膠質(zhì)瘤多學科診治（MDT）中國專家共識（完整版）

膠質(zhì)瘤多學科診治（MDT）中國專家共識（完整版）我國膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為（3-6.4）/10萬，年死亡人數(shù)達3萬。惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病率為5.8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。在原發(fā)性惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem，CNS）腫瘤中，膠質(zhì)母細胞瘤（glioblastoma，GBM，WHOIV級）的發(fā)病率最高，占46.6％，約為3.20/10萬；其次是彌漫性星形細胞瘤，發(fā)病率為0.51/10萬。

目前，膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。但膠質(zhì)瘤預后仍較差，間變性膠質(zhì)瘤和GBM的5年生存率分別為29.7％和5.5％。近年來，國內(nèi)外學者做了大量努力改善膠質(zhì)瘤治療效果的臨床研究，其中運用多學科綜合治療是當前已被證實的能進一步提高療效和患者生命質(zhì)量的有效方法。

在國外，多學科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）已成為腫瘤治療的標準。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）自1996年發(fā)表了一系列以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的指南，旨在建立腫瘤治療的國家標準，MDT被納入其中，并建立了MDT質(zhì)量標準。臨床研究顯示，NICE指南發(fā)表后患者進行MDT討論的比例顯著增加，且臨床結(jié)局顯著改善。

目前，國外指南一致推薦采用MDT模式治療腦膠質(zhì)瘤，包括歐洲腫瘤內(nèi)科學會高級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床實踐指南（ESMO）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥臨床實踐指南（NCCN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤指南（NICE）等。2008年在中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會的領(lǐng)導下，發(fā)表了多學科專家編寫的《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識》，隨后在2011年進行了更新和擴容編寫成指南，并于2015年再次更新，新指南推薦MDT模式治療腦膠質(zhì)瘤。

基于MDT在腫瘤治療中的價值，為了進一步推動MDT在我國膠質(zhì)瘤診療中的運用，并規(guī)范膠質(zhì)瘤MDT模式，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會腦膠質(zhì)瘤專業(yè)委員會組織國內(nèi)膠質(zhì)瘤領(lǐng)域的多學科專家撰寫了本共識。概述MDT源于上世紀90年代，美國率先提出了這個概念。在歐美國家MDT已成常態(tài)，每一例癌癥患者均需經(jīng)過MDT綜合診療。在我國，膠質(zhì)瘤MDT模式雖然已經(jīng)得到專家的認可，許多醫(yī)院也先后成立了膠質(zhì)瘤中心，但膠質(zhì)瘤MDT仍需更廣泛地推廣和完善。一、膠質(zhì)瘤MDT的概念膠質(zhì)瘤MDT是根據(jù)不同膠質(zhì)瘤患者的疾病狀況和各方面的實際情況，由多個相關(guān)學科專業(yè)人員共同討論做出診斷并制定治療方案，再由各學科醫(yī)生按照治療方案給予相應的治療，以期取得最佳療效的一種診療模式。MDT模式綜合不同學科的意見制定診治計劃，并定期進行療效評估，再根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整診療方案，旨在為膠質(zhì)瘤患者提供個體化、綜合性的診療服務(wù)，以提高治療效果。

單一分科治療體系具有一定的局限性，無法為膠質(zhì)瘤患者提供全面而及時的診療。而膠質(zhì)瘤MDT可以根據(jù)患者的臨床癥狀、發(fā)病和就診時間，結(jié)合患者的基礎(chǔ)健康狀況、腫瘤進展情況、病理類型及分子遺傳學特征等，個體化地應用多學科、多種有效治療手段，以適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最佳的治療效果，盡可能地改善患者的生存時間和生存質(zhì)量。二、MDT的作用及目的MDT模式的開展可為患者帶來諸多益處。（1）在方便患者就醫(yī)的同時提高了患者對既定診治方案的依從性。研究顯示，非多學科門診患者完成完整術(shù)前評估的比例僅為23％，多學科門診患者顯著提高至85％，同時進行輔助治療的比例也顯著提高（非多學科門診對比多學科門診分別為30.9％、82.6％）。（2）MDT的實施可提高患者進入臨床試驗的可能性。（3）實施MDT可改善患者的預后。一項臨床研究顯示，與非MDT管理的患者相比，MDT管理延長了患者6.8個月的中位總生存期（分別為11.9個月、18.7個月）。（4）此外，MDT有助于臨床試驗和科研的開展。

