ao病因的中西醫(yī)研究進展

ao病因的中西醫(yī)研究進展

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學對tao病因的探討取得了一些進展。比如:①吸煙因素:近年來實驗研究的結果更加傾向于尼古丁過敏引起一系列免疫學變化,最終導致血管炎癥和血栓形成。②內(nèi)分泌因素:本病男性患者占總發(fā)病人數(shù)的95%左右,為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象?女性激素是否對血管具有保護作用?王嘉桔、吳堯忠等人對此均提出過自己的看法,但尚需補足充分的實驗證據(jù)。③寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良、外傷、細菌感染及毒素等因素對TAO發(fā)病的影響雖然不如吸煙的作用明顯,但也可將其作為抗原、半抗原或自身抗原,并引起免疫反應。④遺傳因素;有關TAO與遺傳因素的關系,國外早有報道,國內(nèi)學者近年來對該問題也有一些觀察報道,但作者認為有關TAO遺傳的報道并不多見,所以還不足以肯定本病與遺傳的內(nèi)在關系。⑤免疫因素:國外學者早在六、七十年代根據(jù)TAO患者病變動脈及患者血清中動脈抗體均呈陽性結果等,提出TAO是一種自身免疫性疾病。近幾年國內(nèi)學者在這方面做了較多的工作,歸納起來有二種看法:一種看法認為TAO與第Ⅲ型變態(tài)反應相符;另一種看法認為TAO的發(fā)病機理除Ⅲ型變態(tài)反應外,尚有Ⅳ型遲發(fā)變態(tài)反應因素參與的可能。此外,王國民等對TAO患者進行了細胞免疫、體液免疫指標測定,結果表明,TAO患者較正常人T細胞總數(shù)降低。以上只是簡單闡述了TAO病因的研究情況?？傊?到目前為止,TAO是一種免疫性疾病已基本得到公認,但其免疫病理學變化及免疫類型尚待形成統(tǒng)一認識。另外,TAO患者在血液流變學方面存在著高凝低纖溶狀態(tài),但這種高凝低纖溶狀態(tài)是繼發(fā)的還是原發(fā)的?近年來的實驗研究結果普遍認為免疫反應所致的血管壁炎癥可能是原發(fā)的、主導的,而高凝狀態(tài)則是繼發(fā)的治療化熱證候中醫(yī)方面,目前TAO的證候分型不盡相同,診斷尚不統(tǒng)一。筆者認為臨床癥狀雖然各異,但根據(jù)多數(shù)表現(xiàn)可分為五個證候。早期病人以肢體怕冷、冰涼、間歇性跛行為主癥,診為陰寒證候。間歇性跛行,疼痛加重,局部色紫暗,或有淤斑時,診為血淤證候。除血淤表現(xiàn),局部怕冷反轉灼熱,遇冷減輕,遇熱加重時,為化熱證候。若還見腫脹癥狀時,當可診為濕熱證候,但為數(shù)不多,因此時多數(shù)人已表現(xiàn)局部潰破、流膿,可診為毒熱證。病久創(chuàng)口不愈,肉芽淡白如鏡面,無明顯膿液,肌肉萎縮,面容憔悴,心悸氣短,舌質淡,脈沉細而弱,應診斷為氣血俱虛證候。此外,有診為寒濕證、虛寒證、腎虛證等。筆者認為為醫(yī)療、教、科研的需要,應統(tǒng)一TAO的中醫(yī)診斷標準?，F(xiàn)代醫(yī)學方面,尚德俊認為TAO早期或未發(fā)生動脈疾患之前出現(xiàn)游走性淺靜脈炎對早期診斷具有重要意義。劉永昌等用133氙腓腸肌清除法診斷TAO。國外近年來采用股動脈造影等技術診斷該病。近年國內(nèi)陸續(xù)報道了心臟功能異常與TAO發(fā)病有關,不僅認為心臟功能的改變可作為診斷本病的參考,而且可借以觀察病情發(fā)展的程度和趨勢。