心力衰竭的死亡率：血流動(dòng)力學(xué)原因還是電學(xué)原因

心力衰竭的死亡率：血流動(dòng)力學(xué)原因還是電學(xué)原因StevenN.Singh與PamelaKarasik心力衰竭的特征是心臟不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體器官及代謝組織的需要。收縮性心力衰竭見于存在心室收縮性下降和射血分?jǐn)?shù)（EF）降低。相反，舒張性心力衰竭定義為在左室收縮功能完好的情況下出現(xiàn)心力衰竭的體征和癥狀。在廣義上說(shuō)，心肌病被分為缺血性和非缺血性。這些術(shù)語(yǔ)通常定義比較寬松，有關(guān)這些定義有一些結(jié)論。有時(shí)，有些關(guān)于缺血性疾病的嚴(yán)重程度與心肌功能不全的嚴(yán)重程度不相關(guān)的討論。雖然如此，本文還是采用這兩個(gè)類別進(jìn)行討論。心臟性猝死經(jīng)常被定義為由于心臟原因的自然死亡。其特點(diǎn)是在沒(méi)有預(yù)料到會(huì)死亡的人中出現(xiàn)癥狀后1個(gè)小時(shí)內(nèi)突然意識(shí)喪失。盡管猝死經(jīng)常與心律失常有關(guān)，還有其他可能原因，如中風(fēng)、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層。此外，并非所有猝死都與快速心律失常有關(guān)。心動(dòng)過(guò)緩和電機(jī)械分離也較常見，特別在終末期的心肌病患者中。泵衰竭死亡被歸為非突發(fā)性心源性死亡，其特征是心輸出量低和心源性休克。流行病學(xué)在美國(guó)400萬(wàn)以上人罹患心力衰竭，每年新增病例有550,000。預(yù)后仍然很差，但長(zhǎng)期趨勢(shì)顯示女性心力衰竭的發(fā)生率降低而男性則不然。在1950年到1969年期間，年齡校正的1年及5年男性死亡率分別是30%和70%。從1990年到1999年期間，分別是28%和59%。而女性在1950年到1969年，分別是18%和57%，而1990年到1999年，分別是24%和45%。總存活率每10年提高12%。心力衰竭的年死亡率決定于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)和背景治療；即使治療適當(dāng)，年死亡率仍接近12%。死亡的模式通常可以分為泵衰竭或猝死。近期猝死的百分比超過(guò)泵衰竭，可能是因?yàn)樾轮委煹姆e極方法（表1）。表1在收縮性和舒張性心力衰竭中以及植入ICD的非缺血性收縮性心力衰竭總的泵衰竭和猝死死亡率研究（積極治療）n平均隨訪（月）TM（%）PF（%）SCD（%）收縮性心力衰竭CIBISII[4]132715122331MERIT-HF[5]1990127.22154BEST[6]135424303044CARVEDILOL（重癥心力衰竭）[7]115610.411.4NANAEPHESUS[8]33191614.42234Val-HeFT[9]8162311.91662左室功能維持的心力衰竭Val-HeFTII（ACEI治療）[10]10330173917CHARM[14]151436.611.2NANA收縮性心力衰竭（非缺血性）ICD試驗(yàn)CAT[45]506625NA0AMIOVERT[40]（ICD治療）5126.411.85017DEFINITE[47]（ICD治療）22926103013*心血管性死亡ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMIOVERT，胺碘酮與可植入性心臟復(fù)律除顫器；BEST，布新洛爾存活率評(píng)價(jià)試驗(yàn)；CARVEDILOL，卡維地洛前瞻性隨機(jī)累積存活率試驗(yàn)；ACT心肌病試驗(yàn)；CHARM，坎地沙坦酯（Atacand）在心力衰竭中降低死亡率和發(fā)病率的評(píng)價(jià)；CIBIS，心功能不全中比索洛爾研究；DEFINITE，在非缺血性心肌病治療中除顫器的評(píng)價(jià)；EPHESUS，依普利酮在急性心肌梗死后心力衰竭有效性及存活率研究；ICD，可植入式心臟復(fù)律除顫器；MERIT-HF，在充血性心力衰竭中美托洛爾隨機(jī)介入試驗(yàn)；NA，無(wú)法得到；PF，泵衰竭；SCD，心臟性猝死；TM，總死亡率；Val-HeFT，纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)。心律失常的機(jī)制心力衰竭中的心律失常的機(jī)制很復(fù)雜，包括觸發(fā)活動(dòng)（早和遲后除極），異常的自律性增強(qiáng)，折返，以及牽張受體的激活。