除了膠質(zhì)瘤患者，MDT同時也為醫(yī)療團隊帶來諸多益處。（1）提高了醫(yī)療團隊成員之間的溝通，增加了團隊成員的學習和受教育機會。（2）MDT團隊成員共享決策，更易獲得最佳實踐和循證醫(yī)學的建議，決策制定和治療實施責任由成員們共同承擔，可降低團隊成員的工作壓力，減少醫(yī)療糾紛。（3）MDT還有利于科研工作的開展，提高醫(yī)療單位的學術(shù)水平。

膠質(zhì)瘤MDT的最終目標是整合神經(jīng)腫瘤相關(guān)多學科的優(yōu)勢，以患者為中心提供一站式醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)最佳序貫治療。膠質(zhì)瘤MDT團隊的建立與實施一、MDT的建立方式根據(jù)國內(nèi)外MDT設(shè)立的模式和我國膠質(zhì)瘤臨床治療的現(xiàn)狀，目前我國膠質(zhì)瘤MDT團隊有兩種模式可供參考，“聯(lián)邦制”模式和“邦聯(lián)制”模式。1.“聯(lián)邦制”模式：將各種膠質(zhì)瘤治療手段集中于同一科室或同一中心，適用于腫瘤?？漆t(yī)院或具備相應條件及一定MDT基礎(chǔ)的醫(yī)院，建立以病種為主線的綜合型膠質(zhì)瘤治療科室，同時配備神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科等專業(yè)的醫(yī)生，或由多名經(jīng)培訓后同時具備外科、放療或影像等上崗證的醫(yī)生組成。MDT病例討論是該團隊的常態(tài)工作模式，可以參與會診及討論的患者例數(shù)較多?！奥?lián)邦制”模式有利于患者聯(lián)合序貫治療方案的制定及跟進，也可較好地保證患者的依從性，便于總結(jié)和開展臨床研究。但該模式的建立需要配備相應的人員、場地及設(shè)施等，需要醫(yī)院在體制上的大力支持。

2.“邦聯(lián)制”模式：是將膠質(zhì)瘤的各個治療方式歸屬于相應的不同學科，通過建立MDT制度，成立MDT的分散型結(jié)構(gòu)。適用于綜合性醫(yī)院或MDT模式組建初期的醫(yī)院，一般由神經(jīng)外科醫(yī)生或膠質(zhì)瘤首席專家擔任召集人，同時邀請神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、影像科、病理科、放療科等相關(guān)專業(yè)的專家組成相對穩(wěn)定的MDT，定期召開MDT會診及病例討論，對各個學科所收集的較為復雜、疑難的病例進行集中分析討論，形成初步的診療建議，然后由首診醫(yī)生負責聯(lián)系相關(guān)科室，協(xié)調(diào)安排患者的后續(xù)治療?！鞍盥?lián)制”模式的優(yōu)點是組建容易；缺點是組織相對分散，可直接參加MDT會診的患者例數(shù)有限，且患者的依從性較難保證。二、MDT的組織架構(gòu)1.召集人（首席專家）：由參與的臨床科室（如神經(jīng)外科）權(quán)威專家擔任。對MDT項目全權(quán)負責，主持并參與討論，合理分配討論時間，協(xié)調(diào)組織討論，當意見不一致時，負責以投票制或者其他形式?jīng)Q定意見的形成，最終總結(jié)并形成個體化的專業(yè)意見。召集人同時需審核醫(yī)療記錄并簽名負責。如本人不能參與MDT會診，需委托另外一位專家代為主持。2.各科專家：核心臨床專業(yè)包括神經(jīng)外科學、醫(yī)學影像學、病理學、放射腫瘤學、腫瘤學。其他可選專業(yè)包括神經(jīng)內(nèi)科學、分子病理學、內(nèi)分泌學、神經(jīng)心理學、神經(jīng)康復學、臨床護理學、生物樣本庫、病案庫和臨終關(guān)懷學等。專家一般應具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格，有良好的神經(jīng)腫瘤診治基礎(chǔ)并熱心從事該事業(yè)。承諾按時定期參與MDT討論，如本人不能參加，要指派另外一位相應專家代替參與。

專家負責MDT病例的提供，包括新發(fā)、復發(fā)及疑難病例，安排預約患者，準備資料；影像科專家、病理科專家提前閱片或檢測討論需要的特殊檢查等。參與討論的各科專家對每個病例進行討論，解答其他專家的問題，提出本專業(yè)領(lǐng)域的觀點，并達成共識。各科專家需負責對自己提交討論的患者做最終的解釋并安排患者的下一步處理，同時需審核醫(yī)療記錄，簽名負責。

