處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時的核對程序督導檢查記錄

職能部門：督導科室：督查內容跟班調查各科查對制度執(zhí)行情況，抽查當班護士醫(yī)囑查對內容，檢查醫(yī)囑查對登記記錄。轉抄醫(yī)囑是否與原始醫(yī)囑匹配執(zhí)行醫(yī)囑是否有病患者或家屬認可簽字，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否簽字，執(zhí)行醫(yī)囑是否及時，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否具有資質。是否發(fā)生用藥不良反應，發(fā)生不良反應與用藥是否相關。督查反饋存在問題輸液貼與藥物未認真核對。配藥時，配藥護士注意力不集中，或講與工作無關的話，或邊配藥邊交涉其它工作，或習慣性經驗辦事，未認真將輸液貼內容與藥物核對就配置，有可能導致藥物與醫(yī)囑不相符，或藥物質量把關不嚴，或藥物劑量計算有誤等隱患。執(zhí)行醫(yī)囑后簽名不及時（或不規(guī)范）。或由于工作忙、或由于其它事件干擾、或由于執(zhí)行者安全意識淡漠等原因，醫(yī)囑執(zhí)行后未及時簽字，或簽字潦草難以辨認。加藥時未按要求帶執(zhí)行單。加藥時，不帶醫(yī)囑單，而且有時輸液貼書寫又不規(guī)范，藥物未寫全，導致查對環(huán)節(jié)脫節(jié)。每班醫(yī)囑查對流于形式，查對后簽名不規(guī)范。部分護士對每班醫(yī)囑的查對重點不在醫(yī)囑執(zhí)行情況（用法、藥物劑量等）的查對上，而是執(zhí)行者是否簽名，或查對后由別人代簽名，失去應有的法律效力。原因1.醫(yī)護之間缺乏有效配合。醫(yī)生工作的隨意性、計劃性差等分析原因，導致護理工作人為的忙亂，不利于查對制度的有效執(zhí)行。安全意識薄弱。護理工作的瞬間性、連續(xù)性、應急性、終端性、被動型及機械性決定了護理查對制度對防范醫(yī)療、護理差錯的重要性意義。護理人員忽視護理工作這一特殊性，法律意思淡漠，有章不循，隨意簡化程序，導致防范差錯的最末端環(huán)節(jié)失控。整改1.醫(yī)護有效配合。人性化管理，優(yōu)化工作流程，醫(yī)護分工明意見確，營造團隊協(xié)作精神，規(guī)避因管理因素導致不利查對制度的執(zhí)行。每位醫(yī)生在病員病情允許的情況下，合理開具長期醫(yī)囑及處方，一方面避免了人為的忙亂，另一方面有計劃的工作秩序為更有效的落實醫(yī)囑查對制度贏得了時間。嚴格執(zhí)行護理查對制度。結合我院臨床實際工作特點，推行醫(yī)囑查對制度的有效落實。如總務護士與專業(yè)護士認真核對處方與醫(yī)囑后才劃價，劃價后電腦桌面內容與處方核對無誤后才保存；醫(yī)囑轉抄后、規(guī)范書寫輸液貼后、藥物擺好后經兩人核對無誤后再執(zhí)行；輸液、加藥時，帶上醫(yī)囑執(zhí)行單，核對無誤后簽字執(zhí)行等。嚴格考核制度。針對查對制度存在不足情況、指出后改進情況等，每月與績效工資緊密掛鉤，促使主動落實護理查對制度的能動性。

督查人員簽字:科室負責人簽字：督查人員簽字:科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施:科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價知曉度較上次檢查明顯改善，醫(yī)護人員能熟悉掌握醫(yī)囑執(zhí)行，尤其是口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務科：年月日年月日

