精神科診療常規(guī)及技術操作規(guī)范

精神科診療常規(guī)及技術操作規(guī)范一、急性精神藥物中毒的處理（一）治療原則1、立即中止機體與藥物的再接觸，避免再次服用。2、盡快搶救，分秒必爭。對驚厥、休克、呼吸障礙、心律失常等，首先采取對癥措施，以搶救生命，3、盡快使用較為有效的解毒劑。4、邊搶救，邊診斷。（二）具體措施1、促進毒物排泄。2、催吐。3、洗胃。4、導污和吸附：洗胃后灌入硫酸鈉或硫酸鎂2030g；或活性炭4-5g加水250-300ml經(jīng)胃管灌入，5、利尿：無尿時液休應限制在800m1以內。6、解毒；一般解毒藥：葡醛內酯（肝泰樂）600-800mg，VitC1-2g.三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥中毒：毒扁豆堿，新斯的明。7、維持生命體征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血壓，同時要保證水、電解質和酸堿平衡，注意血鉀的變化。（二）對癥治療1、意識障礙、昏迷：利他靈20一100mg靜脈滴注，納絡酮靜推或靜脈滴注。2、休克：多巴胺，問羥胺，NE.3、抽搐：安定靜推或氣硝安定1-4mg肌肉注射。4、預防反跳，二、精神藥物嚴重副作用的處理（一）粒細胞減少系造血系統(tǒng)受到藥物抑制所致。1、粒細胞缺乏癥定義：國內定義為WBC<2X10*/L，PMN<1X10w/L.（多形核白細胞）。2、病因：（1）細胞免疫反應，包括遲發(fā)性和細胞毒性免疫反應，可能是一種抗原抗體反應，免疫復合物對DNA合成起抑制作用所致，也可能是一種遲發(fā)性變態(tài)反應致骨髓造血功能抑制。（2）藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，（3）遺傳學方面可能HLA與藥物副作用發(fā)生的關系。3、臨床表現(xiàn)；（1）發(fā)生率高0.8-1.6%。（2）死亡率高20-50%。（3）發(fā)展速度快，（4）屬于遲發(fā)>6%發(fā)生在治療第4-18周，最危險期是第三個月。（5）骨髓象骨髓前體細胞減少。（6）可再促發(fā)。第二次復發(fā)時，抗精神病藥物劑量相對較低，潛伏期短，發(fā)作更快，危險更高。4、處理（1）停用抗精神病藥物。（2）升白細胞藥。（3）肌注促粒細胞刺激因素，如吉姆欣。（4）預防繼發(fā)感染。（5）糖皮質激素。（6）輸入新鮮血和白細胞懸液。（7）禁用同一類型抗精神病藥物。（8）忌用卡馬西平，可與鋰鹽聯(lián)用。5、預防措施：血象監(jiān)測：用藥前，治療期18周內每周查WBC，以后每月至少復查一次。（二）藥源性臧痢大發(fā)作氣氟平600mg/d發(fā)生率4.4%，300-600mg/d發(fā)生率2.7%，<300mg/d發(fā)生率1%，藥物增加過快是原因之一?？挂钟羲幇⒚滋媪?%o，氣丙米嗪5%o，馬普替林4%o，氟西汀2%o，多慮平1%。多在用藥第一周或增加藥物劑量時發(fā)生，馬普替林多在2周以上，6周以內最多。1、處理：（1）將病人衣領解開，頭側轉，拭去口腔分泌物，保護舌頭。（2）立即注射安定10mg.（3）針刺人中合谷。（4）抗頻藥的使用，苯要英鈉或丙戌酸鈉。（5）昏睡病人防跌傷。（三）麻痹性腸梗阻占總住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病藥物所致的一種嚴重不良反應。￥7￥￥￥7211、機制：抗膽堿能作用。2、臨床表現(xiàn)：腹脹、嘔吐、胃腸脹氣。3、治療：（1）停用抗精神病藥物，包括安坦。（2）禁食，持續(xù)胃腸減壓。（3）糾正水電解質平衡。（4）新斯的明0.5-1mg/次1-2/d.（5）預防感染，慶大或丁膠卡那。（四）惡性綜合征（NMS）1、原因：惡性綜合征是抗精神病藥物所致的一種少見的嚴重副作用。往往在加大劑量或更換藥品后急性發(fā)病，是由抗精神病藥所引起黑質紋狀體和脊髓多巴胺受體過度抑制所致的嚴重癥狀。起因與藥物錐體外系反應及休溫調節(jié)障礙，以及興奮、拒食、營養(yǎng)不良、脫水、環(huán)境溫度過高等因素有關，伴發(fā)特殊變態(tài)反應、遺傳性神經(jīng)肌肉缺陷、器質性損害、驅體疾病的病人較易發(fā)生。2、發(fā)生時間：抗精神病藥物治療初期，一般1一3天內發(fā)生，2/3病例在一周內發(fā)生。3、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（持續(xù)高熱），全身肌張力增高（或肌強直），意識障礙（或表情淡漠），自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，多汗，流涎，心動過速，血壓異常。