診斷學(xué)教學(xué)課件：糞便檢查

第二節(jié)糞便檢查正常糞便由已消化和未完全消化的食物殘?jiān)?、消化道分泌物，大量?xì)菌，無機(jī)鹽和水分等組成。糞便檢查的主要目的是了解消化系統(tǒng)有無炎癥、出血、寄生蟲感染等疾病；也可間接了解消化道、胰腺、肝膽系統(tǒng)的消化與吸收功能；了解腸道菌群是否正常，有無致病菌，以協(xié)助診斷腸道傳染病。一標(biāo)本采集糞便標(biāo)本的采集方法直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、通常采用自然排出的糞便，標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1、糞便標(biāo)本務(wù)求新鮮、不可混入尿液，盛器應(yīng)清潔干燥，如作糞便細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)將標(biāo)本采集于加蓋的無菌容器內(nèi)。

2、采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)用干凈竹簽挑取糞便含有粘液或膿血部分，外觀無異常的糞便，應(yīng)從糞便表面的不同部位，深處及糞端多處挑取。

3、一般檢查留取少量糞便即可（約蠶豆大一塊），如作集卵檢查須留取雞蛋大一團(tuán)糞便，如作血吸蟲選民蚴孵化試驗(yàn)最好留取全部糞便，并采取三送三檢，因?yàn)樵S多腸道原蟲和某些蠕蟲卵都有周期性排出現(xiàn)象。

4、檢查阿米巴滋養(yǎng)體等寄生原蟲，應(yīng)從膿血和稀軟部分取材，于標(biāo)本采集后30min內(nèi)送檢，在寒冷季節(jié)標(biāo)本送驗(yàn)和檢查時(shí)均需保溫。

5、檢查燒蟲卵時(shí)，需用透明薄模拭子于清晨排便前自肛門周圍皺襞處拭取并立即送檢。

6、做化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)時(shí)，病人應(yīng)素食三天，并禁服鐵劑及維生素C，否則易出現(xiàn)假陽性。

7、無糞便而又必須檢查時(shí)，可經(jīng)肛門指診或采便管采集糞便。灌腸或服油類瀉劑的糞便，因過稀或混有油滴而不宜作檢查標(biāo)本。二、檢查內(nèi)容（一）一般性狀檢查糞便標(biāo)本首先要肉眼觀察，通常根據(jù)糞便性狀即可作出初步診斷。

1.量正常人大多每天排便一次，其量約100~300

g。隨進(jìn)食量、食物種類及消化器官功能狀態(tài)而異，攝食細(xì)糧及肉食為主者，糞便量少而細(xì)膩；進(jìn)食粗糧及多食蔬菜者糞便量多而粗糙。胃腸、胰腺有炎癥及消化功能紊亂時(shí)，因炎性滲出、分泌增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及消化吸收不良等使糞便量增加。

1、正常糞便性狀：成人的糞便排出時(shí)為黃褐色圓柱形軟便，嬰兒糞便呈黃色或金黃色糊狀便。久置后因糞便中膽素原被氧化為糞膽素使顏色加深，糞便的顏色與性狀可因食物、藥物的影響而改變。

2.顏色與性狀2、異常糞便性狀：

（1）稀糊狀或水樣便常因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或腸液分泌過多所致。見于各種感染性或非感染性腹瀉，尤其是急性腸炎，服導(dǎo)瀉藥及甲亢等。小兒腸炎時(shí)，因腸蠕動(dòng)加快，糞便呈綠色稀糊狀。大量黃綠色稀汁樣便（3000ml或更多）并含有膜狀物時(shí)，見于偽膜性腸炎。艾滋病患者伴發(fā)腸道隱孢子蟲感染時(shí)，可排出大量稀水樣便。副溶血性弧菌食物中毒，常排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。

（2）膿性及膿血便當(dāng)腸道下段有病變時(shí)，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎，局限性腸炎，結(jié)腸或直腸癌常表現(xiàn)為膿性或膿血便。膿或血的多少取決于炎癥的類型及其程度。阿米巴痢疾以血為主。血中帶膿，呈暗紅色稀果醬便；細(xì)菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血，呈膿血花便。

