附加團體意外傷害醫(yī)藥費補償醫(yī)療保險-條款

PAGEPAGE3國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司附加團體意外傷害醫(yī)藥費補償醫(yī)療保險條款總則第一條本附加險為團體人身意外傷害保險的附加險，凡投保了團體人身意外傷害保險的投保人，方可投保本附加險。本保險合同由保險條款、保險單、批單、投保單及其附件組成。凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。本附加合同依主保險合同（以下簡稱主合同）投保人的申請，經(jīng)保險人同意而訂立。投保范圍第二條凡符合主合同投保范圍，且年齡在16周歲至70周歲、身體健康的能正常工作或正常勞動的自然人，均可作為被保險人，由其所在單位作為投保人投保本保險。投保時，符合投保條件的在職人員必須75％以上投保，且投保人數(shù)不低于5人。保險責(zé)任第三條在保險期間內(nèi)，保險人按照本附加合同的約定對下列情況承擔(dān)給付保險金責(zé)任：被保險人遭受意外傷害事故，且自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因在醫(yī)院接受治療，保險人在扣除本附加合同中約定的免賠額后，根據(jù)被保險人實際支付的合理醫(yī)療費用按本附加合同中約定的給付比例給付“意外傷害醫(yī)療費用保險金”。若該醫(yī)療費用可從其他商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險或其它途徑取得部分或全部補償，保險人僅負責(zé)補償被保險人實際支付的合理醫(yī)療費用減去上述取得的補償?shù)氖Ｓ嗖糠?。被保險人不論一次或多次發(fā)生意外傷害保險事故并接受治療，保險人對被保險人給付的“意外傷害醫(yī)療費用保險金”累計不超過本附加合同中約定的意外傷害醫(yī)療費用保險金額。責(zé)任免除第四條因下列情形之一，造成被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：（一）主合同中列明的“責(zé)任免除”事項；（二）被保險人洗牙、潔齒、驗光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器、健康護理等行為；（三）被保險人在康復(fù)療養(yǎng)院、私人診所、民辦門診部、社區(qū)（或企業(yè)內(nèi)部）醫(yī)療服務(wù)中心（站）、家庭病床、掛床等治療；（四）本附加合同中約定的應(yīng)由被保險人自行負擔(dān)的免賠額。保險金額及保險費第五條本附加合同的保險金額由投保人和保險人約定并于保險單中載明。第六條本附加合同的保險費按照保險金額和約定的費率標(biāo)準確定并于保險單中載明。保險期間第七條本附加合同保險期間與主合同保險期間一致，具體起止日期以保險單載明為準。保險人義務(wù)第八條本附加保險合同成立后，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第九條保險人認為投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。第十條保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但本附加保險合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。本附加保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十一條保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

投保人、被保險人義務(wù)第十二條訂立本附加保險合同時，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本附加合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。第十三條除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險合同成立時交清保險費。除非事先另有書面變更協(xié)議同意延遲繳費，否則對自繳費違約之日起至實際足額繳費之日止期間發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。第十四條投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在保險事故發(fā)生之日起十個工作日內(nèi)通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。保險金的申請及給付第十五條被保險人本人或其委托的代理人作為保險金申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。（一）保險單；（二）被保險人的法定身份證明；（三）保險人指定或認可的醫(yī)院（除非本合同另有約定，是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生行政部門正式評定的二級或以上的公立醫(yī)療機構(gòu)，但不包括精神病院及專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的醫(yī)療機構(gòu)，下同）出具的出院小結(jié)、醫(yī)療診斷書、處方、病歷及住院醫(yī)療費用原始收據(jù)；（四）若申請人為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書、法定身份證明等文件；（五）保險人要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明和資料。第十六條保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。醫(yī)院治療第十七條被保險人遭受意外傷害事故后，應(yīng)在保險人指定或認可的醫(yī)院治療，或在就近醫(yī)院搶救至病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入保險人指定或認可的醫(yī)院治療。否則保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。受益人的指定和變更第十八條除另有約定外，本保險合同的醫(yī)療費用保險金的受益人為被保險人本人。其他事項第十九條投保人于本附加合同生效后，可以書面通知保險人要求解除本附加合同。但已經(jīng)發(fā)生保險金給付的，投保人不得要求解除本附加合同。投保人要求解除本附加合同時應(yīng)提供下列文件或資料：（一）解除合同申請書；（二）本附加合同；（三）投保人證明文件；（四）保險費交費憑證；（五）保險人需要的其它有關(guān)文件和資料。第二十條本附加合同自保險人接到解除合同申請書之日起終止。投保人于本附加合同生效后10日內(nèi)要求解除本附加合同的，保險人退還投保人全部已交的附加保險費；投保人于本附加合同生效10日后要求解除本附加合同的，保險人按短期費率計收本附加合同生效期間的保險費。第二十一條本附加合同作為主合同的組成部分，主合同效力終止，本附加合同效力亦同時終止；主合同無效，本附加合同亦無效。第二十二條本附加合同與主合同相抵觸之處，以本附加合同為準；未盡之處，以主合同為準。短期費率表：保險期間（個月）123456789101112百分比（%）2030405060707580859095100注：1、保險期