風(fēng)濕免疫疾病考試重點

風(fēng)濕免疫疾病目錄

·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

·血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎

·紅斑狼瘡大綱規(guī)定一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2.成人Still病

3.Felty綜合征

4.重復(fù)性風(fēng)濕癥

5.RS3PE二、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎三、紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

一、病因和發(fā)病機制

本病與病人本身的遺傳背景（HLA-DR4的亞型）、性別、環(huán)境中感染因子等因素有關(guān)。

發(fā)病機制與涉及抗原（外來或本身）、抗原遞呈細胞、淋巴細胞、細胞因子等介導(dǎo)的異常免疫反映有關(guān)。

二、病理

基本病理為滑膜炎和血管炎，滑膜炎是關(guān)節(jié)體現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外體現(xiàn)的基礎(chǔ)。

》在急性期滑膜充血水腫，有大量中性白細胞浸潤，滑膜炎癥大量滲出，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液的中性白細胞數(shù)明顯增加。

》慢性期滑膜的滑膜變得肥厚形如絨毛，又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強，造成關(guān)節(jié)破壞和畸形。晚期滑膜被纖維組織所替代。

》另一病理變化為血管炎，能夠發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，臨床上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種體現(xiàn)。

三、臨床體現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)體現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)痛及壓痛：最早出現(xiàn)的癥狀，常見近端指間關(guān)節(jié)、腕部、掌指關(guān)節(jié)，另首先為膝、趾、肘、肩、踝、顳頜關(guān)節(jié)等，對稱性，伴有壓痛，重復(fù)發(fā)作，癥狀時輕時重。

（2）關(guān)節(jié)腫脹：由于關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周邊軟組織炎癥引發(fā)，慢性者由于滑膜肥厚引發(fā)。

（3）晨僵：本病活動期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達1小時以上。

（4）關(guān)節(jié)畸形：常出現(xiàn)于病程的中晚期時，多由關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞或關(guān)節(jié)周邊肌腱、韌帶受損害后引發(fā)，如手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣變化等。

（5）關(guān)節(jié)功效障礙：急性期多因關(guān)節(jié)腫痛引發(fā)，晚期多因關(guān)節(jié)畸形所致。Ⅰ級能正常進行多個工作和日常生活活動Ⅱ級能正常的進行多個日常生活活動和某些特定工作，其它工作受限Ⅲ級能正常的進行多個日常生活活動，不能勝任工作Ⅳ級多個日常生活和工作活動均受限2.關(guān)節(jié)外體現(xiàn)

（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較常見的關(guān)節(jié)外體現(xiàn)，大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機械摩擦處，它的存在常提示本病的活動。

（2）小血管炎：可出現(xiàn)皮疹、指甲小面積皮膚梗死、指端壞疽、腿部潰瘍，指端感覺神經(jīng)功效障礙，鞏膜炎等。

（3）肺部病變：肺部可體現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、胸腔積液、結(jié)節(jié)樣變化、胸膜炎、肺動脈高壓等。

（4）心臟病變：心包受累最常見，可有心包積液、瓣膜等受累。

（5）胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、食欲減退、甚至黑便，多與抗風(fēng)濕藥品特別是非甾體抗炎類藥，極少由RA本身引發(fā)。（6）神經(jīng)系統(tǒng)受累

》中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：多繼發(fā)于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)壓迫硬腦膜或腦干損傷。

》外周神經(jīng)病變：多體現(xiàn)為外周神經(jīng)被關(guān)節(jié)周邊的炎癥組織壓迫出現(xiàn)的對應(yīng)體現(xiàn)，如正中神經(jīng)受壓引發(fā)的腕管綜合征，或因小血管炎引發(fā)的缺血性多發(fā)性單神經(jīng)炎。