治療tao的常用方法在治療TAO方面,內(nèi)治法主要有兩大法,一是辨證施治,一證一方;二是制劑,包括口服制劑和中藥復方提純的靜脈注射制劑。這兩種方法在治療TAO方面各有所長,但學者們對這二種治法有不同看法。尚德俊、陳淑長等認為應辨證論治,因本病的發(fā)展及演變不同,治則和方藥也應不同,并主張辨“病”與辨“證”相結合。一、臨床療效見表1辨證論治的分型各家有所不同,采用的主治之方亦各有特點。崔公讓將其分為四型:虛寒型,用陽和湯或四逆湯;氣血淤滯型,用化淤湯(當歸、丹參、赤芍、大黃、甘草等);濕熱型,用化濕祛痹湯(茜草、澤蘭、赤芍、苡米、ue108等);熱毒型,用四妙勇安湯。同時配合外治法,共治療413例,總有效率為95%。陳淑長分為五型:陰寒型,用脫疽一號(桂枝、當歸、赤芍、川芎、熟地等);血淤型,用脫疽四號(當歸、赤芍、川芎、制乳香、制沒藥等);化熱型,用脫疽二號(玄參、銀花、、石斛、澤蘭等);毒熱型,用脫疽三號(銀花藤、紫花地丁、連翹、當歸、赤芍等);血俱虛型,治以調(diào)補氣血(黨參、當歸、白芍,茯苓、白術等)。以肢體血流圖分析,單波波幅值作為定量標準,用自身對照方法,以治療前后之差,經(jīng)統(tǒng)計學處理,除左足背的近、遠期之差異有顯著意義外,其余差值均有非常顯著意義。臨床總有效率達98,7%。以基本方為基礎,隨證加減的如:①郭延生等以通脈湯(毛冬青、丹參、雞血藤、當歸、牛膝)為基本方,辨陰寒型、血淤型、濕熱型、雙虛型,隨證加減。配合外治法,治療366例,治愈192例(占52.4%),顯著好轉115例(占31.5%),進步50例(占13.6%),無效9例(占2.5%),總有效率為97.5%。②許華封以自制脈疏通方(麝香、丹參、路路通、制乳香、制沒藥、制地龍、壁虎)為基礎方,隨陰寒型、氣滯血淤型、濕熱型、熱毒型、氣血兩虛型之不同加減用藥。共治療214例,臨床治愈101例(占47.2%),顯著好轉19例(占8.88%),好轉86例(占40.19%),無效8例(占3.74%),總有效率為96.26%。另外,牛志世等報道了用中西醫(yī)結合療法對133例Ⅲ期TAO患者進行治療的情況,將其分為三型:濕熱型,用利濕通脈湯;熱毒型,用解毒通脈湯;虛寒血淤型,用通脈補益湯。結合其它外治法,臨床治愈71例(占53.4%),顯效28例(占1.20%),好轉23例(占173%),無效11例(占2.3%),總有效率達91.7%。李廷來等[1]還將Ⅲ期一級173例本病患者病證分為三型:淤滯型,顧步湯加味;熱毒型,四妙勇安湯;濕熱型,茵陳赤小豆湯,并結合輔助治療和局部處理。173例中臨床治愈101例(占58.4%),明顯好轉55例(占31.8%),進步8例(占4.6%),無效9例(占5.2%),總有效率為94.8%。綜上所述,辨證論治治療TAO的療效是肯定的,在不同個體及同一個體疾病的不同發(fā)展階段的治療上發(fā)揮著優(yōu)勢。二、表面活性劑的應用與實驗研究(一)糖衣片的臨床使用自1980年以來,江蘇省中醫(yī)研究所和南京中醫(yī)學院附院連續(xù)報道了一系列有關內(nèi)服通塞脈片,配合外治及輔助療法治療TAO的臨床及實驗研究的情況?；舅幬锝M成為當歸、黨參、生黃芪、石斛、玄參、牛膝、銀花、生甘草等,制成糖衣片劑。1982年報道了用該藥治療TAO患者135例,臨床治愈71例(占52.59%),顯效58例(占42.96%),好轉3例(2.22%),無效3例(其中1例作高位截肢術),總有效率為97.77%;高位截肢率0.75%;遠期療效優(yōu)良率為66.6%。