職能部門：督導科室：督查內容跟班調查各科查對制度執(zhí)行情況，抽查當班護士醫(yī)囑查對內容，檢查醫(yī)囑查對登記記錄轉抄醫(yī)囑是否與原始醫(yī)囑匹配執(zhí)行醫(yī)囑是否有病患者或家屬認可簽字，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否簽字，執(zhí)行醫(yī)囑是否及時，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否具有資質。是否發(fā)生用藥不良反應，發(fā)生不良反應與用藥是否相關。督查反饋存在問題醫(yī)生開具處方后，未與醫(yī)囑進行查對就直接劃價?？剖掖筇幏街贫葓?zhí)行不力，醫(yī)生每天早晨忙于處置病員、開處方，病員急于等著輸液，總務護士急于等處方劃價取藥，因此，處方開具后，未與醫(yī)囑進行查對就忙于劃價，劃價后電腦所顯示內容未與處方進行認真核對就忙于取藥，就造成了所取藥物與醫(yī)囑、與電腦所顯示內容不相符。醫(yī)生開具醫(yī)囑、處方字跡潦草，難以辨認藥名、劑量，憑經驗猜測執(zhí)行。護士處置、轉抄醫(yī)囑后，未及時查對。專業(yè)（或管床）護士轉抄醫(yī)囑后，未進行雙人核對就執(zhí)行。輸液貼轉抄后未有效查對。擺藥護士按照醫(yī)囑書寫輸液貼，書寫畢后未將輸液貼內容與醫(yī)囑認真核對就執(zhí)行。原因分析1.工作責任心欠缺。這主要表現在進入臨床護理工作較長的護理人員身上，她們對查對制度的重要性有一定的了解，也有一定的臨床工作經驗，往往喜歡憑經驗、主觀臆斷辦事，總認為自己這么多年、或一直這么做都沒有什么事發(fā)生，參雜著僥幸心理，缺乏主動查對意識。工作能力欠缺。這主要表現在剛進入臨床工作的低年資護士身上。一方面，她們對核心制度內涵的領悟不深，對其重要性認識不夠；另一方面，護理人員理論與實踐相結合的能力不足，不懂得該怎樣有效執(zhí)行護理核心制度。全員強化安全教育。廣大人民的法律意識不斷增強，在醫(yī)整改護履行的診療、護理活動中，難以容下任何不安全因素，即意見便是未給病員造成任何不良后果的缺陷，病員也會尋求法律手段維護自己的權益，一旦發(fā)生糾紛，均會給醫(yī)患雙方的身心帶來極大的創(chuàng)傷。因此，護士只有增強安全意識，掌握相關法律法規(guī)，轉變服務理念，變被動為主動，嚴格遵守操作規(guī)程，有效落實查對制度，才能有效保護醫(yī)患的利益。嚴格帶教管理。新進入臨床護理人員，對生活、對工作充滿熱情，但由于她們涉世不深、多方面知識的缺乏，導致她們剛進入臨床顯得無助與茫然。因此，在帶教工作中，樹立正確的人生觀、嚴謹的工作態(tài)度及工作作風。嚴格遵守操作規(guī)程，用心領悟護理核心制度的實質，促進理論與實踐相結合能力的提高。督查人員簽字:科室負責人簽字：督查時間： 年月日督查人員簽字:科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施:整改落實及追蹤效果評價總體來說本次整改成效較為顯著。在落實整改措施的基礎上，質控組將對存在問題的病區(qū)繼續(xù)追蹤檢查。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日科主任簽名:整改日期： 年月日職能部門：督導科室：督查內容跟班調查各科查對制度執(zhí)行情況，抽查當班護士醫(yī)囑查對內容，檢查醫(yī)囑查對登記記錄轉抄醫(yī)囑是否與原始醫(yī)囑匹配執(zhí)行醫(yī)囑是否有病患者或家屬認可簽字，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否簽字，執(zhí)行醫(yī)囑是否及時，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否具有資質。是否發(fā)生用藥不良反應，發(fā)生不良反應與用藥是否相關。督查反饋存在問題只注重治療醫(yī)囑，一般護理和級別護理醫(yī)囑執(zhí)行相對較差一些，飲食護理醫(yī)囑執(zhí)行最低。抽查護理人員對一般護理和級別護理認識不足，區(qū)分不清，對護理內容不熟悉甚至不了解。護理人員法律意識淡薄，護理人員執(zhí)行醫(yī)囑時未將醫(yī)囑執(zhí)行視為一種法律責任，原因分析可能與傳統(tǒng)護理模式有關，護理只注重輸液、打針、體溫和脈搏測定以及患者呼吸情況等，對其他醫(yī)囑有所忽略。整改意見1、 加強“三基三嚴”培訓，落實“三查八對”制度：以基礎理論、基本技能培訓為主要內容，通過護理培訓，提高業(yè)務技能。2、 由護理部與醫(yī)務科組織培訓，并進行考核：組織全院醫(yī)生進行《護士條例》培訓，并進行考核，對不合格者再次進行培訓，直至合格，并要求科主任、護士長加強醫(yī)囑執(zhí)行流程

