臨床醫(yī)學概要復習重點

臨床醫(yī)學概要復習重點內科（填空題為主）常見癥狀發(fā)熱正常人的體溫普通在36~37℃之間。發(fā)熱的分度：高熱39.1~41℃。間隔一定時間測量體溫，在體溫單上標記每次的測量值，將各體溫數(shù)值點連成體溫曲線，該曲線的形狀可有一定的規(guī)律，稱為熱型。臨床上常見的熱型有：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。第四節(jié)發(fā)紺發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的體現(xiàn)。根據(jù)不同的臨床體現(xiàn)和病因，發(fā)紺可分為中心性、周邊性、和混合性三種發(fā)紺。中心性發(fā)紺重要見于有心肺功效不全的疾病、右-左異常分流的先天性心臟病。由于大量進食含有亞硝酸鹽的變質蔬菜而引發(fā)的中毒性高鐵血紅蛋白白血癥，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱“腸源性青紫癥”。第六節(jié)咳嗽與咳痰為判斷咳嗽和咳痰的臨床意義，應注意下列各點：咳嗽的性質、咳嗽的時間與節(jié)律、咳嗽的聲音特點、痰的性狀和量。第八節(jié)呼吸困難呼吸困難是指患者感到空氣局限性，客觀體現(xiàn)為呼吸費力，重者出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參加活動，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（如呼吸快而淺、慢而深、間停呼吸等）。引發(fā)呼吸困難的因素：（1）呼吸系統(tǒng)疾??；（2）心血管系統(tǒng)疾??；（3）中毒性呼吸困難；（4）神經(jīng)精神性呼吸困難；（5）血液病。心血管系統(tǒng)疾?。河捎谛募∈湛s力減退或心室負荷增加，左心室功效減退，搏出量減少，致舒張末期壓力升高。繼而左房壓、肺靜脈和毛細血管壓升高，引發(fā)肺淤血，血漿成分漏出，造成間質性肺水腫、血管壁增厚，彌散功效障礙。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生也與肺淤血有關。肺源性吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力、呼吸明顯困難，重者因吸氣肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”。左心功效不全時，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐步減輕、緩和；重者高度氣喘，顏面青紫，大汗淋漓，呼吸伴有哮鳴聲，甚至咳出或從口腔噴出大量漿液性血性痰或粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺底甚至全肺可聞及濕性啰音，心率加緊，有奔馬律。此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”。中毒性呼吸困難：因多個酸中毒所致者多為深長而規(guī)則的大呼吸（Kussmaul呼吸），頻率或快或慢，不同病因呼出的氣體可有尿（氨）味（見于尿毒癥）、爛蘋果味（見于糖尿病酮癥酸中毒）。急性發(fā)熱性疾病呼吸快速、急促。因血中出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物或氰化物中毒者，普通呼吸深快；嚴重時因腦水腫呼吸中樞受克制，呼吸淺表、緩慢，與安眠藥或麻醉藥中毒所致者相似，也可有節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。體格檢查普通檢查生命征是評定生命活動質量的重要征象，涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時理解病人病情變化的重要指標之一。臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識含糊、昏睡、昏迷和譫妄等。局限性淋巴結腫大常見的因素有：感染性淋巴結腫大和惡性腫瘤淋巴結轉移。頭部檢查頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀槟承┘膊〉牡湫腕w征。咽部及扁桃體檢查：應注意咽部粘膜有無充血、水腫、出血、潰瘍、咽壁有無濾泡、分泌物及假膜等。應檢查扁桃體有無腫大、充血、有無分泌物覆蓋。頸部檢查若取30~45°半臥位時，靜脈充盈度超出正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超出胸鎖乳突肌外緣者即為Ⅲ度。胸部檢查肺和胸膜的視診，應注意呼吸運動、呼吸頻率、呼吸深度變化。當嚴重代謝性酸中毒時，出現(xiàn)深而漫長的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為Kussmaul呼吸。語音震顫為被檢查者發(fā)出語音時聲波沿器官、支氣管及肺泡傳到胸壁引發(fā)共鳴的震動，可被檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫。肺前界，即肺尖的寬度，正常為5~6cm。