（3）黑便或柏油樣便成形的黑色糞便稱黑便、稀薄、粘稠、漆黑發(fā)亮的糞便，形似柏油，稱柏油樣便。見于上消化道出血。紅細(xì)胞被胃腸液消化破壞后變?yōu)閬嗚F血紅素、卟啉和硫化鐵、后者刺激小腸分泌過多粘液所致。上消化道出血50~75ml可出現(xiàn)黑便，隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；如為柏油樣便且持續(xù)2~3天，說明出血量至少500ml。服用活性炭、鉍劑等之后也可排出黑便，但無光澤且隱血試驗(yàn)陰性。若食用較多動(dòng)物血，肝或口服鐵劑也可使糞便呈黑色，隱血試驗(yàn)也可陽性，應(yīng)注意鑒別。

（4）鮮血便見于下消化道出血，出血部們?cè)降停谀c道停留時(shí)間越短，顏色越鮮紅。直腸息肉，直腸癌，肛裂及痔瘡可見鮮血便。痔瘡時(shí)常于排便后有鮮血滴落，而其它疾患則鮮血附著于糞便表面。小兒血便常見于腸套疊。

（5）米泔樣便糞便呈白色淘米水樣，內(nèi)含粘液片塊，量大，見于重癥霍亂或副霍亂患者。

（6）白陶土樣便見于各種原因引起的膽管阻塞，使進(jìn)入腸道的膽紅素減少或缺如，以致糞膽素相應(yīng)減少或缺如。行鋇餐胃腸造影術(shù)后，可因排出硫酸鋇使糞便呈白色或黃白色。

（7）凍狀便腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）患者常在腹部絞痛后排出粘凍狀，膜狀或紐帶狀腸。某些慢性菌痢病人也可排出凍狀便。

（8）細(xì)條狀便排出細(xì)條狀或扁條狀糞便，提示直腸狹窄，多見于直腸癌。

（9）干結(jié)便糞便干結(jié)堅(jiān)硬呈圓球狀或羊糞樣，有時(shí)糞球積成硬條狀便。常因習(xí)慣性便秘、糞便在結(jié)腸內(nèi)停留過久，水份被過度吸收所致，多見于老年人或產(chǎn)婦排便無力者。3.寄生蟲體檢查糞便中肉眼可見的寄生蟲蟲體主要有蛔蟲、蟯蟲及絳蟲等較大蟲體或片段。鉤蟲蟲體需將糞便沖洗過篩后方可發(fā)現(xiàn)。服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查糞便中有無蟲體，驅(qū)絳蟲后應(yīng)仔細(xì)尋找其頭節(jié)。（二）顯微鏡檢查

參考值：紅細(xì)胞：無；白細(xì)胞：無或偶見吞噬細(xì)胞：無；腸粘膜上皮細(xì)胞：無；腫瘤細(xì)胞：無；淀粉顆粒：偶見；脂肪顆粒：偶見；肌肉纖維：偶見；植物細(xì)胞、植物纖維等：少見；寄生蟲卵及原蟲：無；細(xì)菌：有正常菌群，G＋

球菌與G－

桿菌的比值約為1:10；結(jié)晶：有少量磷酸鹽、草酸鹽、碳酸鹽結(jié)晶。

臨床意義：1.細(xì)胞檢查：（1）白細(xì)胞：主要是指中性粒細(xì)胞，正常糞便中不見或偶見。腸道炎癥時(shí)增多。小腸炎癥時(shí)，白細(xì)胞數(shù)量一般<15個(gè)/HP，細(xì)胞因部分被消化不易辨認(rèn)。結(jié)腸炎癥時(shí)，如細(xì)菌性痢疾，可見大量白細(xì)胞，甚至滿視野。部分白細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，核不清楚，成堆分布，稱為膿細(xì)胞。有的胞體膨大，吞有異物殘?jiān)Q為小吞噬細(xì)胞。過敏性腸炎、腸寄生蟲病時(shí)，糞便中可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，并可伴有夏科—雷登結(jié)晶（Charcot-Leydencrystal）。白細(xì)胞的多少取決于炎癥的部位和性質(zhì)。