（7）血液系統(tǒng)受累：貧血，血小板增多，嗜酸性粒細胞增多體現(xiàn)。

（8）干燥綜合征：合并者不少見。

（9）其它：腎淀粉樣變、肝酶升高、前葡萄膜炎等。

大威廉姆斯在美網(wǎng)第二輪因干燥綜合征退賽。

大威表達比賽中她仍會受困于疾?。骸拔沂且幻旧砻庖咝约膊』颊撸撕罂赡軟]法兒像正常人同樣，但在我看來，100%投入比賽才是最重要的”。

四、實驗室檢查

1.常規(guī)檢查輕至中度貧血、血小板增多、白細胞及分類多正常，血沉增快、C反映蛋白升高。

2.特殊檢查

（1）類風(fēng)濕因子：一種本身抗體，出現(xiàn)在60%～70%本病患者的血清中，提示疾病活動，但對本身特異性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其它結(jié)締組織病、慢性感染等亦可出現(xiàn)本抗體。

（2）抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體（AKA）和抗核周因子（APF）可出現(xiàn)在30%的本病患者，對RF（-）的早期病人的診療有協(xié)助。

抗CCP抗體可在RA發(fā)病的早期甚至未發(fā)病前出現(xiàn)，并與病情的嚴(yán)重程度和侵蝕有著親密的關(guān)系，抗CCP抗體的發(fā)現(xiàn)對RA的早期診療含有劃時代的意義。

（3）關(guān)節(jié)滑液中白細胞增多：提示炎癥反映的存在。（4）關(guān)節(jié)X線片：本項檢核對疾病的診療、關(guān)節(jié)病變的分期、病變演變的監(jiān)測很重要。

初診最少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X片，根據(jù)X線片可將本病分為Ⅰ～Ⅳ期：

Ⅰ期關(guān)節(jié)周邊軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣變化；

Ⅳ期可見關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。

記憶：一疏二窄三蟲四直

五、診療原則和鑒別診療

1.診療原則——美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的分類原則：

關(guān)節(jié)內(nèi)或周邊晨僵最少1個小時

最少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液

腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，最少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫

對稱性關(guān)節(jié)炎

有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

血清RF陽性

X線片變化（最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）診療原則6分以上可確診為RA

不大于6分現(xiàn)在不能確診RA，將來有可能滿足診療原則，需親密觀察，提高了診療的敏感性，為早期診療和早期治療提供了重要根據(jù)。癥狀持續(xù)時間（0～1分）＜6周0≥6周1急性期反映物（0～1分）：CRP或ESR均正常0有1項增高1血清學(xué)（0～3分）抗體檢測：RF或抗CCP均陰性0最少1項低滴度陽性2最少1項高滴度陽性3關(guān)節(jié)受累狀況（0～5）1中大關(guān)節(jié)02～10中大關(guān)節(jié)11～3小關(guān)節(jié)24～10小關(guān)節(jié)3＞10個關(guān)節(jié)，最少一種為小關(guān)節(jié)52.鑒別診療

（1）強直性脊柱炎：多見青壯年男性，非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。

骶髂關(guān)節(jié)炎含有典型的X片變化：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形，上下相鄰椎體之間連成骨橋，形成“竹節(jié)樣變化”。有家族史，90%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。

（2）銀屑病關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，30%～50%患者體現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。

其不同點為本病累及遠端指間關(guān)節(jié)更明顯，體現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著點炎和手指炎，同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。

（3）骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上，關(guān)節(jié)痛以運動后痛、休息后緩和為特點。累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖為主，手指以遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。

（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分患者以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，本病的關(guān)節(jié)病變較輕，有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀，如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，可出現(xiàn)補體C3減低。

（5）其它：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反映性關(guān)節(jié)炎，都有其原發(fā)病特點。如風(fēng)濕熱多見青少年，關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，極少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀涉及有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高。

六、特殊類型

1.成人Still?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種少見類型。

多發(fā)于30～40歲以上的成人，女性多見，類風(fēng)濕因子和抗核抗體多為陰性。

發(fā)熱，全身橙紅色皮疹，在發(fā)熱時加重，體溫正常后皮疹可消退?？沙霈F(xiàn)伸腕活動困難和腕硬化。頸部活動嚴(yán)重受限，可伴心包積液和胸腹水。血清補體水平正?；蛏摺?/p>