的管理。3、 成立規(guī)范化操作管理小組，每周均組織人員對科室醫(yī)務人員進行規(guī)范化操作考核。跟進操作流程監(jiān)管，加強監(jiān)控；督查人員簽字： 科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施：科主任簽名:整改日期： 年月日科主任簽名:整改日期： 年月日整改落實本次檢查治療執(zhí)行單簽字不及時仍有1個病區(qū)，執(zhí)行單回收整改落實本次檢查治療執(zhí)行單簽字不及時仍有1個病區(qū)，執(zhí)行單回收及追蹤效不及時，未達到預期目標。及追蹤效不及時，未達到預期目標。果評價追蹤日期：年月日追蹤人:追蹤日期：年月日追蹤人:醫(yī)務科:科室簽收:醫(yī)務科:職能部門：督導科室：督查內容跟班調查各科查對制度執(zhí)行情況，抽查當班護士醫(yī)囑查對內容，檢查醫(yī)囑查對登記記錄轉抄醫(yī)囑是否與原始醫(yī)囑匹配執(zhí)行醫(yī)囑是否有病患者或家屬認可簽字，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否簽字，執(zhí)行醫(yī)囑是否及時，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否具有資質。是否發(fā)生用藥不良反應，發(fā)生不良反應與用藥是否相關。督查反饋存在問題醫(yī)囑單：檢查6個病區(qū)，每病區(qū)抽查長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單各5份。檢查發(fā)現1處長期醫(yī)囑、4處臨時醫(yī)囑已執(zhí)行未簽字，簽字不及時率占2.17%，簽字不及時病區(qū)及住院號分別為：內一科、老年病科、外婦科。檢查過程中，未發(fā)現醫(yī)囑執(zhí)行錯誤情況?？陬^醫(yī)囑記錄單：本次檢查6個病區(qū)，因無搶救病人情況，暫無記錄。相關醫(yī)囑制度：抽查12名護士，檢查內容為：醫(yī)囑查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑流程、有疑義醫(yī)囑處理流程，護理人員對執(zhí)行醫(yī)囑流程有待進步提高。醫(yī)囑核對、治療執(zhí)行單簽字、記錄不規(guī)范。1）記錄字跡潦草；2）醫(yī)囑核對本破舊；3）核對人員分工不明確；4）存在1個人核對醫(yī)囑。5）“加藥者”、“執(zhí)行者”簽字不及時；6）“擺藥者”、“核對者”分工不明確；7）回收不及時，放谿混亂;谿混亂;護理部對醫(yī)囑核對本、執(zhí)行單簽字情況沒有統(tǒng)一要求；護分析士長對醫(yī)囑核對、執(zhí)行管理不嚴格。分析士長對醫(yī)囑核對、執(zhí)行管理不嚴格。護士個人書寫、記錄不認真，對醫(yī)囑執(zhí)行簽名不重視；未形成良好的工作習慣。護理部對醫(yī)囑核對、執(zhí)行單簽字情況沒有統(tǒng)一要求；護士長對醫(yī)囑核對、執(zhí)行管理不嚴格。1.加強對醫(yī)囑核對、執(zhí)行管理：護士長每周至少對以上整改措施落實情況檢查1次，在質控記錄中有體現，發(fā)現問題查找責任人。意見2.班班核對，核對者不得少于2人。意見2.班班核對，核對者不得少于2人。3.每周治療護士清理病歷夾內前幾日執(zhí)行單，病歷夾內只保留近3-4日執(zhí)行單。用后的執(zhí)行單統(tǒng)一放谿，保存1個月。兩執(zhí)行單中護士一一將“執(zhí)行者”與“加藥者”填寫完整，要求字跡工整。在當日執(zhí)行單下方寫清：擺藥者、核對者。督查人員簽字:科室負責人簽字:督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間： 年月日科室整改措施:科主任簽名:整改日期： 年月曰科主任簽名:整改日期： 年月曰整改落實經整改，醫(yī)囑核對本存在問題：記錄字跡潦草、核對人員分

整改落實經整改，醫(yī)囑核對本存在問題：記錄字跡潦草、核對人員分及追蹤效果評價科室簽收:及追蹤效果評價科室簽收:追蹤日期：年月曰 追蹤人：醫(yī)務科：年月日 年月日