4、治療：①停用抗精神病藥物。②物理降溫，無效時用退熱藥或人工冬眠療法。③輸氧。④維持血壓。⑥補液，主要為生理鹽水。⑧糾正水電解質平衡。⑦預防感染⑧DA激動劑，LDB，金剛烷胺，賽庚啶，⑨肌肉松馳劑：靜注硝吠苯海因50mg/12h，一旦病肌松馳后能口服時改服溴隱靈5-10mg，3次/日。三、精神病人攻擊性行為的處理以強力行事、態(tài)度粗暴，傷人毀物者稱為攻擊性行為。（一）緊急處理1、有三種控制行為的方法可使用：言語安撫、身體約束和應用藥物。用何種方式，取決于病人的具體情況，但優(yōu)先要考慮的是安全，包括病人的安全、他病人的安全、親屬的安全、圍觀者的安全、參與處理的工作人員的安全2、處理急性沖動傷人毀物行為的安全基本點包括；（1）掌握言語安撫方法，勸導病人停止暴力行為；（2）有適當?shù)娜藛T用來約束病人；（3）熟悉身體約束技術；（4）參與約束時穿著應合適；（5）在約束病人之前，應移開周圍的、病人可順手拿到的危險物品3、約束或隔離（1）制服病人：至少兩個人同時行動；盡快將病人仰臥體位；持有兇器的病人應請保衛(wèi)人員或警察協(xié)助。（2）約束病人（3）約束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰帶，錢等。4、急診入院5、藥物治療（1）控制沖動傷人毀物行為抗精神病藥物有氯丙嗪，氟哌啶醇，氣丙嗪50-100mg加苯海拉明20mg肌注，緊急時可穿透衣服注射，若效果不佳可約一個小時后再注射同等劑量。氟哌啶醇第一天5mg3次/日，第二天漸增至每次10mg3次/d，最大劑量40mg:d，療程14天。（2）下列情況禁用：①年齡55歲以上，14歲以下②T37C以上。P120次/分以上及低于50次/分，血壓高于150/100mmblg低于90/50mmHg者。③營養(yǎng)狀況極差或合并水電解質紊亂者。④患有心、腦、肝、胃、血液、內分泌系統(tǒng)疾病者。（3）器質性疾病者可用苯二氨卓類：安定5一10mg肌注或靜脈注射，氣硝安定1mg，2-3次/d。四、精神病人自縊的處理精神病人自縊搶救成功率>80%。1、自縊者多死于窒息。2、迅速解開，3、心肺復蘇：胸外心臟按壓，口對口人工呼吸。4、注射心三聯(lián)（腎上腺、去甲腎上腺、阿托品），心臟按壓5分鐘后仍無復蘇時應用心內注射，5、呼吸興奮劑：可拉明0.375mg，洛貝林3mg或呼三聯(lián)。6、吸氧：每分鐘3-5/L，盡快氣管插管，使用人工呼吸機。7、復蘇后期處理：（1）建立V輸液通道，（2）糾正心律紊亂：電擊除顫，室速給予利多卡因。（3）糾正腦水腫。（4）糾正酸中毒，（5）預防感染。（6）促進腦營養(yǎng)，促進腦細胞代謝藥物。（7）心理治療。五、精神病人噎食的處理1、噎食早期病人表現(xiàn)面部漲紅并有咳嗆反射，立即清除口腔內食物，或將病人雙腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內壓促使咽部食物排出。2、窒息早期食物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出食物，此時可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側臥位，頭低45”角，用手拍擊胸背；或將病人雙腳朝上提起，頭朝下，還可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內壓。3、窒息狀態(tài)若病人出現(xiàn)額頭大汗，面色蒼白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時應將病人仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置晝接近于表面皮膚，立即用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方1-2cm處刺入氣管，做暫時初步處理，同時作好氣管切開準備六、精神病人吞食異物的處理1.不可能從腸道排出的異物，外科手術處理，2。異物較少但有銳利的刀口或尖鋒時，做好病人的安慰工作，并讓病人多食含較多纖維的食物（如業(yè)菜、芹薬）以及予以緩瀉，以利異物隨糞便排出。同時嚴密觀察病人腹部情況及血壓，一旦急腹癥出現(xiàn)或內出血時立即手術。3.如病人咬碎了體溫表吞食水銀時，應讓病人立即春服蛋清或牛奶。4，處理并發(fā)癥。七、意識障礙的急診處理1、原因：中毒，有高熱的軀體感染，頭部外傷，高血壓、腦動脈硬化、腦梗塞，巴比妥使用不當。2、診斬判斷是功能性還是器質性。3、治療病因治療，營養(yǎng)支持及對癥治療，鎮(zhèn)靜藥物的使用。