初步原則診療

》重要原則：發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，典型皮疹，白細胞增多。

》次要原則：咽痛，淋巴結(jié)痛，脾大，肝功效下降，類風(fēng)濕因子陰性。

》符合5項以上（涉及2項重要原則）即可診療，敏感性96.2%，特異性92.1%。

2.Felty綜合征：指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴脾大、中性粒細胞減少，甚至貧血和血小板減少，出現(xiàn)Felty綜合征時，并非都處在關(guān)節(jié)炎活動期，其中諸多患者合并下肢潰瘍、色素從容、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身體現(xiàn)。3.回紋型風(fēng)濕癥：關(guān)節(jié)疼痛癥狀幾小時達成高峰，每次發(fā)作持續(xù)幾小時至幾天，發(fā)作間期完全緩和。

癥狀快速出現(xiàn)和消失，普通每次發(fā)作只累及一種關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)的分布與RA類似，掌指關(guān)節(jié)、腕、肩、膝、踝、腳和肘部常見，可有關(guān)節(jié)旁的皮下組織發(fā)生腫脹、觸痛，血沉在發(fā)作時升高，發(fā)作間期緩和。影像學(xué)檢查無骨骼和軟骨的侵蝕。

回紋型風(fēng)濕癥診療建議

①突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累（醫(yī)生最少看到一次發(fā)作）；

②兩年內(nèi)發(fā)作不不大于5次；

③在不同發(fā)作中最少有2個關(guān)節(jié)受累；

④影像學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；

⑤除外其它的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)、關(guān)節(jié)積水、軟骨鈣化等。

大概33%患者發(fā)展為RA，對其治療可用NSAIDs控制炎癥，發(fā)作頻繁者可考慮使用變化病情抗風(fēng)濕藥。4.RS3PE：大多為70歲以上，起病甚急（1小時至幾天之內(nèi)），累及幾乎全部的外周關(guān)節(jié)，對稱性的指屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫。

類風(fēng)濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7陽性。

應(yīng)用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效，小劑量糖皮質(zhì)激素（例如潑尼松10mg/d）可明顯減輕水腫，經(jīng)羥氯喹治療也有效。

均在1年內(nèi)完全緩和，癥狀緩和后，停藥仍然持續(xù)緩和，大部分患者可有無癥狀性屈曲攣縮，體現(xiàn)為無痛性腕和/或手指運動受限，但患者察覺不到活動障礙，無影像學(xué)侵蝕體現(xiàn)。

七、治療

治療目的是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，避免關(guān)節(jié)構(gòu)造繼續(xù)破壞。

治療本病的藥品分為兩大類：

》一類為改善癥狀的藥，涉及非甾體抗炎藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素；

》另一類為變化病情藥（DMARDs）。

選用上述藥品的原則：

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎

強直性脊柱炎

一、流行病學(xué)

各地報道不同，本病在我國本病患病率為0.3%左右。在HLA-B27陽性患者親屬中，發(fā)生不同類型的脊柱關(guān)節(jié)病的頻率高達39.6%。男性遠多于女性，發(fā)病與遺傳有關(guān)。

二、病因和發(fā)病機制

迄今未明，普通認(rèn)為與遺傳、環(huán)境因素、感染（特別是腸道感染）有關(guān)。

三、病理

病變重要見于滑膜和關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著部位炎癥，眼虹膜和主動脈根也可出現(xiàn)炎癥，以附著點炎為本病的特點，多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周邊韌帶、跟腱、跖筋膜、胸肋連接等部位。

常發(fā)生在脊柱及骨盆周邊，最后造成骨化，脊柱呈竹節(jié)樣變化，致使胸廓活動受限?；ぱ?、周邊關(guān)節(jié)病變顯示滑膜增生，淋巴樣細胞浸潤和血管翳形成。

四、臨床體現(xiàn)

1.起病多緩慢和隱匿，發(fā)病年紀(jì)普通在10～40歲，高峰年紀(jì)為15～30歲，40歲后來及8歲以前發(fā)病者少見；男性比女性多見，男女比例為（5～10）：1。