肥厚的心肌表現(xiàn)出早后除極的傾向增加而可能導(dǎo)致潛在的致命性心律失常。心室容量增加產(chǎn)生的機(jī)械性牽張能夠激發(fā)異常的電活動(dòng)和心律失常。當(dāng)由于疾病在部分除極的纖維產(chǎn)生自發(fā)性沖動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)了異常的自律性。這些沖動(dòng)可能由鈉或鈣電流攜載，取決于最大舒張電位水平。折返是一種常見機(jī)制，在缺血性心肌病引起的心力衰竭患者中參與引起大多數(shù)心律失常。這種心律失常與在病理性基質(zhì)中的緩慢傳導(dǎo)有關(guān)。識(shí)別高危個(gè)體的因素有許多因素被用來(lái)識(shí)別個(gè)體死亡的危險(xiǎn)，包括以下：較高的NYHA功能分級(jí)，胸片示心臟擴(kuò)大，去甲腎上腺素和腦利鈉肽水平升高，在心電圖或Holter記錄中存在心房顫動(dòng)、束支阻滯、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（VT），心率變異性下降，QT離散度增加，存在T波電交替，異常的信號(hào)平均心電圖，以電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速（表2）。顯然，這些試驗(yàn)中某些存在特定的局限性。在冠心病患者中信號(hào)平均心電圖和電生理研究有用，而在非缺血性心肌病患者中用途有限。同樣，在關(guān)于每種上述識(shí)別因素的用處存在著爭(zhēng)議。然而，低射血分?jǐn)?shù)經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)，不僅對(duì)泵衰竭性死亡也對(duì)心臟性猝死具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。表2高危個(gè)體的識(shí)別NYHA功能分級(jí)射血分?jǐn)?shù)心電圖：AF、NSVT、QRS、HR胸片：心臟大小去甲腎上腺素、腦鈉肽水平T波電交替壓力反射敏感性信號(hào)平均心電圖QT離散度，QT動(dòng)態(tài)變化電生理檢查AF，心臟顫動(dòng)；HR，心率；NSVT，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；NYHA，紐約心臟協(xié)會(huì)。治療與試驗(yàn)綜述有數(shù)種藥物和一些器械被用于治療心力衰竭患者（表3）。然而，盡管數(shù)據(jù)強(qiáng)有力的支持一些藥物和器械，對(duì)其它藥物和器械的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。表31-3藥物與非藥物治療藥物地高辛Β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑醛固酮受體阻滯劑利尿劑抗心律失常藥物非藥物雙室起搏植入式心臟復(fù)律除顫器藥物治療地高辛研究組（DIG）試驗(yàn)檢驗(yàn)了地高辛與安慰劑對(duì)心力衰竭患者的存活率的作用。盡管兩組之間沒(méi)有總體差異，由于心力衰竭導(dǎo)致的死亡率下降而突發(fā)性心律失常導(dǎo)致的死亡增加。后來(lái)的分析顯示在地高辛血清濃度為0.5到0.8μg/mL的患者中所有原因引起的死亡率下降，女性的死亡率比男性高。利尿劑通常作為維持治療用于心力衰竭。然而，極少有結(jié)論性數(shù)據(jù)。來(lái)自于左室功能不全的研究（SOLVD）數(shù)據(jù)的析因分析顯示利用降低鉀的利尿劑與過(guò)多的突發(fā)性心律失常性死亡有關(guān)。這與保鉀性利尿劑不同。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑已經(jīng)被廣泛研究，結(jié)果明確有益于心力衰竭患者和心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低（<40%）患者。在SOLVD治療試驗(yàn)中，用依那普利治療的心力衰竭患者心力衰竭的死亡率下降但對(duì)猝死的死亡率沒(méi)有作用。相反，群多普利心臟評(píng)價(jià)（TRACE），急性梗死與雷米普利功效（AIRE），與心臟后果預(yù)防評(píng)價(jià)（HOPE）等試驗(yàn)中，使用群多普利和雷米普利降低了猝死死亡率。這些不同可能用藥物在組織間的滲透性不同進(jìn)行解釋。其它抗心律失常特性包括抗交感活動(dòng)，減輕機(jī)械性和電學(xué)重構(gòu)，以及解除負(fù)荷。