精神疾病常見癥狀及診療第一章常見的精神病狀態(tài)精神疾病的癥狀并不是完全孤立的，常以一些癥狀組合成具有某些特征的綜合征或狀態(tài)表現(xiàn)出現(xiàn)。這些狀態(tài)對診斷多無特異性，同一狀態(tài)可見于不同病因的疾病，在診斷尚未明確時，以某種狀態(tài)來描述患者癥狀的主要特點，有助于診斷的深入探討。常見精神病狀態(tài)有：1、興奮狀態(tài)（Excitementstate）以不協(xié)調性精神運動性興奮為主，表現(xiàn)為躁動不安、喊叫謾罵、自傷、傷人或毀物等，可伴有聯(lián)想散漫、幻覺、錯覺、情感遲鈍、情感淡漠。2、抑制狀態(tài)（Retardativestate）以精神運動性抑制為主，并有聯(lián)想遲鈍和情感淡漠。動作少而緩慢，孤獨退縮，主動言語少，聲低而緩慢，對周圍事物多不關心，興趣喪失。3、躁狂狀態(tài)（Manicstate）以情感高揚為主，并有聯(lián)想奔逸和協(xié)調性精神運動性興奮。4、抑郁狀態(tài)（Depressivestate）以情感低落、消極為主，興趣為主，興趣缺乏，悲觀失望，自卑、自責、自罪或強烈自殺企圖；思維遲緩，思考困難，言語減少；動作緩慢；對外界刺激反應遲鈍。5、妄想狀態(tài)（Delusivestate）以妄想為主，內容以被害為多見?？砂橛谢寐牸跋鄳那楦信c行為變化。6、譫妄狀態(tài)（Deliriumstate）是以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，出現(xiàn)大量形象生動的幻覺，多為威脅性或恐怖性幺幻視，并常支配患者的行動。伴有片斷妄想及情緒緊張、恐懼等，7、癡呆狀態(tài)（Dementiastate）以智力障礙為主，記憶、理解、計算不良，注意減退，思維遲緩，情緒反應和行為幼稚。常有人格改變。第二章精神檢查一、精神檢查方法精神檢查是通過觀察和交談來檢查患者精神狀態(tài)的一種方法。觀察患者的一般表現(xiàn)、情感反應、動作與行為，也可以發(fā)現(xiàn)有無錯覺或幻覺、白發(fā)言語等。通過交談了解忠難與共者的接觸、知覺、言語、思維、智力、定向力、自知力等。通過相應的軀體檢查以了解患者有無抗拒、蠟樣屈曲：若要了解有無模仿，不自主服從時，醫(yī)生要作出一些吩咐和動作，并觀察患者的反應，交談應在自由暢談的氣氛中進行，避免審問式。由于病情不同，交談方式應隨機應變，有的患者一見如故，滔滔不絕，此時應注意觀察患者表情、動作、言語表達方式、語句的連貫性，以及與環(huán)境的關系，必要時的插話以轉移話題獲得所需資料；有的患者說話雖多，但自言自語，連貫性差，結構松散，與環(huán)境缺乏聯(lián)系，雖對提問有短暫的切題應答，但易迅速轉移話題，或答不切題，此時除觀察外，還要耐心提問，不能急躁：對有敏感、猜疑，敵對情緒的患者，可于開始交談時作一些適當解析，以消除其疑慮，談話時不作記錄，對所談內容不要輕率評論，不表示贊同或否定，當談及關鍵問題又有懷疑警惕態(tài)度時，要鼓勵其談下去。保證不泄露秘密等在交談過程中的記錄要有選擇性、針對性（即有助于反映精神狀態(tài)的內容）。醫(yī)生的提問用直陣式寫在記錄紙左側，忠者答語也用直陣式寫在紙的右側，盡量引用原句，以保持真實性，并在括號內說明答話時的表情、態(tài)度、反應速度等。談話方式可靈活應用，但記錄應按一定格式以便整理。談話應由淺入深，從日常生活等逐漸過渡到與疾病有關癥狀。可從姓名、年齡、工作單位、家庭住址、何人陪伴來院等問題談起，逐步深入。若談不下去時，也可根據(jù)病史中資料作提問。二、精神檢查項目與內容（一）一般表現(xiàn)：包括意識狀態(tài)、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。意識狀態(tài)：意識是否清楚是疾病診斷的重要前提。邊談話，邊觀察談話能否喚起患者的注意，注意力能否集中或易轉移，對問題能否理解，應答速度、定向和記憶有無改變等，并結合表情作出判斷。儀態(tài)：是否整潔，著裝是否整齊，有無過分裝飾或不修邊幅。皮膚有無傷痕。態(tài)度與舉止：安靜自然或活躍、遲緩、單調、沉默、緊張、敵對、敏感等，接觸：是指患者對醫(yī)生和周圍其它人的交往情況?？捎昧己谩⑶芳?、不良等描述。注意：從患者的眼神、而部表情、舉止和言語等來觀察。可用持久集中、短暫集中、渙散、隨境轉移、遲鈍、增強、機警等描述。（二）意志和行為：通過談話了解患者的意志是否正常、增強或減退，如問“你對今后有何打算？”“在醫(yī)院里你感到生活得怎樣？”“有何要求？”等。觀察有無動作增多或減少，奇異動作、蠟祥屈曲、抗拒癥、木僵狀態(tài)，甚至緊張綜合癥等，（三）情感：既要觀察外部表情，又要詢問內心體驗，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。