正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音：為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“fu—fu”聲，在大部分肺野內均可聽及。（2）支氣管呼吸音：頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的音響。異常呼吸音：（1）肺泡呼吸音削弱或消失可出現(xiàn)于胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全，如氣胸、大量胸腔積液等。（2）異常支氣管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音?？梢娪诜谓M織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張等。濕啰音：由于吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。胸膜摩擦音：胸膜由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.5~1.0cm處。觸診時若手指被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范疇增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小震動，又稱為貓喘。心濁音變化及其臨床意義：心濁音界大小、形態(tài)和位置可由于心臟本身病變及心外因素而發(fā)生變化。心包積液：心界向兩側擴大，極似雙側心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形（燒瓶型），仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位變化而變化是心包積液的特性。心臟聽診內容涉及心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。普通只能聽到S1和S2。第五章實驗室檢查第一節(jié)臨床普通檢查血紅蛋白參考值：成年男性120~160g/L；成年女性110~150g/L；新生兒170~200g/L。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增多表達骨髓紅細胞系的增生旺盛。紅細胞沉降率病理性增快常見于多個炎癥性疾病。中性粒細胞病理性增多常見于急性感染，特別是化膿性球菌感染。尿量：無尿（50—100ml/d），少尿（400ml/d）。黏液膿血便以黏液膿血為主，可見于細菌性痢疾。柏油樣便見于上消化道出血。第七章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及重復發(fā)作的慢性過程為特性。第四節(jié)慢性阻塞性肺病1.COPD（慢性阻塞性肺?。┦侵敢环N含有氣流受限特性的疾病。2.肺功效檢查是判斷氣流受限的重要客觀指標。第五節(jié)慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是由于慢性肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引發(fā)肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。病因以慢性阻塞性肺病引發(fā)最多見。慢性肺源性心臟病肺、心功效失代償期重要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。支氣管哮喘我國支氣管哮喘發(fā)病率約1%~4%。支氣管哮喘發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼吸相為主的哮鳴音、呼氣相延長?，F(xiàn)在醫(yī)療水平，哮喘尚不能根治，但以克制氣道炎癥為主的規(guī)則治療，可達成控制哮喘急性發(fā)作的癥狀、減少發(fā)作、減少住院或急診等目的。第八節(jié)呼吸衰竭呼吸衰竭是指多個因素引發(fā)的肺通氣和/或換氣功效障礙，不能進行有效的氣體交換，造成缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)病24小時左右可呈大白肺。ARDS患者的治療原則：糖皮質激素使用：早期、短程、足量使用糖皮質激素，越早開始使用越好。慢性呼吸衰竭臨床體現(xiàn)：動脈血氣分析示PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg。慢性呼吸衰竭治療：氧療，Ⅰ型呼衰可吸入較高濃度（35%或以上）氧氣，Ⅱ型呼衰則要低濃度（25%~29%）持續(xù)給氧。第八章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)心力衰竭1.心力衰竭是一種臨床綜合征，是由于心肌損害或是由于持續(xù)性心臟負荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注局限性，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。2.慢性心力衰竭（慢性心衰）患者重要癥狀為勞力性呼吸困難和下肢浮腫。