3.記錄員：記錄員主要負責以下幾項。（1）對MDT會診全程記錄，包括討論專家的發(fā)言和最終建議。（2）打印最終討論意見并提交專家簽名。（3）統(tǒng)計MDT病例的臨床資料。如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。

4.秘書（協(xié)調(diào)員）：秘書需負責以下幾項。（1）協(xié)助召集人進行MDT的全程操作，包括MDT前準備、MDT中協(xié)調(diào)、MDT后跟蹤。（2）統(tǒng)一受理各專家推薦的患者預約，收集資料，按先后順序或病情輕重安排討論順序。會診前制作患者表格（形式可以為公布欄、紙質(zhì)表格、網(wǎng)絡(luò)微信等）。（3）通知MDT成員會診的時間地點、特殊安排、注意事項等。（4）協(xié)調(diào)各專家的出勤，打印出勤簽到表格，督促每位到會人員簽名。（5）保管、存檔討論記錄和相關(guān)資料。如本人不能參加，需委托一名相關(guān)人員代替。

5.MDT委員會：除了上述組織架構(gòu)，建立MDT還可考慮成立MDT委員會，主要的職責是制定MDT團隊的制度，監(jiān)督檢查MDT的執(zhí)行情況，同時保證患者的隱私及相關(guān)醫(yī)療記錄不向外泄露。三、MDT的場地及設(shè)施要求1.會議室：足夠?qū)挸ǖ莫毩⒖臻g，固定會議室為佳。照明設(shè)施完善，并有較好的通風系統(tǒng)。2.圓桌臺椅：可容納10人左右MDT成員的圓桌，以及足夠多的后排座椅容納各科醫(yī)生學習。3.實物投影儀：便于投影影像學和病歷資料，供各科醫(yī)生分析及討論病情。有條件的醫(yī)院最好配備觸屏式電子示教屏，使分析內(nèi)容更便捷、直觀。4.電腦：配備至少2臺電腦（臺式或手提），和實物投影儀兼容。一臺查詢和調(diào)取患者的實驗室相關(guān)檢查結(jié)果及病歷內(nèi)容并記錄；一臺專用調(diào)取影像學資料，有條件的單位建議配置顯微鏡。5.內(nèi)網(wǎng)：應配備醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（無線或有線），通過內(nèi)網(wǎng)可以連接醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫，查詢和調(diào)取患者的影像學、實驗室等相關(guān)檢查結(jié)果及病歷內(nèi)容。6.溝通形式：建立一個微信群，包含參與MDT會診的各科醫(yī)生，成員應注明科室及全名，利于辨別身份。同時微信群可及時傳達MDT相關(guān)的重要通知，例如MDT會診的時間或地點臨時改動通知、待討論患者的資料及會診目的、影像科及病理科醫(yī)生提前閱片以及擬提請MDT專家討論的問題等，使會診更具有時效性，提高會診的效率。1.MDT會議前準備：包括（1）預約：患者一部分通過專家、?？崎T診預約；一部分通過其他科室和兄弟醫(yī)院轉(zhuǎn)診，需要提前預約。MDT討論前需完成必要的實驗室、影像學等檢查。（2）準備：MDT秘書提前將當次MDT討論的名單，包括姓名等基本信息，通過郵件、微信或院內(nèi)MDT系統(tǒng)發(fā)送到MDT影像科及病理科醫(yī)生處，方便提前閱片，疑難病例組織影像科室和病理科室內(nèi)部集體討論。門診或住院患者的基本資料由門診或管床醫(yī)生收集整理，安排醫(yī)生統(tǒng)一匯報當次MDT討論的病例。2.MDT會議中：包括（1）病情匯報：原則上，門診患者由提交討論的醫(yī)生匯報病情，住院患者由管床醫(yī)生匯報病情。相關(guān)醫(yī)生匯報病情，包括病史、治療經(jīng)過、檢驗和檢查結(jié)果，同時說明患者的療效期望、經(jīng)濟狀況、依從性等，提請MDT討論的目的和理由。（2）影像學和病理學分析：影像科及病理科專家分別分析患者的影像學、病理學資料，解答臨床各科醫(yī)生的疑問。（3）專家討論：在MDT召集人的主持下，由相關(guān)?？频膶＜姨岢鲎约旱脑\斷和治療策略，闡述各種治療手段對該患者的適應證、禁忌證、預期療效、可能的并發(fā)癥和風險。（4）決定方案：以《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南》（2015）以及本共識為指導，或最新研究成果，結(jié)合患者的具體情況，綜合上述醫(yī)生的診療意見，最終確定合理的個體化治療方案。（5）會議記錄：記錄員記錄會議討論的內(nèi)容并整理歸納，由各科專家審核后交由秘書統(tǒng)一保管。3.MDT會議后：包括（1）患者及家屬會談：由提交討論的醫(yī)生負責向患者和家屬說明會診的意見。（2）方案實施：具體診斷和治療措施交由相應的MDT?？瞥蓡T完成。（3）方案修訂：如果具體實施治療方案的MDT成員發(fā)現(xiàn)療效不滿意、疾病進展等情況，需要及時反饋，再次提請MDT討論，修正治療方案。（4）隨訪跟蹤：所有MDT決策的治療方案實施完成后，定期組織專人通過電話、信件、郵件的形式對患者進行隨訪。定期或不定期向MDT成員反饋治療療效和預后，不斷提高診治水平。（5）監(jiān)測評估：由MDT委員會定期組織專家抽查病歷，了解MDT討論的執(zhí)行情況，監(jiān)督規(guī)范化治療的實施。五、MDT模板1.MDT病例申請表模板（表1，聯(lián)系郵箱為GliomasMDTchart@163.com）；2.MDT會議記錄模板（表2，聯(lián)系郵箱為GliomasMDTchart@163.com）。六、優(yōu)化MDT的相關(guān)措施1.醫(yī)院管理層的支持：醫(yī)院管理層首先認可MDT的治療模式，并提供足夠的資金和資源，確保人員、時間、設(shè)備和設(shè)施充足，以利于MDT的有效運行。醫(yī)院管理部門應對MDT進行年度評估，并對相關(guān)問題督促整改。2.開展院際MDT討論：通過同級別膠質(zhì)瘤診療中心之間的MDT討論，開闊思路，互相取長補短；通過膠質(zhì)瘤診療中心和有膠質(zhì)瘤診療資質(zhì)的基層醫(yī)院的MDT討論，提高基層醫(yī)院膠質(zhì)瘤的診療水平；通過和國內(nèi)外優(yōu)秀的膠質(zhì)瘤診療中心的MDT討論，學習膠質(zhì)瘤診療的最新進展，并尋找大數(shù)據(jù)共享的合作方式，該形式多以回顧性病例討論為主。3.診療費用：MDT診療費用尚未納人社會醫(yī)保的支付，建議制定相關(guān)的收費標準并報備醫(yī)院通過，同時權(quán)衡對跨學科參與MDT醫(yī)生的合理補償。4.平衡發(fā)展各個科室：通過重點學科與弱勢學科的MDT合作，實現(xiàn)弱勢學科學術(shù)水平的提升，以及醫(yī)教研健康管理的真正融合，從而彌補醫(yī)院學科發(fā)展不平衡的局面。5.信息管理與共享：相關(guān)的診療數(shù)據(jù)，包括MDT會前影響診療決策的關(guān)鍵信息、MDT會議的討論信息以及MDT會議后的反饋信息，能被MDT團隊實時收集并利用，以便及時調(diào)整患者的診療方案，同時MDT成員可進行學習和改進。膠質(zhì)瘤MDT的實施路徑及常見問題的解決建議一、MDT的實施路徑建立相對統(tǒng)一的MDT實施路徑圖，既方便不同病情進展階段的患者，同時也規(guī)范膠質(zhì)瘤MDT。本共識編寫組專家經(jīng)多次討論后提出了膠質(zhì)瘤MDT實施路徑圖（圖2，聯(lián)系郵箱為GliomasMDTchart@163.com）。

