2023年9月質(zhì)控 外大科護(hù)理文件書寫

外科片區(qū)2023年09月護(hù)理文件書寫專項(xiàng)檢查情況匯總檢查情況總體描述：本次專項(xiàng)檢查由王鳳、陳曉麗、郭敬林、陳靜于9月12日對(duì)全外科11個(gè)科室44名患者護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查。各科的檢查情況（1）各病區(qū)落實(shí)率情況（柱狀圖）（2）各病區(qū)落實(shí)率情況（控制圖）（3）主要問題分布情況（柏拉圖）存在的問題附表32023年9月外大科專項(xiàng)檢查統(tǒng)計(jì)表（護(hù)理文件書寫）科室總的檢查項(xiàng)目數(shù)不適用項(xiàng)目數(shù)檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)落實(shí)率檢查數(shù)合格數(shù)合格率存在問題重癥醫(yī)學(xué)科3213096.7744100%1104473：29/8日無周體重；1112236、1112876、1108879：無問題。婦產(chǎn)科3203196.8844100%1111821：4/9手術(shù)，跌倒分值與病情不符；1111660、1111753、1112737：無問題。神經(jīng)外科3202990.6344100%1112237:體溫單上無降溫處理后標(biāo)識(shí)；哌拉西林他唑巴坦皮試未確認(rèn)；1089959:9月8日，9月12日部分臨時(shí)醫(yī)囑未確認(rèn)；1107055、1108201：無問題。普外科3203093.7544100%1112927：體溫單上繪制與護(hù)理記錄不一致（體溫單38.2℃，護(hù)理記錄：38.4℃），11/9體溫39.1℃，體溫單上無降溫處理后標(biāo)識(shí)；1112926：10/9體溫39.3℃，體溫單上無降溫處理后標(biāo)識(shí)；1112901、1113329：無問題。肝膽科3202887.5044100%1111038：患者跌倒高危超過1周未復(fù)評(píng)；入院記錄未描述跌倒分值；1103562：8月13日20:00護(hù)理記錄內(nèi)書寫的T39.5℃，體溫單上記錄的36.5℃；11113572、1111472：無問題。泌外科3222893.3344100%1110694：無周體重；1111636:11/9手術(shù)后自理能力評(píng)分30分未在體溫單上標(biāo)識(shí)；1112557、1111230：無問題。骨科3213096.7744100%11112700：10/9漏二次、11/9漏一次T、P、R；1092625、1111548、1112091：無問題。眼科3222790.0044100%1110363：2/9、9/9無周體重；1109729護(hù)理評(píng)估單血糖值空項(xiàng)；1110015:12/901:00護(hù)理記錄錯(cuò)別字“穿房”；11112693：無問題。耳鼻喉科3212890.3244100%1110372（病重）：10/9漏填大便，10/9、11/9未按qid監(jiān)測(cè)T、P、R（漏一次）；1110891：11/9無周體重；1112051、1112793：無問題。胸外科3212993.5544100%1110839:5/9入科未評(píng)自理能力，12/9一級(jí)護(hù)理改二級(jí)，未評(píng)自理能力；1111433:11/9護(hù)理記錄空一行；1112516、1111585：無問題。甲乳科3202990.6344100%1111797：患者導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估日期寫錯(cuò)，分值計(jì)算錯(cuò)誤；1111198:6/9尿常規(guī)未執(zhí)行簽名；1110648:4/9漏一次T、P、R；1113125：無問題。問題問題描述存在的科室問題1護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤婦產(chǎn)科、普外科、肝膽科、眼科、胸外科、甲乳科問題2各種護(hù)理評(píng)估單漏項(xiàng)肝膽科、眼科、胸外科問題3體溫單漏繪制頻次/項(xiàng)目神經(jīng)外科、普外科、肝膽科、泌外科、骨科、耳鼻喉科、甲乳科問題4醫(yī)囑未執(zhí)行確認(rèn)神經(jīng)外科、甲乳科、問題5無周體重ICU、泌外科、眼科、耳鼻喉科原因分析:（1）由于信息系統(tǒng)書寫不方便，導(dǎo)致護(hù)士需在多個(gè)地方填入同一信息，容易出錯(cuò)。（2）科室無PDA和移動(dòng)護(hù)士工作站，導(dǎo)致很多記錄無法掃碼完成，需護(hù)士二次錄入，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤。（3）護(hù)士分管患者多，工作繁忙，書寫不仔細(xì)，導(dǎo)致書寫錯(cuò)誤、漏評(píng)估各項(xiàng)評(píng)估表或者漏填寫。（4）護(hù)士需要填寫和評(píng)估的表單較多，系統(tǒng)無自動(dòng)計(jì)分和再評(píng)估提醒功能，需護(hù)士人工統(tǒng)計(jì)和計(jì)算，容易導(dǎo)致錯(cuò)誤。（5）新進(jìn)規(guī)培人員多，個(gè)別護(hù)理人員未掌握體溫監(jiān)測(cè)頻次。（6）體溫批量錄入，時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握不好，未掌握篩選測(cè)周體重病人的方法，導(dǎo)致漏測(cè)、漏填。（7）個(gè)別護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行后未及時(shí)在電腦上簽名。（8）信息網(wǎng)絡(luò)有時(shí)不穩(wěn)定，存在書寫的記錄未保存上。改進(jìn)措施:（1）醫(yī)院加快信息化建設(shè)，為護(hù)士提供移動(dòng)、便捷的工作條件，提高護(hù)理文件書寫的效率和準(zhǔn)確性。（2）彈性排班，加強(qiáng)各班次的人力資源，減輕護(hù)士工作強(qiáng)度。（3）加強(qiáng)四川省護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種護(hù)理評(píng)估量表的培訓(xùn)和考核，特別是新進(jìn)人員、規(guī)培人員，加深理解與掌握。（4）科室加強(qiáng)在院病歷質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題并及時(shí)整改，對(duì)常見問題及時(shí)發(fā)科