結果表明通塞脈片以培補氣血,養(yǎng)陰清熱,佐以活血化淤的治法優(yōu)于活血化淤、溫經(jīng)散寒的治法。實驗結果表明該藥具有抗凝溶栓、擴張血管、促進血液循環(huán)、提高免疫機能、抗變態(tài)反應等作用。(二)患者治療前后血小板中5-ht的臨床觀察797靜脈注射液用于臨床,其顯效率達92%以上。實驗研究從以下幾方面開展:①血液流變學方面:盧振初、王殿俊等的實驗結果一致認為797有改善TAO患者血液流變學和降低血液粘滯度的作用,但在具體問題上有分歧。②免疫學方面:王國民等進行了T淋巴細胞分類觀察,治療后T淋巴細胞顯著高于治療前。③微循環(huán)方面:王殿俊等觀察了手部甲皺微循環(huán)狀況,認為該藥具有改善病理性微循環(huán)障礙的作用。④神經(jīng)介質方面:盧振初等作了治療前后患者及家兔血小板中5-HT的對比觀察,認為患者潰瘍愈合,疼痛減輕或消失,可能與減少血小板中5-HT的釋放有關。⑤PGE、PGF和cAMP、cGMP含量的變化:吳堯忠等的實驗表明,治療前后血漿PGE、cAMP平均含量逐次下降,同時引起PGF/PGE、cGMP/cAMP比值的平行上升,還表明療程的長短與血漿中cGMP/cAMP的比值有著相反的關系。(三)活血化淤法尚德俊等應用活血化淤法,采用中藥通脈Ⅱ號(丹參、赤芍、當歸、川芎、雞血藤、川牛膝),配合靜脈滴注丹參注射液,或只用其一,共治療144例,臨床治愈52例(占36.11%),顯著好轉72例(占50.00%),進步20例(占13.89%),1例施行小腿截肢術。實驗研究結果表明活血化淤法在治療TAO的過程中并不是直接擴張病灶血管,而是促進了側枝循環(huán)的建立,擴張周圍血管,解除血管痙攣,從而達到改善肢體血液循環(huán)的作用。在1976年中國醫(yī)學科學院活血化淤治則研究協(xié)作組就觀察到活血化淤法對Ⅰ、Ⅱ期病人療效較Ⅲ期病人顯著,但對壞死期患者使用活血化淤藥不如清熱解毒或抗炎藥物療效好,有時反而會使病情加重。對通塞脈片的研究結果不僅支持該觀點,而且在此基礎上有所發(fā)展。所以是否可用活血化淤法治療TAC疾病的各個發(fā)展階段,筆者認為有待進一步觀察和研究。(四)各組患者臨床療效比較裴玉昆等報道用通脈片治療TAO及與右旋糖酐對照組比較的情況。藥物組成為:太子參、黃芪、當歸、石斛、玄參、銀花、牛膝、水蛭、蟲、土鱉蟲、烏梢蛇、罌粟殼、檀香木等。臨床治愈率27.7%,顯效率51.8%,總有效率為94%。遠期療效1-6年隨訪優(yōu)良率為70.9%,無論近期療效還是遠期療效,右旋糖酐組均顯著低于通脈片組。通脈片組總截肢率為6.02%,右旋糖酐組總截肢率為20%,兩者比較有顯著差異。經(jīng)實驗研究表明通脈片除有改善TAO患者的高凝低纖溶狀態(tài)等作用外,還可使多巴胺、去甲腎上腺素的含量降低。(五)氯丙嗪用量的選擇鄭萍最近報道了用中藥麻醉方法治療Ⅲ期重癥TAO患者30例的情況。方法是中麻Ⅰ號,每次5mg,或中麻Ⅱ號每次3mg,隨使用次數(shù)增多,劑量也適當增大,每次配合氯丙嗪12.5-25mg,可肌注、靜脈推注或滴注管給藥。治療顯效率為66.7%,有效率為20%,無效13.3%,總有效率為86.7%。隨訪20例,13例無復發(fā)(占56.52%,最長者達10年),7例復發(fā)。經(jīng)實驗研究認為該藥有止痛、改善微循環(huán)、免疫抑制、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)等作用。三、手術治療前準備及并發(fā)癥的防治TAO的外治法是比較重要的,它與療效有著直接的關系?