2.首發(fā)癥狀

90%患者初為單側(cè)或間斷性腰痛不適，常為隱痛或難以定位的鈍痛，逐步成為持續(xù)性、雙側(cè)腰背痛，走路或上下臺階時明顯，腰部有僵硬感。

夜間疼痛可影響睡眠，嚴(yán)重時可使患者由睡眠中疼醒，為病情活動的指標(biāo)之一。

背腰部發(fā)僵，以晨起時為重，輕微活動或熱水淋浴后可減輕，晨僵是病情活動指標(biāo)之一，嚴(yán)重時翻身或起床皆感困難。

3.外周關(guān)節(jié)癥

受累下肢大關(guān)節(jié)，髖、膝、踝多見，多不對稱，重復(fù)發(fā)作與緩和。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，引發(fā)特性性固定步態(tài)。

關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛，常發(fā)生于肌腱附著點部位，胸肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨粗隆或足跟。

4.關(guān)節(jié)外體現(xiàn)

可累及其它器官，如眼睛（急性葡萄膜炎或虹膜炎）、心血管（上行性主動脈炎、主動脈瓣下纖維化、心肌炎、心包炎等）。

5.體征

早期體征多不明顯，常見體征為骶髂關(guān)節(jié)、髂脊、恥骨聯(lián)合部位有壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和左右轉(zhuǎn)動受限。

》Schober實驗（+）

》胸廓活動度減低，直立位枕墻距＞0

》彎腰時指-地距離縮小

》髖關(guān)節(jié)“4”字實驗（+）“4”字實驗

患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對側(cè)伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關(guān)節(jié)炎時引發(fā)屈側(cè)疼痛。

Schober實驗

患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標(biāo)記為0，向下作5cm標(biāo)記，向上作10cm標(biāo)記。令患者前屈（雙膝應(yīng)直立）和側(cè)彎，測量上下兩標(biāo)記間的距離，若增加＜4cm，提示腰椎活動度減少。

五、實驗室和其它檢查

（一）實驗室檢查：缺少診療性或特異性實驗室指標(biāo)，活動期有血沉增快，C反映蛋白及免疫球蛋白（特別IgA）升高及輕度低色素性貧血；類風(fēng)濕因子陰性；90%左右的HLA-B27陽性。

（二）X線片：常規(guī)為骨盆正位片；腰椎是最早受累及部位，觀察曲度變化，椎體有無方形度，椎小關(guān)節(jié)變化、竹節(jié)樣變、骨橋形成，有無椎旁韌帶鈣化，尚可除外其它脊柱疾病。

（三）骶髂關(guān)節(jié)CT檢查：能早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的輕微變化，特別是對臨床X線片可疑而難以確認(rèn)的患者；有助于早期診療，亦可用于隨訪。

（四）骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查：能更為早期地發(fā)現(xiàn)早期侵蝕及軟骨下硬化的體現(xiàn)。

六、診療和鑒別診療

根據(jù)臨床體現(xiàn)、癥狀、家族史、體征及關(guān)節(jié)外體現(xiàn)和X線的變化，加以HLA-B27陽性，不難做出診療。

但對有下列癥狀者應(yīng)警惕強直性脊柱炎的可能：①隱匿性腰背痛或不適，活動后減輕；②年紀(jì)＜40歲；③癥狀持續(xù)3個月以上。（一）診療原則現(xiàn)在慣用1984年紐約修訂原則。

1.臨床原則

①腰痛、晨僵3個月以上，休息無改善，活動后減輕；

②腰椎活動受限，即Schober實驗（+）；

③胸廓活動度低于對應(yīng)年紀(jì)性別的正常人。

2.放射學(xué)原則

》骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級變化。

》Ⅱ級為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常。

》Ⅲ級為明顯異常，有侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強直等1項（及以上）變化。

》Ⅳ級為嚴(yán)重異常，即完全性關(guān)節(jié)強直。

3.診療分級

（1）必定AS：符合放射學(xué)原則和1項（及以上）臨床原則者?？杀囟◤娭毙约怪椎脑\療。

（2）可能AS：符合3項臨床原則或符合放射學(xué)原則而不伴任何臨床原則者可能是強直性脊柱炎。（二）鑒別診療

1.強直性脊柱炎與其它血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的臨床體現(xiàn)存在某些交叉重疊現(xiàn)象，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、反映性關(guān)節(jié)炎、幼年強直性脊柱炎等。應(yīng)依靠有關(guān)的特點來鑒別

