病灶數(shù)為單病灶者226例,其中無抑郁組183/226例(81.0%)、輕癥抑郁組38/226例(16.8%)、重癥抑郁組5/226例(2.2%);病灶數(shù)為多病灶者102例,其中無抑郁組48/102例(47.1%)、輕癥抑郁組46/102例(45.1%)、重癥抑郁組8/102例(7.8%)。PSD在單病灶與多病灶腦卒中患者間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表1)。在不同部位腦卒中患者間比較發(fā)現(xiàn),左額葉、基底節(jié)區(qū)腦卒中患者PSD的發(fā)生明顯高于非左額葉、基底節(jié)腦卒中患者(P<0.01);左顳葉較非左顳葉卒中患者更易產(chǎn)生抑郁(P=0.032)。本研究未發(fā)現(xiàn)PSD與右側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)頂枕葉以及腦干和小腦卒中患者間有相關(guān)性(表1)。psd與左半球的關(guān)系PSD與腦卒中部位的關(guān)系一直充滿著爭議。普遍認(rèn)為與左半球,特別是額部的病變關(guān)系更為密切。有研究提出左側(cè)半球前部損傷較其他部位損傷更易引發(fā)PSD,且抑郁程度更重,認(rèn)為是損害了調(diào)節(jié)情緒的額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路所致。Starkstein等認(rèn)為5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)元位于腦干,其軸突向上輻射經(jīng)過下丘腦、基底節(jié)和放射冠最終到達(dá)皮質(zhì)時,纖維由前向后排列,故腦卒中時,病灶位于大腦半球前部較后部更易損傷這些神經(jīng)元而發(fā)生抑郁。Starkstein等據(jù)此還推測左側(cè)額葉和基底節(jié)腦卒中引起的5-HT能和NE能神經(jīng)元破壞較右半球腦卒中相對偏輕,其相對較少的5-HT和NE水平的下降不足,以引起代償性的5-HT受體水平的上調(diào),故左側(cè)腦卒中較右側(cè)更易發(fā)生抑郁。Brody等在利用PET對合并局部腦功能障礙的抑郁患者進(jìn)行臨床試驗后發(fā)現(xiàn),與邊緣系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu),尤其是左側(cè)額葉和左側(cè)基底節(jié)的代謝活動和血流明顯減慢。Kimura等應(yīng)用功能影像學(xué)(如SPECT、PET)對PSD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),無論在抑郁發(fā)作期還是緩解期,PSD患者的局部腦血流均較非PSD患者減少,尤其在左前額區(qū);PSD患者抑郁緩解期腦血流均較發(fā)作期增加,尤其在左前顳區(qū)。表明左額區(qū)持續(xù)低灌注可能導(dǎo)致抑郁發(fā)作期延長或復(fù)發(fā)率增加,左顳區(qū)活動也許是與抑郁發(fā)作有關(guān)的標(biāo)志之一。但Carson等對45項相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)與右半球相比,左半球腦卒中發(fā)生抑郁的相對危險度為0.93(95%CI為0.83~1.62),不支持發(fā)病部位與PSD相關(guān)的觀點。Bhogal等通過對1970至2003年報道的PSD和病灶部位關(guān)系的研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析后,認(rèn)為造成這些研究結(jié)果的差異與許多因素有關(guān)。若選擇住院期間的患者為研究對象,則PSD的發(fā)病與左半球受損有關(guān);當(dāng)選擇社區(qū)患者作為研究對象,PSD的發(fā)病就與大腦右半球的損傷有關(guān)。PSD還與研究所選擇的腦卒中患者的發(fā)病時期不同有關(guān),如在發(fā)病28d內(nèi)測評,PSD的發(fā)病與大腦左半球的損傷顯著相關(guān);發(fā)病第6個月時測評,則PSD與右大腦半球的損傷顯著相關(guān)。此外,缺乏統(tǒng)一的PSD的評估手段,統(tǒng)計方法的不恰當(dāng)運(yùn)用都是造成結(jié)論不一致的原因。本研究選擇的測評時間為患者住院期間或出院后首次隨訪時,平均為腦卒中發(fā)病后1個月左右。結(jié)果顯示左半球病灶與PSD發(fā)病具有相關(guān)性,其中病灶在左側(cè)額葉、顳葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)都顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。腦卒中急性期左側(cè)半球尤其是左側(cè)額葉與基底節(jié)區(qū)的病變?nèi)菀讓?dǎo)致抑郁,其易發(fā)生PSD的原因首先可能與神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān),主要為5-HT和NE系統(tǒng)的失衡。額葉皮質(zhì)環(huán)路受損尤其是左側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)的損害可能對單胺類遞質(zhì)的影響尤為重要,所以左側(cè)半球,尤其是額葉和基底節(jié)區(qū)的損害易導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的失衡或功能缺陷,即引起5-HT和NE傳遞功能受損,從而引起抑郁癥狀,結(jié)果與Robinson等的研究基本一致。其次,左側(cè)半球卒中容易產(chǎn)生失語,而失語已經(jīng)被認(rèn)為與PSD具有一定的相關(guān)性。同時,患者多為右利手,而左側(cè)半球腦卒中引起的右側(cè)偏癱相對于右側(cè)半球腦卒中導(dǎo)致的左側(cè)偏癱來說,對患者日常生活功能影響更加明顯,而日常生活能力(ADL)也被認(rèn)為與PSD的發(fā)生有明顯的正相關(guān)。失語和右側(cè)偏癱患者的心理焦慮可能更為突出,從而加重患者的精神方面壓力而容易導(dǎo)致抑郁。本研究還顯示多病灶患者較單病灶患者與PSD更有相關(guān)性,這與多病灶患者常導(dǎo)致神經(jīng)功能的缺損更加嚴(yán)重有關(guān),而神經(jīng)功能障礙與PSD具有獨(dú)立的相關(guān)性。此外,由于神經(jīng)遞質(zhì)通路(額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路)遍布皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),腦卒中時神經(jīng)遞質(zhì)通路受損可能導(dǎo)致抑郁,而多病灶損傷遞質(zhì)通路的概率相對比單病灶更大,所造成的5-HT能和NE能神經(jīng)元損害相對嚴(yán)重,更容易導(dǎo)致抑郁。本研究未發(fā)現(xiàn)腦血管病灶位于前循環(huán)或是后循環(huán)與PSD有相關(guān)性。盡管前循環(huán)病變?nèi)菀子绊戭~葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路,但是病例中包括不少腔隙性梗死患者,而腔隙性梗死所造成的損害可能相對較輕;其次,相對于