如凝視無神，談話時注意力不集中、心不在焉、東張西望；或雙日有神，注意渙散易淡漠、空笑、強制性哭笑等。如問“近來你感到高興嗎？”“為什么高興？”“你最近的興趣如何？”“為什么不感興趣？”等。在了解其內心體驗時，還應注意是否與外部表現(xiàn)協(xié)調一致。（四）感知：主要觀察有無錯覺、幻覺與感知綜合障礙?？刹捎弥苯釉儐柗绞?，或通過觀察表情與行為表現(xiàn)間接獲悉。了解感知障礙的種類、內容與性質（五）言語：通過觀察和交談了解患者的言語表達情況，包括說話時音調高低、語流速度和言語內容等。檢查有無自言自語，言語增多或減少、中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，有無聯(lián)想散漫、思維破裂、中心內容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復言語、模仿言語及創(chuàng)新詞等。有無強制性思維、思維被奪、思維插入等，并詢問其主觀體驗。（六）思維：通過談話了解思維內容，有無妄想、強迫觀念等。大多數(shù)患者能在談話中暴露思維內容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隱瞞，此時需多次談話并獲得其信任后才肯暴露。檢查時要善于啟發(fā)誘旨，使其愿意傾吐“真情”：對妄想內容不要輕易說服或否定，以免反感，更不能濫施同情，以免患者對妄想內容更加堅信不疑（七）定向：對時間、地點、周圍人物及本身的辨認能力，分為良好、尚良、不良等三級。（八）記憶：分近記憶與遠記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往經(jīng)歷的回憶分別了解兩種記憶情況，（九）計算；用心算連續(xù)遞減.（十）常識：按患者的文化程度，提問生活中熟悉的知識。（十一）判斷：提出同類的兩種不同事物，要患者說出本質的異同點，用以測定抽象思維能力。（十二）自知力：指患者對自己精神狀態(tài)的認識和判斷能力第三章病史及精神檢查提綱（病史）一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)或兵種、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位或部別、入院日期。供史者姓名、與患者關系、所供病史的可靠程度。主訴（或代主訴）：主要精神癥狀和病期?，F(xiàn)病史：有無發(fā)病誘因、起病緩急、起病日期、首發(fā)癥狀、病情變化情況。有無消極自殺、自傷或沖動、傷人企圖或行為。睡眠和飲食情況。病程特點。入院原因。以往診治情況，若多次住院，扼要記錄歷次住院情況，既往史：以往精神疾病史（系與本次患病無關的內容）。重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀休疾病史，記明惠病時間、主要表現(xiàn)及診斷意見。個人史：胎次與出生后發(fā)育情況，學習和工作經(jīng)歷，婚姻狀況，病前性格特征。家族史：兩系三代中精神疾病患病情況。（精神檢查）三、認識活動一般表現(xiàn)：意識、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。（一）感知降碼；錯覺、幻覺、感知綜合障礙。（二）注意是否集中或渙散，可能的影響因素有哪些。（三）思維障礙：1.言語表達時的音調、語流、語量是否異常，有無自言自語，對答是切題，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏或破裂性思維等2.思維內容與結構；有無妄想及妄想的種類、內容、性質、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實程度及與其它精神癥狀的關系。（四）記憶障碼：記憶增強或減退，有無遺忘、錯構或虛構，（五）智力檢查：包括一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、判斷力、分析綜合及抽象概括的能力。三、情感活動：尤應注意外部表情及內心體驗，情感狀態(tài)與當時的外界環(huán)境和思維內容的協(xié)調關系。四、意志與行業(yè)：意志正常、增強、減退、行為增多或減少，有無奇異動作、行為或緊張綜合癥。五、定向力：時間、地點、周圍人物與自身定向力良好、欠良或不良。六、自知力：存在、部分存在、喪失。