兒童肥胖調(diào)查表

青少年?duì)I養(yǎng)健康調(diào)查現(xiàn)在小朋友超重肥胖嚴(yán)重，嚴(yán)重影響小朋友的健康成長，我們本次調(diào)查是為了理解小朋友的生活習(xí)慣狀況，分析其肥胖因素，宣傳對的的健康飲食概念，增進(jìn)孩子健康成長，為祖國的花朵建立起健康的生活方式。各個(gè)題目的答案無對錯(cuò)之分，不會影響您孩子的學(xué)業(yè)成績，請您根據(jù)實(shí)際狀況填答，謝謝您的協(xié)助與合作。（選擇請打√，謝謝?。ㄒ唬┖⒆踊举Y料1．學(xué)校：年級： 2．性別：（1）男（2）女3．年紀(jì)：周歲4．身高：cm5．體重：kg（二）父母基本狀況1.父親：身高cm體重kg2.母親：身高cm體重kg3.父親文化程度：，母親文化程度：（1）小學(xué)及下列（2）初中（3）高中或中專（4）大專（5）本科（6）碩士及以上4.父親的職業(yè)：，母親的職業(yè)：（1）機(jī)關(guān)，事業(yè)單位管理者（2）私營公司主（3）大中型公司高中層管理者（非業(yè)主身份）（4）專業(yè)技術(shù)人員（5）辦事人員（6）個(gè)體工商戶（7）商業(yè)服務(wù)業(yè)員工（8）都市農(nóng)民工（9）非農(nóng)業(yè)戶口的產(chǎn)業(yè)工人（10）農(nóng)村農(nóng)民工（11）農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者）（12）城鄉(xiāng)無業(yè)，試營業(yè)，半失業(yè)者5.家庭月均收入：元6.三代中有無肥胖者（1）無（2）有是（請寫出具體稱謂）三代中有無糖尿?。?）無（2）有是（請寫出具體稱謂）三代中有無心血管疾?。?）無（2）有是（請寫出具體稱謂）（三）孩子出生基本狀況1.孩子出生與否足月：(1)足月分娩(2)早產(chǎn)，較預(yù)產(chǎn)期提前天(3)過期產(chǎn)，較預(yù)產(chǎn)期延遲天2.孩子出生與否順產(chǎn)：(1)順產(chǎn)(2)用催產(chǎn)素或吸引產(chǎn)(3)剖腹產(chǎn)(4)其它3.孩子與否吃過母乳：（1)是(2)否 4.出生四個(gè)月以前與否完全吃母乳：(1)是(2)否 5.嬰兒時(shí)期多大時(shí)斷奶：歲月 6.孩子出生體重：kg，孩子周歲時(shí)體重：kg(四)孩子運(yùn)動(dòng)習(xí)慣狀況1．您家孩子喜歡體育運(yùn)動(dòng)嗎（1）不喜歡（2）普通（3）喜歡（4）很喜歡2．您家孩子與否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周兩次（5）一周一次（6）不運(yùn)動(dòng)或很久一次3．您家孩子平均每次體育鍛煉的時(shí)間

（1）15分鐘左右（2）30分鐘左右（3）45分鐘左右（4）一種小時(shí)左右（5）75分鐘及以上4．您家孩子每次運(yùn)動(dòng)的激烈程度（請依自己的感覺，勾選一種下列不同的程度）（1）輕度運(yùn)動(dòng)（感覺輕松。例：散步、慢走）（2）中度運(yùn)動(dòng)（有點(diǎn)出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、輕松騎腳踏車、爬山)（3）激烈運(yùn)動(dòng)（有點(diǎn)喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打籃球、激烈游泳）5．您家孩子的體育成績?nèi)绾蝺?yōu)秀（85分及以上）（2）良好（75-85）（3）普通（65-75）（4）差（65分及下列）6.您孩子上學(xué)最慣用的交通工具是A.步行B.自行車C.公共交通工具D.其它（五）孩子娛樂休息狀況1．您家孩子喜歡看電視嗎（1）不喜歡（2）普通（3）喜歡（4）很喜歡2．您家孩子每天看電視的時(shí)間有多長（除了周末）：????（若無請?zhí)?）3．您家孩子在周末的時(shí)候看電視多少時(shí)間 ????（若無請?zhí)?）4．您家孩子喜歡玩電腦嗎（1）不喜歡（2）普通（3）喜歡（4）很喜歡5．