第二節(jié)高血壓病高血壓可分為原發(fā)性高血壓即高血壓病和繼發(fā)性高血壓。抱負血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg。降壓藥品種類繁多，但近年通過大規(guī)模臨床驗證，下列六類藥品已被公認為一線首選藥：即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶克制劑（ACEI）、α受體阻滯劑以及新近問世的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。第四節(jié)冠心病冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，伴或不伴管腔內血栓形成或痙攣，造成管腔狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血或壞死的一種心臟疾病。臨床上，重要體現(xiàn)為心絞痛和急性心肌梗死。冠心病是一種多因素所致的疾病。已明確的冠心病重要危險因素涉及：①高膽固醇血癥；②高血壓；③吸煙；④糖尿??；⑤年紀；⑥遺傳家族史；⑦肥胖等。冠心病的臨床體現(xiàn)形式多樣。歸納起來，大致上可分為五種臨床類型：①猝死型冠心??；②急性心肌梗死；③心絞痛；④缺血性心肌?。虎轃o癥狀性心肌缺血。第九章消化系統(tǒng)疾病第二節(jié)胃、十二指腸疾病消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種狀況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內。由于胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）最常見，故普通所謂的消化性潰瘍，是指GU和DU。潰瘍的黏膜缺損超出黏膜肌層，不同于糜爛。幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍重要病因。上腹部疼痛是消化性潰瘍重要癥狀，含有節(jié)律性和周期性的特點。消化性潰瘍的并發(fā)癥有：①上消化道出血；②穿孔；③幽門梗阻；④癌變。典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診療消化性潰瘍的重要線索。藥品治療：①根除Hp治療；②抗酸分泌治療；③保護胃黏膜治療。第五節(jié)肝臟疾病肝硬化是多個病因造成肝細胞廣泛變性、壞死、再生以及肝臟纖維組織增生而使肝小葉構造破壞、假小葉形成和結節(jié)增生。這種構造上的病變，最后造成肝臟功效嚴重受損和門靜脈高壓癥。病毒性肝炎是引發(fā)肝硬化的最常見的病因，在我國70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引發(fā)。第八節(jié)胰腺疾病急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引發(fā)胰腺組織本身消化的化學性炎癥，臨床以急性上腹痛、惡性、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。膽道疾病是引發(fā)急性胰腺炎的最重要的因素。多個致病因素引發(fā)急性胰腺炎的途徑雖不同，但卻含有共同的發(fā)病過程，即胰腺多個消化酶被異常激活而產(chǎn)生胰腺本身消化。急性胰腺炎多在患者暴飲暴食或大量飲酒后發(fā)病。第十章血液與造血系統(tǒng)疾病第一節(jié)紅細胞系統(tǒng)疾病缺鐵性貧血是體內貯存鐵缺少，不能滿足正常紅細胞生成的需要，影響了血紅素的合成所致的低色素性貧血。據(jù)統(tǒng)計，我國小朋友缺鐵的發(fā)生率現(xiàn)在為60%，仍非常嚴峻。當缺鐵嚴重貧血進展加緊時，皮膚、黏膜蒼白是最為突出的臨床體現(xiàn)。缺鐵性貧血治療原則重要有二，即消除病因及采用鐵劑治療。如采用鐵劑治療有效，3~10天內即見網(wǎng)織細胞增高，血紅蛋白也對應增高。缺鐵性貧血糾正后繼續(xù)服用小劑量鐵劑3~6個月以補充鐵的儲藏。第三節(jié)出血性疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種免疫性血小板破壞過多造成的疾病。糖皮質激素是治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的首選藥品。彌散性血管內凝血（DIC）的特點是體內有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性減低。同時，通過內激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。DIC的診療若必定，原則上應使用肝素抗凝治療。第十一章泌尿與男性生殖系統(tǒng)疾病腎小球腎炎急性腎小球腎炎多見于鏈球菌感染后。腎小球性血尿是急性腎小球腎炎的重要首發(fā)癥狀。慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，基本臨床體現(xiàn)是蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。腎病綜合征1.