除精神槍檢查外，還需進行軀驅體檢杏與神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第四章腦器質性精神障礙腦器質性精神障礙（brainorganicmentaldisorders）是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙，又稱腦器質性精神?。╞rainorganicpsychosis）。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。腦器質性精神障礙的臨床表現(xiàn)仍可概括為急性腦器質性綜合征兩種。急性腦器質性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預后較差。病變常不可逆。不少腦器質性精神障礙既有器質性的臨床特征，又伴有某些顯而易見器質性障礙的表現(xiàn)，兩者之間有相互交織、相互重疊現(xiàn)象。第五章、藏痢性精神障礙[臨床表現(xiàn)]原發(fā)性或繼發(fā)性癲病均可發(fā)生精神障礙，表現(xiàn)形式多種多樣?？梢娪诎]痢發(fā)作前，發(fā)作時和發(fā)作后，亦可在發(fā)作聞或癲痢起病多年后產(chǎn)生持久的精神障礙。部分患者會在發(fā)作前出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的先驅癥狀，如全身不適，易激惹、緊張、煩躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過后，先驅癥狀隨之緩解。（一）復雜部分性發(fā)作（Partialseizurewithcomprexsymptomatology）以往稱精神運動性發(fā)作或顳葉瘋痢。常源于顳葉，亦見于其他部位局灶性病變。發(fā)作前常有歷時數(shù)秒的幻嗅等先兆，伴有意識障礙，1.單純意識障礙發(fā)作（Partialseizurewithimpairedconscixusnessalone）：以持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的意識障礙，精神活動與軀休運動停止，伴有要素性癥狀的精神運動癥狀為主要表現(xiàn)，發(fā)作后不能回憶發(fā)作中表現(xiàn)。發(fā)作時間較失神發(fā)作長，腦電圖沒有典型的3次/秒棘波。2.認知發(fā)作（Partialseizurewithcognitivesymptomat1olgy）：主要表現(xiàn)為自我意識障礙和回憶錯誤，如似曾相識（熟悉感）、舊事如新（陌生感），也有失掉親近感和非真實感等。強制思維發(fā)作多見于青少年期，表現(xiàn)為思維過程突然終止，某些相互缺乏聯(lián)系的觀念或感覺表象強制地浮現(xiàn)于腦內，發(fā)作后不能確切回憶。夢樣狀態(tài)發(fā)作知覺和思維的疏遠感為主，患者雖可認知周圍情況，但如入夢境，變幻莫測，不斷地進入意識中來。3.情感發(fā)作（Partialseizurewithaffeetivesymptomatology）：表現(xiàn)有恐怖、憤怒、抑郁、喜悅或不愉快等發(fā)作，以恐怖發(fā)作為最多見?？植腊l(fā)作可為輕微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖體驗，持續(xù)時間一般不超過2分鐘。兒童常表現(xiàn)為驚叫或害怕，很難問出具休休驗。憤怒發(fā)作常伴有攻擊行為。抑郁發(fā)作持續(xù)時間長者可達2周。多無運動抑制癥狀。嚴重的喜悅發(fā)作時，常陷入不可控制的極度喜悅的恍惚狀態(tài)（銷魂狀態(tài)）。不愉快發(fā)作?；眯峄蚧梦兜膬热萦嘘P，4、精神知覺性發(fā)作（Partialseizurewith“psychosenory”symptomatology）：錯覺發(fā)作較常見，無論視錯覺、聽錯覺、迷路錯覺或遠隔錯覺均有自身與環(huán)境之間空間關系的變化，如變遠，變近，變大、變小等，一般持續(xù)數(shù)秒鐘?；糜X再現(xiàn)，意識清晰或呈似夢非夢狀，有的表現(xiàn)為肛門、關節(jié)或性器官的么]觸。5.自動癥（automatism）：臨床表現(xiàn)為目的不明確的運動或行為發(fā)作。以消化道和中部運動癥狀為最常見，如舐舌，伸舌，咀嚼，看咽，流誕等（進食性自動癥）；有的出現(xiàn)恐怖、憤怒或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等（表情自動癥）；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動作（姿勢自動癥）；機械地繼續(xù)其發(fā)作前正在進行的活動，如步行、徘徊、騎車、進餐等，甚至為復雜的職業(yè)性的日常行為?