，F(xiàn)選擇具有代表性的問題簡述于下:1.未潰:①熏洗合劑:用于僅有肢體畏寒怕冷,麻木酸困重痛,皮膚色澤變化不明顯的階段。藥物組成為:透骨草、劉寄奴、蘇木、紅花、艾葉、川椒、食鹽。②活絡洗方.用于未潰者。藥物組成為:毛麝香、大風艾、海風藤根、桂枝、大羅傘、入地金牛根。③丹參散:用于局部紅腫者。藥物組成:土蜂窩、丹參等量研細為末,醋調(diào)外敷。2.已潰:對于已潰破的組織的處理,目前大部分人認為應作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,選用適當?shù)闹?、西藥控制感?給藥途徑既可內(nèi)服,亦可外敷。對于確不能成活的壞死瘡面應進行單純壞死組織切除術。尚德俊等認為手術指征是:①壞死組織與健康組織已形成明顯的分界線,壞疽范圍已停止發(fā)展。②局部感染已基本控制,炎癥已消退。掌握好這二點,術后順利愈合可達85.7%。若肢端壞疽局限,血運得以改善,也可采用0.3%硝酸銀溶液密閉濕敷,幫助壞死組織脫落。清除壞死組織以后,可根據(jù)創(chuàng)面的病情狀況選用提膿拔毒,祛腐生肌,消腫止痛的中藥外敷,如九一丹、拔毒藥、黃柏水等?；蜻x用白靈藥、月白珍珠散、化腐散、黃連膏、全蝎膏等,亦可用抗菌素溶液濕敷或輸液[[。崔公讓還自制抗貢1號(白降丹、枯礬、月石、硼酸、滑石粉、梅片)。潘建中則采用消炎洗方(一枝黃花、虎杖、苦參、黃柏、救必應)。若肉芽暗淡,可采用人羊膜,五色生肌膏(紫草、大黃、當歸、血余、生地、生象皮、干蟾皮、麻油、黃蠟炸煎制膏外用)及油條交替敷蓋創(chuàng)面。3.截肢:在筆者對1985年以來可統(tǒng)計的臨床報道中統(tǒng)計,TAO患者1399例,經(jīng)中西醫(yī)結合治療,截肢者41例,截肢率為3.13%。截肢的主要指征,趙絢德認為:血管閉塞部位高,病情急驟發(fā)展,壞疽廣泛,疼痛劇烈難以制止,或因病人中毒癥狀明顯等,宜早行手術。另外,確定手術平面的根據(jù)是要看側枝循環(huán)的建立情況及裝配假肢的條件。4.植皮:如果手術殘端創(chuàng)面過大,或肢體出現(xiàn)巨大慢性潰瘍,難以自行愈合者,經(jīng)治療患肢血液循環(huán)改善,創(chuàng)面感染控制,肉芽組織新鮮時,可施行點狀或郵票狀植皮術。5.外科手術:近年來外科手術治療TAO的進展頗快,各種手術方法廣泛被采用。值得注意的是顯微外科在治療TAO上的顯著療效。1986年蔡錦方等報道了顯微外科手術治療TAO患者59個肢體,治愈58個,近期治愈率為98.3%,其中40例經(jīng)2-7年隨訪,除有5例重新出現(xiàn)癥狀,2例復出現(xiàn)壞死作了截肢或截趾手術外,全組術后無一例發(fā)生并發(fā)癥,35例恢復工作。療效是很好的。以上概括地闡明了TAO在病因、診斷及治療方面的研究進展,作者認為在病因學方面中醫(yī)仍屬傳統(tǒng)的認識,而現(xiàn)代醫(yī)學則更加趨于免疫學觀點;臨床診斷方面尚有待中醫(yī)的統(tǒng)一標準,使其規(guī)范化;治療時,應充分發(fā)揮療效較為理想的因人施治的優(yōu)點,而固定制劑具有易于推廣,利于實驗研究的特點,兩者各有所長,實用意義均難以忽視。血栓閉塞性脈管炎(TAO)是西醫(yī)病名,屬中醫(yī)“脫疽”范疇,在我國是一種臨床較多見的疾病。近年來我國中、西醫(yī)在該病的研究上取得了不少成果,現(xiàn)將有關資料綜述如下。情感方面功能失調(diào)中醫(yī)有關TAO病因的論述認為,臟腑功能失調(diào)是本病