2.以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別

3.有慢性腰部酸痛、僵硬、不適等，需與機械性腰痛、椎間盤脫出、腰椎骨關(guān)節(jié)炎相鑒別

七、治療

（一）藥品治療

1.非甾類抗炎藥（NSAIDs）：應(yīng)結(jié)合病情選用，普通用藥2～4周后效果不明顯時，可換用其它品種。

2.改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：可改善病情，常選用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。

3.生物制劑：重要為抗TNF-α拮抗劑?，F(xiàn)在有英夫利昔和依那西普等。

4.糖皮質(zhì)激素（GC）：用于急性虹膜睫狀體炎等關(guān)節(jié)外癥狀明顯者，或用大量非甾類抗炎藥仍不能控制癥狀者，應(yīng)短期使用。

5.其它：也有使用沙利度胺、帕米磷酸鈉等藥品治療，前者用于免疫調(diào)節(jié)，后者用于保護骨質(zhì)作用。

（二）外科治療有髖關(guān)節(jié)僵硬或脊柱嚴(yán)重畸形者可施行外科手術(shù)治療。

八、預(yù)后

早期診療，聯(lián)合長久治療，多預(yù)后良好。紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一、病因和發(fā)病機制

1.病因

（1）遺傳

1）流行病學(xué)及家系調(diào)查：資料表明SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭。單卵雙胞胎患SLE者5～10倍于異卵雙胞胎的SLE發(fā)病率。大部分病例不顯示有遺傳性。

2）易感基因：研究證明SLE易感性與多個基因有關(guān)。

①SLE是個多基因??；

②多個基因在某種條件（環(huán)境）下互相作用而變化了正常免疫耐受性而致病；

③基因與臨床亞型及本身抗體有一定有關(guān)性；

④在實驗動物中看到有保護性基因。

（2）環(huán)境因素

1）陽光：紫外線使皮膚上皮細胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為本身抗原。

2）藥品、化學(xué)試劑、微生物病原體等。

3）雌激素：女性患者明顯高于男性。

2.發(fā)病機制

由于SLE的免疫反映異常，最為突出的是T淋巴細胞功效異常和B淋巴細胞的高度活化和產(chǎn)生多個本身抗體為本病的免疫學(xué)特性，也是該病發(fā)生和延續(xù)的重要因素之一。

細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、細胞凋亡異常、免疫復(fù)合物去除能力下降等，促使免疫應(yīng)答異常。本身抗體與對應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，并沉積于不同組織器官是SLE的重要發(fā)病機制。

二、臨床體現(xiàn)

SLE臨床體現(xiàn)多個多樣，常多器官受累。常因早期體現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診。

1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等。

2.皮膚與黏膜：80%有皮膚損害，典型為面部蝶形紅斑，手掌大小魚際、指端和指（趾）甲周可出現(xiàn)紅斑?？捎泄膺^敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象?；顒悠谟锌谇粷?。

3.關(guān)節(jié)與肌肉：85%關(guān)節(jié)受累，多體現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，呈間歇性，紅腫少見，X線片多數(shù)正常。40%有肌痛，少數(shù)出現(xiàn)肌炎。

4.腎：幾乎全部病人腎臟都有病理變化，有臨床體現(xiàn)者約75%，可體現(xiàn)為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。早期可僅有尿檢異常，而晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE死亡的因素之一。

5.心血管系統(tǒng)：約30%有心血管體現(xiàn)，以心包炎最常見。約10%有心肌炎及周邊血管病。

6.肺部體現(xiàn)：約35%有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。亦可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性狼瘡肺炎、彌漫性肺泡出血（DAH），病死率高。