；虮憩F(xiàn)為夢游癥、晝游癥，發(fā)作中聯(lián)想多不連貫，另人難以理解。有時伴有脫衣裸體、爬墻跳樓、沖動攻擊等行為。自動癥發(fā)作后多不能回憶，每次發(fā)作持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，（二）發(fā)作后意識模糊狀態(tài)：除意識模糊外，還表現(xiàn)有定向障礙，反應遲鈍，生動幻視或躁動狂暴行為等?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。（三）短暫的精神分裂癥祥發(fā)作：在抗癲痢藥物治療過程中突然出現(xiàn)思維障礙、幻覺、妄安想、緊張不安、但意識清楚，頗似精神分裂祥精神病，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。與抗癲癰藥所致的腦電圖強制正?；嘘P，（四）發(fā)作問歇期持續(xù)性精神降障礙：1.癩痢性精神分裂癥祥精神障礙：在癲痢的病程中出現(xiàn)持續(xù)性或慢性精神分裂癥樣癥狀，可有（1）緊張興奮，（2）思維被洞悉或被奪，（3）幻覺妄想狀態(tài)：以被害性幻聽、恐怖性幻視多見，（4）抑制狀態(tài)：表現(xiàn)動作緩慢、言語寡少、情緒瀆漠或抑郁等。各種癥狀多數(shù)混合出現(xiàn)，有的在某一階段單獨發(fā)生。無意識障礙。起病較急，病程較長，有的遷延成慢性。2.癀痛性性格改變：表現(xiàn)為粘滯性或暴發(fā)性性格特征。粘滯性性格表現(xiàn)為精神活動遲緩，一絲不茍、固執(zhí)于鎖事。暴發(fā)性性格者易激動、發(fā)怒、沖動、常因小事與人爭執(zhí)。此外，有自私，獨斷。頑固、情緒易波動等。3.癲癰性癡呆：癲癇患者有無智力障礙隨病因而異，原發(fā)性癲痢患者的智力與正常人無明顯差異，但器質性瘋癇患者多有智力障礙。智力障礙的原因可能與引起瘋痢的器質性腦損害有關，也可能是自幼頻痢頻繁發(fā)作的結果，癥狀表現(xiàn)以領悟、理解障礙最明顯，聯(lián)想遷遠，不得要領，計算遲緩，記憶障礙卻不明顯，通常稱領悟性癡呆。以病程較長、發(fā)作頻繁的患者多見。[病程與預后]取決于癬痛的病因及藥物的療效。有的遷延終生。頻繁的痙攣發(fā)作、發(fā)作時與發(fā)作后意識障礙較深、日間發(fā)作等均是影響預后的不良因素。[診斷與鑒別診斷]（一）既往有臧痛發(fā)作史；（二）精神障礙的發(fā)作性與刻板性；（三）腦電圖、腦電地形圖檢查可作參考檢查結果正常時并不能排除癩痢，多次檢查或美解眠誘發(fā)試驗與蝶骨電極等有助于診斷。疑有腦局灶性病變時應行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢査、腦脊液檢查及顱腦CT掃描世界形勢核磁共振等神經(jīng)影像診斷學檢查。（四）排除分離型癔癥、精神分裂癥、情感性障礙及其它腦器質性精神障礙。[治療]調整抗頻病藥的種類或劑量以防止藏痢發(fā)作前后的精神障礙?？R西平與丙戊酸鈉對精神運動性發(fā)作有一定療效。對短暫的精神分裂癥樣發(fā)作和慢性癬痢精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲痢藥同時合用氣丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥。對持久的發(fā)作后意識模糊狀態(tài)，肌注苯巴比妥鈉0.1-0.15g，能縮短其病程。對智力障礙與性格改變者應加強管理教育，子以工娛治療等康復治療。第五章情感受性（心境）障礙[病因與發(fā)病機理]一、病因未明。二、發(fā)病機理（一）中樞神經(jīng)遞質代謝障礙假說：如兒茶酚膠（CA）假說認為抑制郁癥忠患者腦內CA不足，多巴胺（DA）的代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）降低；躁狂時則增高。五羥色胺（5-HT）假說認為腦內外交困-HT的增多與減少和躁狂癥與抑郁癥有關。有人提出膽鹼（Ach）能一去甲腎上腺素（NE）能活性平衡失調假說，認為Ach能活性亢進，NE能活性降低可能與抑制郁癥發(fā)病有關：反之與躁狂癥發(fā)病有關。（二）神經(jīng)內分泌失調假說：抑郁癥忠者血漿皮質激素和17輕皮質類固醇的含量增高，服用地寒米松后，不出現(xiàn)抑制現(xiàn)象。同時，促甲狀腺素對于促甲狀腺素釋放因子的反應遲緩或消失。推測這些內分泌反應異常可能與間腦、下丘腦生物胺的功能障礙有關。[臨床表現(xiàn)]發(fā)情感的高漲或低落為主癥狀，可表現(xiàn)為躁狂與抑郁兩種臨床相。前者臨床特點可概括為情感高漲、思維迅速、言語與動作增多；后者則為情感低落、思維緩慢、立語和動作減少。