MDT可貫穿膠質(zhì)瘤規(guī)范化診療的全過程。對初次診治的患者，MDT實施路徑包括討論診斷及鑒別診斷，擬診膠質(zhì)瘤后決策是否手術(shù)及手術(shù)方式。對手術(shù)獲取的組織標本，經(jīng)過組織病理學診斷和分子檢測最終獲得準確的整合病理報告，明確診斷為膠質(zhì)瘤，則討論下一步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施（如轉(zhuǎn)入其他相關(guān)科室治療或觀察）。在治療及隨訪過程中，如有需要可再次提請MDT討論，調(diào)整治療方案，對可疑復發(fā)的患者，需要討論病灶的性質(zhì)（如治療反應、腫瘤進展）及下一步的醫(yī)療措施。復發(fā)膠質(zhì)瘤常規(guī)治療無效且需要納入各類新型藥物臨床試驗的病例需進行MDT討論。二、MDT中常見問題的解決建議膠質(zhì)瘤MDT中常見爭議性問題的解決建議經(jīng)全體專家小組成員討論后制定（表3，聯(lián)系郵箱為GliomasMDTchart@163.com），主要涵蓋了膠質(zhì)瘤的診斷（影像學診斷、臨床診斷、病理學診斷）、治療（新發(fā)膠質(zhì)瘤、復發(fā)膠質(zhì)瘤）、隨訪（治療期間、觀察期間）3個方面的16個關(guān)鍵性問題。膠質(zhì)瘤MDT的運行管理和臨床評估一、膠質(zhì)瘤MDT的運行管理1.醫(yī)院管理部門的支持：醫(yī)院管理部門可通過以下幾方面對MDT會議和成員提供管理層面的支持。（1）認可MDT是為患者提供安全和高質(zhì)量診療的治療模式。（2）提供足夠的資金和資源，確保人員、時間、設(shè)備和設(shè)施充足，以利于MDT的有效運行。（3）對MDT進行定期評估，至少每年對實施的有效性和表現(xiàn)進行評估，評估結(jié)果可供MDT團隊本身和管理部門借鑒，并督促整改相關(guān)問題，條件允許的醫(yī)院可制定相關(guān)的MDT管理制度。（4）建立院級MDT研究基金或獎勵基金。2.MDT的數(shù)據(jù)管理：MDT的數(shù)據(jù)管理主要包括數(shù)據(jù)的收集和保存。（1）收集患者一般數(shù)據(jù)和聯(lián)系方式（電話、微信、郵箱）。（2）收集直接影響MDT診療決策的關(guān)鍵信息（例如既往治療及效果、體力或認知狀態(tài)、并發(fā)癥等）。（3）收集患者轉(zhuǎn)診的相關(guān)信息，包括轉(zhuǎn)診醫(yī)院等。（4）MDT團隊需要有良好的數(shù)據(jù)管理機制，既能為患者保存就診資料，也可用于管理和研究。3.MDT的反饋制度：需建立MDT的反饋制度，包括數(shù)據(jù)反饋、患者反饋和MDT團隊反饋3個方面。首先，MDT會議期間收集的數(shù)據(jù)（如臨床病理資料等）經(jīng)過分析后，應及時反饋給MDT成員，以便進行學習和改進；其次，MDT團隊應收集患者對MDT診療決策的反饋意見以及對治療方案應用后的反饋等，以便于MDT工作的持續(xù)改進；最后，MDT團隊對MDT診療決策是否采用、治療反應、嚴重并發(fā)癥等應及時反饋，以便調(diào)整治療方案，同時需定期回顧并總結(jié)。二、膠質(zhì)瘤MDT的臨床評估膠質(zhì)瘤MDT的臨床評估主要包括內(nèi)部及外部評估兩部分，建議醫(yī)院每年兩次對本院MDT進行階段性內(nèi)部評估，然后由全國或區(qū)域MDT委員會每年1次對各醫(yī)院MDT進行外部評估。