7.神經(jīng)系統(tǒng)：體現(xiàn)為無菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、焦慮、情緒障礙及精神病等，外周神經(jīng)系統(tǒng)有吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力及多發(fā)性神經(jīng)病等。系統(tǒng)癥狀表達病情活動及危重，預(yù)后不良。

8.消化系統(tǒng)：約30%有消化系統(tǒng)癥狀，肝臟腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。少數(shù)發(fā)生急腹癥，往往與SLE活動性有關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。

9.血液系統(tǒng)：有非免疫介導(dǎo)的貧血及免疫介導(dǎo)的貧血，即溶血性貧血；有白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少；有血小板異常，涉及數(shù)量異常和質(zhì)量異常。部分可有淋巴結(jié)和脾大等。

10.眼：約30%有眼底血管病變而影響視力，嚴(yán)重的可能致盲，及時治療可逆轉(zhuǎn)。

三、免疫學(xué)檢查

1.抗核抗體譜抗Sm抗體標(biāo)記性抗體，特異性99%，敏感性25%。是SLE的特異性抗體，對于早期和不典型患者可協(xié)助診療抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體SLE的標(biāo)志性抗體之一，與疾病活動性親密有關(guān)，在SLE活動期出現(xiàn)抗核抗體（ANA）幾乎全部的SLE患者均可出現(xiàn)，是SLE最佳篩選實驗，但其特異性低抗RNP抗體陽性率40%，但特異性不高，往往與雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗體與光過敏、血管炎、皮損、白細胞減少、新生兒狼瘡及繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)，特異性低抗rRNP陽性率15%，特異性較高，陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害2.其它抗體

抗紅細胞膜抗體（Coomb實驗陽性與溶血有關(guān)）、抗血小板膜抗體、抗淋巴細胞膜抗體、抗神經(jīng)元（與狼瘡腦損害有關(guān)）抗體均可陽性。

抗磷脂抗體陽性率約40%（涉及抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實驗假陽性），有此抗體易發(fā)生抗磷脂綜合征。約15%患者類風(fēng)濕因子陽性。

3.補體C3、CH50下降。當(dāng)?shù)湫屯緩郊せ睿笴3、C1q、C4下降；經(jīng)旁路途徑激活，使C3、備解素及B因子也下降。

4.皮膚狼瘡帶：70%的狼瘡病人可陽性，IgG沉積對診療意義大。

5.腎病理變化：腎臟病理對狼瘡腎炎的診療、治療和預(yù)計預(yù)后都有價值。

四、診療原則

根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）診療原則，下列10項中符合4項或以上者可診療SLE。

①顴部蝶形紅斑；

②盤狀紅斑；

③光敏感；

④口腔潰瘍；

⑤關(guān)節(jié)炎；

⑥腎臟?。旱鞍啄颍?++（或＞0.5g/d或細胞管型）；

⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；

⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少；

⑩抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗體陽性；ANA陽性。

五、SLE治療原則

1.輕型：SLE癥狀輕微，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，可用非甾體抗炎藥治療；以皮膚損害為主可用抗瘧藥治療。上述藥品無效可用小劑量糖皮質(zhì)激素。

2.重型狼瘡：SLE病情嚴(yán)重、病情活動程度較高及實驗室檢查明顯異常，按病情需要可用下列藥品治療。

（1）糖皮質(zhì)激素：在誘導(dǎo)緩和期，根據(jù)病情選用0.5～1mg/（kg·d），足療程緩慢減量，小劑量維持，宜及早加細胞毒類藥品。用糖皮質(zhì)激素時注意其副作用。

（2）細胞免疫克制藥：涉及環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等。

1）環(huán)磷酰胺（CTX）：每次劑量0.5～1.0g/m2體表面積，每3～4周1次，口服劑量為1～2mg/kg，當(dāng)血白細胞＜3×109/L時，暫停使用。