腎病綜合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、全身水腫和高脂血癥為臨床特點的臨床綜合征。2.糖皮質激素是治療腎病綜合征的重要藥品。起始量要足，見效后要緩，緩和后以最小有效量維持期要長，為0.5~1年以上。第七節(jié)腎功效衰竭急性腎功效衰竭是由多個疾病造成腎功效急劇損傷，以致代謝產(chǎn)物積聚，水、電解質和酸堿代謝紊亂的臨床綜合征。慢性腎功效衰竭由于腎臟不能從尿中排出代謝產(chǎn)物和有毒物質，引發(fā)全身中毒癥狀及其臨床體現(xiàn)，臨床診療為尿毒癥。維持水、電解質和酸堿平衡十分重要。低鈉、低鈣、高鉀、高磷及低氯、高鎂均應糾正，危重的高血鉀和水中毒，需緊急透析治療。第十二章內分泌代謝性疾病第十五節(jié)糖尿病糖尿病臨床體現(xiàn)：糖代謝紊亂體現(xiàn)——典型病人有多尿、多飲、多食、消瘦（體重減少）為特點的“三多一少”癥狀。糖尿病急性合并癥體現(xiàn)——糖尿病常因免疫和防御功效下降，易感染如癤、癰、壞疽、敗血癥、肺部感染（涉及結核）、膽道感染和腎盂腎炎等。血糖測定：有糖尿病癥狀——空腹血糖>=7.0mmol/L(140mg/dl)；一天中任何時候（隨機）血糖>=11.1mmol/L(200mg/dl)。胰島素的應用：按作用快慢不同，胰島素制劑可分為速（短）效、中效和長（慢）效三類。重要應用于1型糖尿病。第十三章結締組織病與免疫缺點性疾病第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種因素不明的本身免疫性疾病，本病好發(fā)于育齡期婦女。蝶形紅斑是SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的特性性變化。SLE的治療：全身癥狀嚴重伴內臟損害或廣泛皮疹者用糖皮質激素及免疫克制劑。外科（30道選擇題）第二十一章外科學基礎無菌術滅菌的重要辦法：高溫——高壓蒸汽法、煮沸法、火燒法。煮沸法：合用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等物品。在水中煮沸至100℃并持續(xù)15~20分鐘，可殺滅普通細菌。帶芽孢的細菌，如破傷風、氣性壞疽桿菌，每日最少煮1~2小時，持續(xù)3天才干被徹底殺滅?？咕ㄏ荆┑闹匾k法：（1）藥液浸泡:2%戊二醛水溶液、70%酒精、10%甲醛溶液（浸泡時間均為30分鐘）；（2）氣體熏蒸：高錳酸鉀及40%甲醛溶液（1小時）。外科水、電解質和酸堿平衡失調的解決體液的重要成分是水和電解質，體液的量與性別、年紀及胖瘦有關。成年男性總體液量普通為體重的60%，女性體內的脂肪含量較高，故體液占體重的50%。總體液量涉及細胞內液和細胞外液。細胞內液絕大部分存在于骨骼肌中，男性約占體重的40%，女性約占35%。細胞外液則男女均占體重的20%。細胞外液中又可分為組織間液和血漿兩部分。血漿量約占體重的5%，組織間液量約占體重的15%。低滲性缺水：血清鈉濃度<135mmol/L。高滲性缺水：血清鈉濃度>150mmol/L。低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。高鉀血癥：血清鉀濃度超出5.5mmol/L。課堂練習有關急性缺水下列哪項是對的的（C）A．低滲性缺水B.高滲性缺水C.等滲性缺水D.以上都對E.以上都不對2.有關慢性缺水下列哪項是對的的（A）A．低滲性缺水B.高滲性缺水C.等滲性缺水D.以上都對E.以上都不對3.高鉀血癥時，心電圖的早期變化是（B）A．ST段減少B.T波高尖，QT間期延長C.QRS波增寬D.P-R間期延長E.出現(xiàn)U波4.正常血鉀濃度為（C）A．1.5~2.5mmol/LB.2.5~3.5mmol/LC.3.5~5.5mmol/LD.5.5~7.5mmol/LE.以上都不是5.補液的基本原則是（E）A．先快后慢B.先鹽后糖、鹽糖交替C.先晶后膠D.見尿補鉀E.以上都是6.幽門梗阻所引發(fā)的持續(xù)性嘔吐可造成（B）A．低氯低鉀性酸中毒B.低氯低鉀性堿中毒C.低氯高鈉性堿中毒D.低氯高鉀性堿中毒E.低鉀性堿中毒7.同時存在水、電解質和酸堿平衡失調時，應首先（E）A．調節(jié)Na+局限性B.調節(jié)K+局限性C.調節(jié)Cl-局限性D.調節(jié)酸堿失衡E.調節(jié)容量局限性8.代謝性酸中毒的重要病因（A）A．堿性物質丟失過多B.肝功效障礙C.堿性物質攝入過多D.缺鉀E.酸性物質丟失過多9.代謝性酸中毒最突出的體現(xiàn)是（C）A．疲乏、眩暈、嗜睡B.感覺遲鈍或煩躁C.呼吸深而快，呼吸中帶有酮味D.心律加緊、血壓偏低E.神志不清或昏迷10.重度等滲性缺水或休克時，輸入大量的等滲性鹽水，可出現(xiàn)（D）A．血鈉升高B.氯化鈉過剩C.水中毒D.高氯性酸中毒E.休克可糾正11.慣用的平衡鹽溶液為（B）A．復方氯化鈉溶液B.1.25%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水2/3C.5%葡萄糖鹽水D.乳酸鈉林格液E.4%碳酸氫鈉1/3和等滲鹽水2/312.高鉀血癥的解決原則為（E）A．立刻停止鉀鹽攝入B.主動防治心律失常C.快速減少血鉀濃度D.恢復腎功效E.以上都對第三節(jié)麻醉麻醉前準備：成人擇期手術前應禁食12小時，禁水4小時。慣用局麻藥：普魯卡因——慣用濃度為0.5%，成人一次限量為1g。第六節(jié)外科感染急性感染：以急性炎癥為主，