膠質(zhì)瘤MDT臨床評估的內(nèi)容包括膠質(zhì)瘤MDT團隊的建立與實施、膠質(zhì)瘤MDT的實施路徑以及開展膠質(zhì)瘤MDT的頻率等，可參考膠質(zhì)瘤MDT單次評估工具表（表4，聯(lián)系郵箱為GliomasMDTchart@163.corn）和膠質(zhì)瘤MDT階段性評估工具表（表5，聯(lián)系郵箱為GliomasMDTchart@163.corn）進行評估和臨床監(jiān)管，具體如下。1.MDT規(guī)范化建立的評估：確保組織架構(gòu)成員能夠齊全，以及場地設(shè)施足夠完善。（1）MDT組織架構(gòu)：應包括召集人、各科專家、記錄員以及秘書（協(xié)調(diào)員），同時還可成立MDT委員會。（2）MDT場地：固定的會議室，MDTf-I診應該有固定的診室。（3）MDT的設(shè)施：應包括圓桌臺椅、實物投影儀、掃描儀、大尺寸多功能顯示屏、電腦、內(nèi)網(wǎng)等。2.MDT標準化程序?qū)嵤┑脑u估：包括MDT會議前、MDT會議中和MDT會議后3部分。（1）MDT會議前：預約及準備是否完成，預約要求至少提前2個工作日，準備工作至少提前1個工作日完成。（2）MDT會議中：病情匯報以及會議記錄是否完成。（3）MDT會議結(jié)束后：①監(jiān)管與患者及家屬會談，要求MDT制定診療方案后5個工作日內(nèi)完成；②監(jiān)測評估治療方案的效果及不良反應，例如監(jiān)測完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展、無進展生存期、總生存期、不良事件的情況。3.MDT會議制定診療方案的評估：包括（1