有人比較了血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心力衰竭和心肌梗死中的作用。盡管，總死亡率沒(méi)有差別，有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利與血管緊張素II受體阻滯劑氯沙坦相比有減輕猝死的趨勢(shì)。相似的在急性心肌梗死和心力衰竭患者中在降低猝死方面卡托普利優(yōu)于氯沙坦。β阻滯劑，曾經(jīng)被擔(dān)憂過(guò)，現(xiàn)在成為心力衰竭患者甚至在重癥患者中的授權(quán)療法。眾所周知交感刺激會(huì)加重心力衰竭和致心律失常作用。因此，對(duì)于包括β阻滯劑的心力衰竭試驗(yàn)顯示心臟性猝死和心力衰竭死亡均顯著降低不應(yīng)感到驚奇。由于β1受體下調(diào)，一些數(shù)據(jù)提示使用非選擇性β阻滯劑更好。在卡維地洛或美托洛爾歐洲試驗(yàn)（COMET）中，使用卡維地洛與美托洛爾相比總死亡率和猝死率更低。特別是，在心功能不全比索洛爾研究（CIBIS）II試驗(yàn)中，與安慰劑相比竇性心律患者獲益于比索洛爾，而心房顫動(dòng)患者則不然。作者推測(cè)這與心率不同無(wú)關(guān)，而可能與在心房顫動(dòng)組藥物活性導(dǎo)致低血壓有關(guān)。已經(jīng)在心力衰竭患者中研究了醛固酮受體拮抗劑的作用，結(jié)果顯示有益于降低各種原因和猝死死亡率。這種獲益可能與改善電解質(zhì)失衡，減輕心肌纖維化和削弱交感神經(jīng)系統(tǒng)作用有關(guān)。盡管充血性心力衰竭中隨機(jī)螺內(nèi)酯（安體舒通）評(píng)價(jià)研究（RALES）試驗(yàn)僅研究了NYHAIII級(jí)和IV級(jí)心力衰竭患者，依普利酮在急性心肌梗死后心衰竭有效性及存活率研究（EPHESUS）試驗(yàn)包括了心肌梗死和心力衰竭級(jí)別更低的患者。動(dòng)態(tài)心電圖記錄的室性心律失常常見于心力衰竭患者。大約50%患者有非持續(xù)性室速。引起此類心律失常的機(jī)制可能包括折返、觸發(fā)活動(dòng)、自律性異常以及牽張通道的激活。人們嘗試用抗心律失常藥物來(lái)抑制這些心律失常。然而，除了β阻滯劑，對(duì)于存活率均無(wú)益處。事實(shí)上，最有力的鈉通道阻滯劑—氟卡尼和普羅帕酮—害處大于益處。盡管在阿根廷人預(yù)防心功能不全研究（GESICA）試驗(yàn)中胺碘酮治療心力衰竭患者可以降低各種原因的死亡率和猝死率，但在充血性心力衰竭中抗心律失常治療的存活試驗(yàn)（CHF-STAT）中未發(fā)現(xiàn)類似益處。概要的說(shuō)，很明確血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑不僅有效的減少突發(fā)性心律失常性死亡，而且同樣能減少各種原因的死亡率。這些藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)也有顯著的直接作用，能夠減輕負(fù)荷和/或心臟收縮，但目前尚不清楚這些機(jī)械作用在減少“電生理性”死亡率的作用方面到達(dá)什么程度。相反，鈉、鈣和鉀通道阻滯劑（這些主要作用于電生理而不是機(jī)械方面）未顯現(xiàn)有益處，甚至有些有害。器械治療可植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）能夠有效的改善心臟停搏以及血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法耐受的室速患者的存活率，特別是射血分?jǐn)?shù)降低者。多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn)（MUSTT）顯示冠心病，射血分?jǐn)?shù)低于40%，電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室速的患者采用ICD治療與未治療或電生理指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療相比心律失常性死亡減少。在多中心自動(dòng)除顫器植入試驗(yàn)I（MADITI）中，射血分?jǐn)?shù)35%及以下，可誘發(fā)持續(xù)性室速的冠心病患者，在藥物失敗后隨機(jī)分為傳統(tǒng)內(nèi)科治療或ICD治療。在ICD組心律失常性死亡明顯減少：在內(nèi)科治療組為33%，而ICD組為5%。MADITII將射血分?jǐn)?shù)低于30%的冠心病患者隨機(jī)分入ICD組和傳統(tǒng)內(nèi)科治療組。