職能部門：督導科室：督查內容跟班調查各科查對制度執(zhí)行情況，抽查當班護士醫(yī)囑查對內容，檢查醫(yī)囑查對登記記錄轉抄醫(yī)囑是否與原始醫(yī)囑匹配執(zhí)行醫(yī)囑是否有病患者或家屬認可簽字，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否簽字，執(zhí)行醫(yī)囑是否及時，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否具有資質。是否發(fā)生用藥不良反應，發(fā)生不良反應與用藥是否相關。督查反饋存在問題調查20名護理人員對該科室查對制度的行流程情況：7個病區(qū)護理人員將查對制度的內容作為科室的查對制度執(zhí)行流程；有1個病區(qū)護理人員寫出了該病區(qū)的查對制度的執(zhí)行流程，但是同為一個病區(qū)護理人員對于該病區(qū)的查對制度的執(zhí)行流程回答不兀全致。病區(qū)查對制度執(zhí)行情況：每周的大查各科都能按照要求落實，但每班的查對執(zhí)行不嚴，有1個病區(qū)每天上午查房后醫(yī)囑的查對未落到實處，另外抽問單班（中班、晚班）查對哪些醫(yī)囑、涉及哪些內容有2個病區(qū)護理人員回答不全面，檢查醫(yī)囑查對登記本，所有科室的醫(yī)囑查對結果登記本均為“正確”，靜脈輸液擺藥后未兩人查對；配藥后未兩人查對；注射時存在只喊床號，不喊姓名；在大查對醫(yī)囑時存在精神狀態(tài)不佳、注意力不集中，憑經驗、憑思維定勢、想當然的現象時有發(fā)生。原因1.客觀因素：首先查對制度在科室層面的建立與完善不夠細分析化，未形成流程；第二雖然查對制度執(zhí)行不嚴雖以當事人的具體行為表現出來，但細致分析，則發(fā)現大多有其存在的基礎。如人力不足，尤其是中晚班，工作量與人力的極端不相稱時，為了保障工作任務的完成，護士有意無意簡化了流程，致使查對流于形式。其次無意注意是導致查對制度執(zhí)行效果不佳的一個重要因素。2.主觀因素：查對制度本身并非深奧難懂，有的護士總能堵住漏洞，有的卻常常出錯，最主要的差別就在于素質的不同，護士的素質和能力是導致查對制度執(zhí)行不嚴的最根本的原因。最常表現為缺乏責任心，隨意性太強，過分的相信自己和別人，隨意簡化流程，如病人出院或轉科、轉床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。差錯的出現往往表現為連鎖反應，也就是經過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個認真的，于是就出現不良后果。將核心制度細化為護理工作流程，切實保障患者安全：“查對制度”本身就是制度，但對于紛繁復雜的護理工作難免有整改些抽象，為了能提高護士對于查對制度執(zhí)行的依從性、有效意見性，必須將查對制度細化為流程、標準，便于護士執(zhí)行。加強培訓和教育，增強責任心，增高依從性：海恩法則認為再完美的制度，在實際操作層面無法代替每一個護理人員自身的素質和責任心。因此加強護理人員素質的培養(yǎng)，增強責任心極為重要；同時組織全體護理人員學習細化的查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行流程、標準。將無意注意轉為有意注意，解決將核心制度細化為護理工作流程，切實保障患者安全：人的注意有“主動的有意注意”和“被動的無意注意”之分：前者指自覺、有目的、要做出努力、耗費一定心理能量的注意活動；后者指不自覺、無目的、不加任何努力而不自主的注意。臨床上發(fā)現，護理人員日復一日重復著相似的工作，在部分狐貍人員頭腦中形成一定的思維定勢，憑經驗、想當然的現象時有發(fā)生，一旦情況發(fā)生改變，錯誤在所難免。消除護士重復簡單勞動導致的無意注意，能觸發(fā)護士的有意注意，提高護士的警覺性，防止在單調重復的工作中產生疲勞，從而提高查對制度落實的有效性。在為病人治療時采用詢問應答式將患者無意注意轉變?yōu)橛幸庾⒁?減少即“請問您叫什么名字”，待患者能準確說出自己的姓名以后再實行常規(guī)操作，以患者的姓名作為查對的核心，床號作為方便查找的依據督查人員簽字： 科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室整改措施:

科主任簽名： 整改日期： 年月曰整改落實及追蹤效果評價通過再次加強學習培訓，醫(yī)護人員對口頭醫(yī)囑制度的能夠完全正確執(zhí)行流程追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表

職能部門:督查內容督導科室:職能部門:督查內容跟班調查各科查對制度執(zhí)行情況，抽查當班護士醫(yī)囑查對內容，檢查醫(yī)囑查對登記記錄轉抄醫(yī)囑是否與原始醫(yī)囑匹配執(zhí)行醫(yī)囑是否有病患者或家屬認可簽字，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否簽字，執(zhí)行醫(yī)囑是否及時，執(zhí)行醫(yī)囑護士是否具有資質。是否發(fā)生用藥不良反應，發(fā)生不良反應與用藥是否相關。存在內一科：主班一人核對新醫(yī)囑。問題內二科：夜班核對晚班醫(yī)囑不詳。存在內一科：主班一人核對新醫(yī)囑。問題內二科：夜班核對晚班醫(yī)囑不詳。內三科：無配藥核對人；今日就把明日的液體擺完（執(zhí)行卡未出）；電腦皮試沒有陰性標記，次日輸液卡上沒有標記就執(zhí)行完。老年病科：無配藥核對人；夜班無核對晚班執(zhí)行的醫(yī)囑。外婦科：無配藥核對人；夜班護士沒有查對晚班執(zhí)行的醫(yī)囑，護士對醫(yī)師取消醫(yī)囑的流程不清楚；無配藥核對人；電腦皮試未雙簽名；皮試登記本無批號；漏血標本簽字；出院病人的中藥不知道發(fā)沒發(fā)。ICU：執(zhí)行卡上只有兩個簽名；無配藥核對人；漏血簽字;康復科：個別執(zhí)行卡上只有兩個簽名；口服藥本沒有簽字;電腦，口服藥本沒有簽字，護士不知道發(fā)沒發(fā)；電腦皮試無標記。醫(yī)師在電腦上開出醫(yī)囑，發(fā)送至護理工作站；醫(yī)囑必須由持有兩證（醫(yī)師資格證和職業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可整改執(zhí)行；執(zhí)行醫(yī)囑的護士必須是本院具備注冊護士資格的人員；意見護士不得代醫(yī)師錄入醫(yī)囑電腦文秘班核對并接收醫(yī)囑：藥物治療性醫(yī)囑需核對藥名、劑量、濃度、方法、時間、醫(yī)囑類別等是否正確、完整，確定無誤后方可存盤執(zhí)行。有疑問或不明確之處要及時向醫(yī)生提出，明確后方可執(zhí)行；處理醫(yī)囑時應根據醫(yī)囑類別，遵循先急后緩，先臨時后長期的原則，合理處理醫(yī)囑；審核的錯誤及不完整醫(yī)囑通過電腦彈回給醫(yī)生重新處理。執(zhí)行醫(yī)囑：電腦文秘班護士負責打印輸液卡、滴注單、注射單、口服藥單、護理單、治療單等各類醫(yī)囑執(zhí)行單，打印后交給責任護士并進行雙人查對，方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑過程中要嚴格執(zhí)行查對制度，執(zhí)行醫(yī)囑時按要求進行雙人核對；對于各類臨時檢查醫(yī)囑（如B超、心電圖、CT等醫(yī)囑），應及時進行預約，各種急診檢查化驗單應及時送達相關科室；執(zhí)行單在醫(yī)囑執(zhí)行簽名欄內進行核對簽名（電子醫(yī)囑上簽名）電腦文秘護士打印檢驗條形碼并粘貼在試管上。需要立即執(zhí)行的項目及時通知責任護士，并其進行查對后方可執(zhí)行，并簽名；明晨執(zhí)行項目放至指定試管架，由夜班護士進行雙人查對后方可執(zhí)行。

查對長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑的治療及材料收費項目是否多收、少收、錯收或漏收、是否與病情相符。如發(fā)現醫(yī)囑多收、少收、錯收或漏收，及時予以糾正、補充。電腦文秘護士打印明天執(zhí)行的輸液卡、滴注單、注射單、口服藥單、護理單、治療單等各類醫(yī)囑執(zhí)行單。需在進行每日大查對后方可執(zhí)行。督查人員簽字： 科室負責人簽字：督查時間： 年月