（2）紅細(xì)胞：正常糞便中無紅細(xì)胞，腸道下段炎癥或出血時(shí)可出現(xiàn)。如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸直腸癌、直腸息肉、血吸蟲病、腸套疊等。細(xì)菌性痢疾時(shí)，紅細(xì)胞少于白細(xì)胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢疾時(shí)，紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象。（3）巨噬細(xì)胞：為一種吞噬較大異物的單核細(xì)胞。胞漿常有偽足樣突起，含有吞噬顆粒或細(xì)胞碎屑。見于細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。（4）腸粘膜上皮細(xì)胞：為柱狀上皮細(xì)胞。生理情況下，少量脫落的上皮細(xì)胞多已破壞，故正常糞便中見不到。結(jié)腸炎癥時(shí)，上皮細(xì)胞增多，常夾雜于白細(xì)胞之間。偽膜性腸炎時(shí)，糞便的粘膜小塊中多見，粘凍性分泌物中大量存在。（5）腫瘤細(xì)胞：取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者的血性糞便及時(shí)涂片染色，可能發(fā)現(xiàn)成堆的癌細(xì)胞。其胞體明顯大小不等，形態(tài)不一，胞核增大、畸形、染色加深，核仁增大、增多。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，可明確診斷。2.食物殘?jiān)鼨z查正常糞便中的食物殘?jiān)狄殉浞窒蟮姆嵌ㄐ渭?xì)小顆粒，僅可偶見淀粉顆粒和脂肪小滴等不完全消化的食物殘?jiān)?/p>

（1）淀粉顆粒：為大小不等的圓形或不規(guī)則塊狀物，具有特殊的輪狀結(jié)構(gòu)，滴加碘液后染成藍(lán)色，若已部分水解則染成紅褐色，常幾粒一堆。正常糞便中偶見淀粉顆粒，﹤6個(gè)/HP。腹瀉者的糞便中易見到。在慢性胰腺炎、胰腺功能不全時(shí)，由于碳水化合物消化不良，可在糞便中大量出現(xiàn)。

（2）脂肪小滴：正常人食入的中性脂肪經(jīng)胰腺脂肪酶消化水解后大多被充分吸收，糞便中很少見到。在急、慢性胰腺炎、胰頭癌時(shí)，由于胰液分泌減少、胰脂肪酶缺乏或因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉、消化不良綜合癥等，脂肪小滴增多，糞便量增多，呈泡沫狀，灰白色、有光澤，具有惡臭。鏡檢時(shí)，可見較多的脂肪小滴，大小不一，呈圓形，折光性強(qiáng)，漂于液面，經(jīng)蘇丹Ⅲ染色呈橘紅色或淡黃色。嚴(yán)重者尚可見游離脂肪酸（無色針形）結(jié)晶和結(jié)合脂肪酸（黃色塊狀）結(jié)晶。通常糞便涂片中脂肪小滴>3個(gè)/HP即為增多，可作為胰腺外分泌功能減退的診斷篩選試驗(yàn)。涂片鏡檢脂肪小滴>60個(gè)/HP表明為脂肪瀉，胰原性脂肪瀉時(shí)脂肪滴常>100個(gè)/HP。（3）肌肉纖維：日常食入的肉類主要為動(dòng)物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化水解后大多消失，大量肉食后可見到少量的肌肉纖維，在一張蓋玻片（18×18mm）范圍內(nèi)不應(yīng)超過10個(gè)，為淡黃色帶有纖細(xì)橫紋的條狀或塊狀，經(jīng)伊紅染色后呈紅色。腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉及胰腺外分泌功能減退時(shí)增多。嚴(yán)重慢性胰腺炎、胰腺癌及胰纖維囊性病患者糞中肌纖維不僅增多，還可見其明顯縱紋甚至肌細(xì)胞核。（4）結(jié)締組織：為無色或微黃色成束的邊緣不清晰的線條狀物，加入30%醋酸后膠原纖維膨脹呈膠狀而彈力纖維形態(tài)更為清晰。正常糞便中很少見到，在胃蛋白酶缺乏時(shí)，如胃癌、萎縮性胃炎等患者糞便中較多出現(xiàn)。（5）植物細(xì)胞和植物纖維：植物細(xì)胞形態(tài)多樣，有圓形、長圓形，有雙層細(xì)胞壁，排列成花邊狀、條狀或片狀，細(xì)胞中多有較多的葉綠素小體；植物纖維呈螺旋管形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)；植物毛為細(xì)長而一端呈尖形的管狀物，有較強(qiáng)的折光性。此類殘?jiān)谡＜S便內(nèi)可見少量，在腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉時(shí)增多，嚴(yán)重者肉眼即可見若干植物纖維成分。