您家孩子每天玩電腦的時(shí)間有多長（除了周末）：????（若無請?zhí)?）6．您家孩子在周末的時(shí)候玩電腦多少時(shí)間：????（若無請?zhí)?）7．您家孩子沒事情做時(shí)喜歡靜坐著看電視、玩電腦嗎不喜歡(2)喜歡8．您家孩子一天中睡覺的總時(shí)間是多少：_______小時(shí)您的孩子與否經(jīng)常熬夜A.從不B.偶然C.經(jīng)常D.總是9．您家孩子一天中坐著聊天、學(xué)習(xí)、看電視、吃飯等靜態(tài)活動(dòng)的總時(shí)間是多少______小時(shí)10.您家孩子一天中用于動(dòng)態(tài)活動(dòng)的總時(shí)間是多少______小時(shí)（六）孩子飲食狀況1.您家孩子喜歡吃水果嗎（1）不喜歡（2）普通（3）喜歡（4）很喜歡2.您家孩子一星期吃水果的頻率（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃幾個(gè)：???4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃幾個(gè)：???您家孩子喜歡吃蔬菜嗎（1）不喜歡（2）普通（3）喜歡（4）很喜歡6．您家孩子一星期吃蔬菜的頻率（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃幾個(gè)：???8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃幾個(gè)：???9．您家孩子喜歡喝甜飲料嗎（1）不喜歡（2）普通（3）喜歡（4）很喜歡10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖飲料（如可樂、奶茶、紅茶、咖啡、果汁等）（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜飲料，每天平均喝幾次：???12．您家孩子多久會吃到肉（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久會吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜點(diǎn)等）（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的幾餐（1）四餐（2）三餐（3）兩餐（4）一餐。15．您家孩子一星期吃多少次早餐（1）每天吃（2）4-5次（3）2-3次吃（4）一次（5）不吃或很久吃一次16．您家孩子一星期里，大概有多少天會吃零食或點(diǎn)心(正餐之外的時(shí)間)（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）兩天（7）一天（8）都沒有17.一星期里，您家孩子大概有多少天會吃宵夜（睡前兩小時(shí)內(nèi)）（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）兩天（7）一天（8）都沒有18.一星期里，您家孩子每次吃飯時(shí)都會用心，細(xì)嚼慢咽（1）每天都是（2）經(jīng)常（3）>3天（4）偶然（2-3天）（5）極少（1天）（6）從未19.您家孩子挑食、偏食嗎（1）不挑食、偏食（2）挑食、偏食20．您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麥當(dāng)勞、炸雞腿等）的次數(shù)：（1）一周3次以上（2）一周兩次（3）一周一次（4）兩周一次（5）不吃或很久一次21．您家孩子吃油炸食品（涉及主食和蔬菜類）的次數(shù)：（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次22．您家孩子吃營養(yǎng)補(bǔ)品（營養(yǎng)液、蜂王漿等）的次數(shù)：（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次23.