一、躁狂癥（型或期）：情感高漲，喜悅、樂觀、洋洋自得、重者狂歡、易源程序動；思維迅速，聯(lián)想奔逸、言多語快、高談闊論、吹噓夸大、內容豐富，但不荒謬也不脫離現(xiàn)實，言語風趣，描述生動且富于形容詞，常引旁人發(fā)笑故具有“感染性”，活題常隨境轉移，有意念飄忽，重得有音聯(lián)，意聯(lián)?；颊呔Τ渑?，精神運動性興奮，活動增多，行為積極主動，整日忙碌不停，但做事有始無終，好管閑事，受提意見，凡事以我為主，發(fā)致常與人爭執(zhí)，漫罵或毆人等。智力無障礙，自知力欠良或缺乏。二、抑郁癥（型或期）：情感低落，抑郁憂慮，對有或事的興趣變得淡漠藍天消失：白覺聯(lián)豐收緩慢、思考困難，消極意念沉重，感覺活著沒有意思還不如死，且有自車、自責或自罪，甚至有耶惡妄想。意成減退，精神不振，缺乏主動性，有時連有常生活也需人督促，動作緩慢，重者終日呆立，悉容不展，淚流滿面，有的臥床不起，甚至呈木僵狀態(tài)。有的自殺意念強烈，反復出現(xiàn)自殺企圖及行為。抑郁癥的癥狀可有晨重晚輕的節(jié)律特征，即精神活動障礙以晨間嚴重，午后轉輕。軀體癥狀：躁郁癥患者一般多不睡眠障礙，食欲減退及體重下降，性機能亢進或減退等。女性患者常閉經(jīng)。[臨床類型]臨床上分為躁狂型、抑郁型、躁狂抑郁型等。在整個病程中吸有躁狂或抑郁發(fā)作者稱單豐型發(fā)作：在病程中既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作者稱雙相型以作，兩者可星顯有規(guī)則的或不規(guī)則的交替發(fā)作，[病程與預后]躁狂癥起病較急，已性多于男性。抑郁癥起病多緩慢。白然病程3-6個月，躁狂癥比抑郁癥特續(xù)時間短，有反復發(fā)作傾向，以發(fā)作1-2次居多，亦可發(fā)作數(shù)次，發(fā)作次數(shù)愈多，年齡愈大，其病程持續(xù)時間愈長。一般預后良好，間歇期精神狀態(tài)正常，多次發(fā)作也不遺留精神癥狀和人格障礙。少數(shù)患者遷移成慢性者，預后較差。從類型上看：單相型發(fā)作的間歇期和持續(xù)時間均較長，雙相型雙單相型易于復發(fā)，發(fā)作持續(xù)時較短。[診斷依據(jù)與鑒別診斷診斷依據(jù)：一、青壯年期起病，起病較急；二、精神癥狀特點：以情感高漲或抑郁為主，伴有思維增速或遲緩，意志行不增多或減少。情感、思維和意志行為三者協(xié)調，無脫離現(xiàn)實表現(xiàn)；三、病程呈周期性，躁狂癥持續(xù)至少一周以上，抑郁癥2周以上。多數(shù)病有既往曾有類似發(fā)作史。間歇期精神狀態(tài)完全正常；四、排除器質性疾患：五、有陽性家屬史者，可作參考。鑒別診斷：一、精神分裂癥：青春型病有表現(xiàn)有情感的言語、行為的興奮或抑制時，易誤診為躁郁癥，前者發(fā)情感、思維與意志行為不協(xié)調，脫離現(xiàn)實為主，后者協(xié)調而無脫離現(xiàn)實表現(xiàn)，此外，起病方式、病期、以往發(fā)作后有無殘留癥狀、家族史及治療反應等，均有助于鑒別。二、反應性精神?。浩鸩∏坝袕娏揖褚蛩兀Y狀表現(xiàn)反映內心體驗，持續(xù)時間短，經(jīng)休息或適當治療后可迅速好轉，既往無類似發(fā)作史，也不復發(fā)。三、神經(jīng)衰弱：輕抑郁癥早期常有失眠、頭痛、乏力類似神經(jīng)衰表現(xiàn)，以致常被誤診。但抑郁癥賻感較為焦慮，對外界事物興趣變得淡漠或消失，有自卑感，并可有生不如死念頭，要求治療心情并不迫切，抗抑郁劑治療有效。四、癥狀性和腦器質性精神?。喊⒌钠?、腎上腺皮質激素、異煙肼、利血平等藥物使用后，甲狀腺機能亢進和腦瘤、腦炎等器質性疾病，也可出現(xiàn)躁郁癥樣表現(xiàn)，但有明確病因和陽性體征可尋，可有不同程度意識障礙和智力障礙，可資鑒別。第七章精神分裂癥（病因與發(fā)病機理）一、病因：尚未明，近百年來的研究結果也僅發(fā)現(xiàn)一些可能的致病因素。（一）生物學因素（二）心理社會因素[臨床表現(xiàn)]本癥可發(fā)病于任何年齡，以青壯年最多，20~30歲發(fā)病者約占1/2。幼兒癥狀不典型，不易確診。男女發(fā)病率大致相近。一般起病緩慢，起病日期難以確定，也有急性或亞急性起病的。（一）早期癥狀初期可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合癥或有強迫癥狀，但不主動要求治療；有的逐漸表現(xiàn)孤僻、冷淡、缺乏主動性：有的變得敏感多疑，過多思慮，恐懼等；也有的突然出現(xiàn)令人費解的奇異行為，如無目的開關電門，在課堂叫喊，下雨時無故在室外站立不動，或突然沖動，毀物等。