2）硫唑嘌呤（AZA）：合用于中檔嚴(yán)重病例，臟器功效惡化緩慢者，劑量每日口服50～100mg。

3）環(huán)孢素（CsA）：每日3～5mg/kg，分2次服，3個月后漸減量，至3mg/kg作維持治療，注意肝、腎損害。

4）嗎替麥考酚酯（MMF）：1.5～2g/d，分2次口服，對白細胞及肝腎功效影響小。

5）雷公藤總甙（TII）：有一定療效，不良反映較大，如對性腺的毒性。

6）羥氯喹（HCQ）：對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響，對心肌亦有損害。

（3）其它治療

①丙種球蛋白靜脈滴注：合用于危重難治狼瘡并發(fā)嚴(yán)重感染，是一種強有力的輔助治療。

②中醫(yī)中藥可作輔助治療。3.急性暴發(fā)性危重SLE治療

（1）甲潑尼龍（MP）沖擊：合用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血，予以甲強龍500～1000mg沖擊治療，用藥注意副作用。

（2）血漿置換：合用于病情活動者。血漿置換同時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其它治療。

4.普通治療：涉及心理、避免日光照射及使用誘發(fā)狼瘡的藥品。

5.緩和期治療：病情控制后，需接受長久維持性治療。例題

（A3/A4型題）

女性，25歲。多關(guān)節(jié)腫痛1年來診，涉及雙腕、雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，伴晨僵2小時，查體見雙手近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，雙腕關(guān)節(jié)腫脹1.此患者的診療最可能是

A.強直性脊柱炎

B.銀屑病性關(guān)節(jié)炎

C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E.反映性關(guān)節(jié)炎

『對的答案』D2.進一步檢查提示RF300IU/ml，抗CCP抗體陽性，ESR50mm/h，為明確患者病情，還應(yīng)當(dāng)做的檢查是

A.雙手、雙腕X線檢查

B.補體檢測

C.肝功效檢測

D.腎功效檢測

E.免疫球蛋白檢測

『對的答案』A3.為進一步與系統(tǒng)性紅斑狼瘡區(qū)別，最故意義的檢查是

A.補體檢測

B.抗核抗體、抗ENA抗體譜

C.免疫球蛋白檢測

D.抗心磷脂抗體

E.胸片

『對的答案』B4.X線檢查成果顯示，雙手指關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，可見少量囊性變，部分腕關(guān)節(jié)間隙含糊，適宜此患者的治療方案是

A.單用非甾體抗炎藥

B.激素+非甾體抗炎藥

C.非甾體抗炎藥+甲氨蝶呤

D.非甾體抗炎藥+柳氮磺吡啶

E.非甾體抗炎藥+生物制劑+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶

『對的答案』E（A3/A4型題）女性，17歲。因雙手遇冷變色3年，高熱、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)痛10天來診，伴勞累后胸悶氣短，查體見面部蝶形紅斑，手指指端紅色痛性結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)輕度增大，雙肺無干濕啰音，心率70次/分，心律齊，肺動脈區(qū)第二心音亢進，無雜音，雙下肢無水腫?？购丝贵w1：1000陽性，抗dsDNA陽性。

1.該患者的診療是

A.強直性脊柱炎

B.銀屑病性關(guān)節(jié)炎

C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E.白塞病

『對的答案』C2.該患者氣短最可能合并的病變是

A.狼瘡性肺炎

B.肺動脈高壓

C.肺間質(zhì)纖維化

D.肺內(nèi)感染

E.心功效不全

『對的答案』B3.對該患者應(yīng)首先進行的藥品治療是

A.免疫克制劑

B.糖皮質(zhì)激素

C.生物制劑

D.非甾體抗炎藥

E.丙種球蛋白

『對的答案』B4.治療后患者體溫正常，3次尿蛋白定量成果>1.0g/天。首先應(yīng)采用下列治療方法中的

A.加用丙種球蛋白

B.甲潑尼龍沖擊治療

C.血漿置換

D.加用生物制劑

E.加用免疫克制劑

『對的答案』E（案例分析題）

患者女，38歲，周身關(guān)節(jié)對稱性腫痛2年，多關(guān)節(jié)變形1年。雙手掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏移，雙肘屈曲畸形。1.該患者最可