孩子每七天在外面吃飯的次數(shù)（除學(xué)校和家里之外）：（1）每天1次（2）2-3天1次（3）4-5天一次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次24.孩子吃飯的速度：A.正常B.比較快C.好快25、你有無在晚飯后吃零食的習(xí)慣A、經(jīng)常B、有時(shí)C、沒有（八）家長的認(rèn)知狀況1．您認(rèn)為您的孩子胖嗎（1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦2．您覺得肥胖影響健康嗎（1）影響（2）不影響3．您但愿孩子胖些還是瘦些（1）胖些可愛（2）不胖不瘦（3）瘦些好4．您認(rèn)為與否需要理解健康飲食和防止肥胖的知識（1）是（2）否5.您覺得下列何者為高熱量食物(*多選)個(gè)蘋果碗飯杯冰淇淋條香腸E.半只炸雞腿19.您認(rèn)為飲食與肥胖有什么關(guān)系（多選）A.喝水也會胖B.關(guān)系不大C.不吃就會變瘦D.高熱量食物吃多才會胖6．您認(rèn)為糧食、蔬菜、肉類、奶類等搭配不合理與肥胖、高血壓、糖尿病等得病有關(guān)系嗎(1)有(2)沒有(3)不懂得7．您認(rèn)為肥胖與高血壓、糖尿病等得病有關(guān)系嗎(1)有(2)沒有(3)不懂得8.您認(rèn)為有必要為了健康而控制體重嗎(1)有(2)沒有9.您如認(rèn)為孩子肥胖，與否想控制（1）想（2）不想（3）無所謂10.您與否對營養(yǎng)知識感愛好嗎（1）是（2）否11．為了健康，您與否樂意變化不良的生活飲食習(xí)慣（1）樂意（2）不樂意12.學(xué)校有無組織家長參加營養(yǎng)健康講座（1）經(jīng)常有（2）偶然有（3）一向沒有13.您居住的社區(qū)有無做有關(guān)營養(yǎng)健康的宣傳（1）經(jīng)常有（2）偶然有（3）一向沒有14.您與否但愿學(xué)校開設(shè)營養(yǎng)健康教育課（1）是（2）否（3）無所謂15.您與否但愿社區(qū)有營養(yǎng)健康知識宣傳嗎（1）是（2）否（3）無所謂16.您的衛(wèi)生與健康知識重要是從哪里懂得的（可多選）(1)電視廣播（2）報(bào)刊書籍（3）網(wǎng)絡(luò)（4）學(xué)校(5)衛(wèi)生宣傳欄或手冊(6)醫(yī)務(wù)人員（7）社區(qū)宣傳(8)家人、親戚朋友(9)其它17.您但愿從哪里理解衛(wèi)生與健康知識（可多選）(1)電視廣播（2）報(bào)刊書籍（3）網(wǎng)絡(luò)（4）學(xué)校(5)衛(wèi)生宣傳欄或手冊(6)醫(yī)務(wù)人員（7）社區(qū)宣傳(8)家人、親戚朋友(9)其它18.你是如何分辨肥胖的A.自我設(shè)定，如穿衣效果B.運(yùn)用科學(xué)計(jì)算方式鑒定，如肥胖指數(shù)C.旁人的評價(jià)19.您認(rèn)為下列哪些是引發(fā)肥胖的危險(xiǎn)因素（1）在4各月添加奶糕、米粉（2）愛慕甜食及油煎食品（3）晚餐或臨睡邁進(jìn)食過多（4）進(jìn)食速度快（5）不愛戶外活動(dòng)或喜靜坐看電視等（6）經(jīng)常怕孩子吃不飽（7）經(jīng)慣用零食獎(jiǎng)勵(lì)孩子20.你認(rèn)為容易引發(fā)肥胖的食品有（1）豬油、肥肉、香腸、紅腸（2）奶油、奶咯、甜點(diǎn)、飲料（3）核桃、西瓜子、花生醬、油炸食品（4）進(jìn)食速度快（5）魚、蝦、瘦肉、蛋類（6）五谷雜糧（九）呼吸系統(tǒng)疾?。?.孩子每年感冒幾次與否有醫(yī)院的明確診療（與上呼吸道感染的關(guān)系）A5次以上B3~5次C1~3次D幾乎不感冒2.孩子因肺炎住院嗎如果有，請?zhí)顚懽≡翰〕虝r(shí)間。3.孩子每年被醫(yī)院明確診療為肺炎的次數(shù)每次肺炎持續(xù)時(shí)間A3次以上B1-3次C無4孩子由于呼吸系統(tǒng)疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等請假的次數(shù)（有醫(yī)院明確診療）A5次以上B3~5次C1~3次D無5.孩子睡覺時(shí)有呼吸障礙嗎A有，睡覺時(shí)打呼嚕等B有，明確診療為睡眠呼吸障礙C