隨著這些癥狀的發(fā)展，逐漸顯露出精神分裂癥狀和病型的特點（二）發(fā)展期癥狀多而顯，幾乎涉及癥狀學中大部分內容，各人隨類型不同顯有區(qū)別，但有共同特征：1，思維障礙：是精神分裂癥在整個病程中的必不可缺的癥狀。在初期往往不引人注目，至發(fā)展期變得突出。思維障礙中有聯(lián)想障礙及思維內容障礙。聯(lián)想障礙開始多為聯(lián)想松弛談話內容不緊湊，應答往往不切題，進而出現(xiàn)聯(lián)想散漫，重則出現(xiàn)思維破裂、聯(lián)想中斷。或有象征性思維、造新字或新詞等。思維內容障礙多為各種妄想，其邏輯推理荒謬離奇，無系統(tǒng)，脫離現(xiàn)實，且常有泛化，涉及眾人。安想內容以被害、嫉妒等多見，也可有奪大、罪惡等安想。還可有被控制感、思維播散、思維插入或思維被奪。2.感知障礙：以幻聽最多見，常不主語性幻聽，如評論性、爭議性、或俞令性幻聽，或思維化聲。其他幻覺次之。3.情感障礙；是精神分裂癥最易引人注意的癥狀。情感表現(xiàn)與思維活動和意志行為互不協(xié)調，與周圍環(huán)境也不相協(xié)調，是本癥特征。情感障礙以遲鈍、淡漠多見，對人對事，多不關心。隨著病情發(fā)展，情感障礙日益加重，終日茫然。其他可有無明顯誘因的激怒，急燥、情感暴發(fā)、情感矛盾等。情感的變化令人感到與前判若兩人。4、意志行為障礙：多呈精神運動性抑制表現(xiàn)終日呆坐少動，沉默嘉言，孤獨退縮，獨居一處，與關系密切的有也不交往，甚至呈木僵狀態(tài)。相反的則出現(xiàn)不協(xié)調性興奮，如躁動不安、沖動毀物、自傷、毆人或出現(xiàn)緊張綜合征。有的表現(xiàn)幼稚、傻氣等，5。智力障礙：智力尚保持良好，但有的隨著病情發(fā)展，于后期可有智力誠退和人格改變。6.意識清晰，自知力不良（三）后期發(fā)展期癥狀如不緩解，或病情多次復發(fā)，遷延多年后，可星所謂慢性期或衰退期精神分裂癥，此時，發(fā)展期的癥狀大部分消退，出現(xiàn)人格幼稚化及精神活動減退，如思維貧乏、低聲目語、情感淡漠或出現(xiàn)空笑，意志和行為缺乏自發(fā)性，孤獨退縮，生活需人照顧，其記憶力、計算力、病前的技能和某些知識顯尚能保持良好，但總遺留某種程度缺陷，主要為主動性不足。[臨床類型]精神分裂癥除上述特征性癥狀外，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為若干類型。分型對估計治療反應和預后有一定指導意義。臨床上常見的類型有偏執(zhí)型、單純型、青春型的緊張型。此外，尚有其他類型。一、偏執(zhí)型（Paranoidtype）：又稱妄想型。本型最多見。發(fā)病年齡多在中年（25~35），起病緩慢或亞急性起病，癥狀以妄想為主，關系和被害安想多見，次為夸大、自罪、影響、鐘情和嫉妒妄想等。安想可單獨存在，也可伴有以幺聽為主的幻覺。情感障礙表面上可不明顯。智力通常不受影響?；颊叩淖⒁夂鸵庵就鰪?，尤以有被害妄想者為著，警場、多疑且敏感。在幻覺安想影響下，患者開始時保持沉默，以冷靜眼光觀察周圍動靜，以后疑惑心情逐漸加重，可發(fā)生積極的反抗，如反復向有關單位控訴或請求保護，嚴重時甚至發(fā)生傷人或殺人?；颊咭部赡芨械揭殉蔀椤氨娛钢摹保约阂褵o力反抗的心境下，不得已采取消極的自傷或自殺行為。因而此型患者容易引起社會治安問題。病程經(jīng)過緩慢，發(fā)病數(shù)年后，在相當長時期內工作能力尚能保持，人格變化輕微。患者若隱瞞自己表現(xiàn)或者說強調理由時，往往不易早期發(fā)現(xiàn)，以致診斷因難。二、單純型（Simpletype）青少年期起病。經(jīng)過緩慢。初期常有頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的主訴，但求醫(yī)心情不迫切，即使求醫(yī)也容易被疏忽或誤診，直至經(jīng)過一段時間后病情發(fā)展明顯才引人注意。本型癥狀以精神活動逐漸減退為主要表現(xiàn)。情感逐漸淡漠，失去對家人及親友的親近感。學習或工作效率受逐漸下降。行為變得孤僻、懶散、被動，甚至連有日常生活都懶于自理。一般無幻覺和妄想，雖有也是片斷的或一過性的，此型自動緩解者較少，治療效果和預后差。三、青春型（Hebephrenictype）：多在青春期發(fā)病，起病較急。癥狀以精神活動活躍且雜亂多變?yōu)橹?。表現(xiàn)言語增多，聯(lián)想散漫，幻覺豐富，內容生動，妄想荒謬離奇，人格解體，象征性思維，情感多變，行為幼稚，怪異或沖動。此型病情發(fā)展較快，癥狀顯著，內容荒謬，雖可緩解，也易再發(fā)。四、緊張型（Catatonictype）：多在青春期或中年起病，起病較急，以緊張性木僵或（和）緊張性興奮