這個(gè)試驗(yàn)提前終止，因?yàn)榭偹劳鲲L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降30%。盡管是射血分?jǐn)?shù)降低和信號(hào)平均心電圖異常的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者中未發(fā)現(xiàn)ICD優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。這可能主要由于猝死的發(fā)生率低，暗示冠狀動(dòng)脈再成形術(shù)具有保護(hù)性作用。很清楚在具有突發(fā)性心律失常性死亡高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中，ICD提供了保護(hù)作用。有趣的是Mitchell及其同事綜述了320例植入ICD的患者的死亡機(jī)制，發(fā)現(xiàn)28%仍然歸類為猝死。電機(jī)械分離常見。在非缺血性心肌病患者中，ICD的作用較差。在心肌病試驗(yàn)（CAT）中，擴(kuò)張型非缺血性心肌病患者被隨機(jī)分入ICD組或?qū)φ战M中。在平均隨訪5.5年后，存活率沒(méi)有明顯差別。在胺碘酮與可植入心臟復(fù)律除顫器對(duì)比（AMIOVIRT）試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)ICD在各種原因引起的死亡和猝死方面優(yōu)于胺碘酮。在一個(gè)近期剛完成的試驗(yàn)—非缺血性心肌病中除顫器治療的評(píng)價(jià)（DEFINITE）中，顯示應(yīng)用ICD治療的非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者心律失常性死亡降低，同樣總死亡率也有降低的趨勢(shì)。在這個(gè)試驗(yàn)中，射血分?jǐn)?shù)低于36%，有室性期前收縮或非持續(xù)性室速的患者被隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或ICD組。在隨訪2年時(shí)，對(duì)照組的死亡率為13.8%而ICD組為8.1%（P=0.06）。ICD組心律失常性死亡相對(duì)下降74%（P<0.05）。心力衰竭中的心臟性猝死試驗(yàn)（SCD-HeFT）的結(jié)果在2004年3月美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的年會(huì)上公布了。在這預(yù)防為首要目的的試驗(yàn)中，射血分?jǐn)?shù)低于35%的心力衰竭患者被隨機(jī)分入ICD組、胺碘酮組和安慰劑組。胺碘酮與安慰劑相比既無(wú)益處也無(wú)害處，而ICD使總死亡率相對(duì)下降23%（P=0.007）。這主要是由于突發(fā)性心律失常性死亡減少的緣故。在這次會(huì)議上還展示了除顫器在急性心肌梗死中的試驗(yàn)（DINAMIT）的結(jié)果。射血分?jǐn)?shù)降低（<35%）并且心率變異性降低的急性心肌梗死患者（n=674）被分配在ICD或傳統(tǒng)治療組中。所有原因?qū)е碌乃劳雎蕸](méi)有區(qū)別，但I(xiàn)CD顯著減少突發(fā)性心律失常性死亡（P=0.009）。心臟再同步治療（CRT）是一種相對(duì)較新的治療形式，主要用于改善充血性心力衰竭伴心電圖上有束支阻滯患者的心肌收縮性。盡管早期的研究提示血流動(dòng)力學(xué)改善，近期報(bào)道的在慢性心力衰竭中藥物治療、起搏和除顫器的比較（COMPANION）試驗(yàn)中顯示僅當(dāng)CRT與ICD聯(lián)合治療時(shí)對(duì)死亡率才有益處。與機(jī)械-電反饋的聯(lián)系很明確ICD可以降低心力衰竭患者的心臟性猝死。在SCD-HeFT和DEFINITE中，似乎ICD也能提供保護(hù)作用。因此，超負(fù)荷的心室肌必定是在大多數(shù)患者中能被ICD終止的致命性快速心律失常的基質(zhì)。慢性心力衰竭伴容量超負(fù)荷的特征是心室重構(gòu)（“不良”類型）和β受體下調(diào)，交感張力增加，心肌細(xì)胞凋亡和\或纖維變性，腎素血管緊張素系統(tǒng)上調(diào)，電解質(zhì)失衡，以及其它“適應(yīng)性”機(jī)制。所有這些有利于致心律失?；|(zhì)或者提供了致心律失常的觸發(fā)因子。當(dāng)然，在心力衰竭患者致命性心律失常的起源中不能排除心室負(fù)荷增加的直接電生理性和致心律失常作用。在心臟監(jiān)護(hù)中心經(jīng)常觀察到（即使沒(méi)有系統(tǒng)的研究）急性容量或壓力超負(fù)荷（如在高血壓危象過(guò)程中）能夠誘發(fā)室速或心室顫動(dòng)（V