3.寄生蟲和寄生蟲卵檢查腸道寄生蟲病的診斷主要靠鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。（1）糞便中常見的寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、蟯蟲卵、姜片蟲卵、華支睪吸蟲卵、血吸蟲卵及帶絳蟲卵等。為提高蟲卵的檢出率，需進(jìn)行各種集卵法如水洗糞便沉淀法或離心沉淀法、飽和鹽水浮聚法，此外檢查血吸蟲病還可用毛蚴孵化法。

（2）糞便中有意義的原蟲類主要是阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊，溶組織阿米巴是致病性阿米巴，可引起阿米巴痢疾和其他阿米巴病。

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲主要寄生于人的十二指腸及空腸上段，可引起慢性腹瀉，如寄生在膽囊可致膽囊炎?？稍诩S便中找到其滋養(yǎng)體（正常成形糞便中只能找到包囊）。

隱孢子蟲屬腸道完全寄生性原蟲。自1982年愛滋病報(bào)道后，確認(rèn)此蟲為愛滋病患者及兒童腹瀉的重要病原，已列為愛滋病重要檢測項(xiàng)目之一。

（三）化學(xué)檢查

隱血試驗(yàn)（occultbloodtest,OBT）

隱血是指上消化道少量出血時(shí)，糞便外觀無血色，顯微鏡下也見不到血細(xì)胞，只有化學(xué)方法才能證實(shí)的出血。檢查隱血的方法稱為隱血試驗(yàn)。目前可用化學(xué)法或免疫學(xué)法測定糞便隱血。

⒈化學(xué)法：種類繁多，但檢測原理基本相同，即利用Hb具有過氧化酶作用，能使H2O2放出新生氧，氧化色原物質(zhì)而顯色。此類方法影響因素較多，特異性、敏感性較差。

2.免疫學(xué)法：也有多種方法，但都采用抗人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體，特異性強(qiáng)，敏感性高，可用于區(qū)別上消化道出血和下消化道出血。

參考值：陰性。

臨床意義：隱血試驗(yàn)陽性見于：

①消化性潰瘍，其陽性率為40-70%，呈間歇陽性。

②消化道惡性腫瘤，如胃癌、結(jié)腸直腸癌，陽性率可達(dá)95%（國外報(bào)道對(duì)結(jié)腸直腸癌的敏感性和特異性為37-79%和98-87%，國內(nèi)胡曉波等研究得出，隱血試驗(yàn)對(duì)于早期結(jié)腸直腸癌的檢出率為71.4%），呈持續(xù)性陽性。因此，OBT常作為消化道惡性腫瘤的診斷篩選指標(biāo)。

③其他：如急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、腸血管畸形（50歲以上患病率約為2%）、腸寄生蟲病、（鉤蟲、阿米巴、每天失血量平均達(dá)12ml）、Crohn病、潰瘍性腸結(jié)核、結(jié)腸息肉及流行性出血熱等，OBT常為陽性。（四）細(xì)菌學(xué)檢查

1、正常菌群：糞便中細(xì)菌極多，占干重的1/3，多屬正常菌群。大腸桿菌、厭氧菌和腸球菌是成人糞便中主要菌群。產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌多為過路約菌（約占10%），此外還有少量芽孢菌和酵母菌為常住菌，約占10%。

2、正常菌群失調(diào)癥：正常菌群突然消失或比例失調(diào)。主要見于長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、慢性消耗性疾病及偽膜性腸炎。除糞便中G+

球菌/G－

桿菌﹥1:10外，有時(shí)可見白色假絲酵母菌增多。

腸道致病菌的檢查主要通過糞便直接涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑為偽膜性腸炎時(shí)，糞便涂片G染色鏡檢可見G-桿菌減少或消失，而葡萄球菌、白色念珠菌或厭氧性難辨芽孢梭菌（均為G+菌）增多。懷疑為霍亂、副霍亂時(shí)，取糞便作生理鹽水懸滴檢查，可見魚群穿梭樣運(yùn)動(dòng)活潑的孤菌。某些腹瀉患者稀汁樣糞便涂片可見人芽囊原蟲。疑為腸結(jié)核或小兒肺結(jié)核不能自行咳痰者可行糞便涂片抗酸染色鏡檢查找分枝桿菌。若能進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)（普通培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)或結(jié)核菌培養(yǎng)）則更有助于腸道細(xì)菌感染的確診并可通過藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療。三、臨床應(yīng)用糞便檢查是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，方法簡單，操作方便，對(duì)腸道傳染病、腸