小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用課件

小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用心外科小兒腹膜透析急性腎損傷急性腎損傷（Acutekidneyinjury，AKI）：是一個(gè)連續(xù)的疾病譜，是一類由多種病因?qū)е碌哪I功能急劇下降，短時(shí)間內(nèi)血清肌酐（serumcreatinine，Scr）進(jìn)行性升高，尿量減少甚至無尿的綜合癥。定義要點(diǎn)：腎功能突然下降且持續(xù)存在急性腎損傷急性腎損傷（Acutekidneyinjury急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3mg/dl（≥26.5ummol/l）或超過基礎(chǔ)值的1.5倍以上。且明確或經(jīng)過推斷上述情況發(fā)生在7天以內(nèi)。持續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg*h）急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高≥0背景急性腎損傷是心臟外科圍手術(shù)期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。容量負(fù)荷的增加極容易誘發(fā)急性心功能衰竭,這也是AKI導(dǎo)致患者死亡最常見的原因之一。

AKI的心臟手術(shù)患者預(yù)后較差,總體死亡率50%-70%。Chertow報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率63.7%。Lenge報(bào)道需要透析的心臟手術(shù)患者死亡率為53%。背景急性腎損傷是心臟外科圍手術(shù)期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之背景急性腎損傷是兒科臨床常見的危重癥腎臟疾病，不僅病死率高，而且呈逐年上升趨勢(shì)。由于兒童疾病譜的變化，急性腎損傷患兒逐年增多。背景急性腎損傷是兒科臨床常見的危重癥腎臟疾病，不僅病死率高，AKI的處理方法連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是目前處理心臟術(shù)后ARF最常用的治療方式,它是以對(duì)流的原理清除體內(nèi)大中及小分子物質(zhì)、水分和電解質(zhì),根據(jù)原發(fā)病治療的需要補(bǔ)充一部分置換液,通過超慮可以降低血中溶質(zhì)的濃度,以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。AKI的處理方法連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrAKI的處理方法腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是腎功能衰竭的重要替代治療方法,能有效清除體內(nèi)多余水分,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,清除體內(nèi)毒性物質(zhì),且對(duì)循環(huán)功能影響小,適用于體外循環(huán)心臟直視術(shù)后由于低心排綜合癥、心臟驟停、體外循環(huán)等原因所致急性腎功能衰竭。AKI的處理方法腹膜透析(peritonealdialys2種方法特點(diǎn)比較CRRT與PD均能有效改善AKICRRT較PD治療效果更有效PD對(duì)循環(huán)影響更小PD更適合小年齡兒童，方法簡便、安全，基層醫(yī)院亦可開展無論CRRT或PD,一旦AKI診斷確定，即應(yīng)開始早期預(yù)防性和充分性透析治療2種方法特點(diǎn)比較CRRT與PD均能有效改善AKI腹膜透析優(yōu)點(diǎn)適用于低齡低體重患兒對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小明顯改善心功能不需建立血管通道不需持續(xù)抗凝治療絨只清除緩慢，較少出現(xiàn)失衡綜合征操作簡單方便，成本低腹膜透析優(yōu)點(diǎn)適用于低齡低體重患兒腹膜透析原理利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開，腹膜有半透膜性質(zhì)，并且具有面積大、毛細(xì)血管豐富等特點(diǎn)，浸泡在透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液與透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。在腹膜透析中，溶質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)交換的方式主要是彌散和對(duì)流，水分的清除主要靠提高滲透壓進(jìn)行超濾。腹膜透析原理利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開腹膜透析置管術(shù)外科手術(shù)置入（可于外科手術(shù)中進(jìn)行）經(jīng)腹腔鏡置入經(jīng)皮穿刺置入（更便于內(nèi)科醫(yī)師掌握）腹膜透析置管術(shù)外科手術(shù)置入（可于外科手術(shù)中進(jìn)行）經(jīng)腹腔鏡置入導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇雙cuff透析導(dǎo)管雙cuff透析導(dǎo)管位置選擇臍下2~3cm經(jīng)左旁正中切口（經(jīng)腹直?。┦悄壳皣鴥?nèi)較常用的定位方法，它避免了腹壁大血管的走向，植管后透析液引流障礙發(fā)生率在10%左右。臍下2cm經(jīng)正中穿刺點(diǎn)該處沒有大血管，也沒有肌肉組織，因此，穿刺時(shí)引起出血的機(jī)率較少。反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口在左側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處。有人認(rèn)為此部位大網(wǎng)膜分布少而稀疏，被大網(wǎng)膜包裹的機(jī)會(huì)較少。髂前上棘與正中線之間的中點(diǎn)該點(diǎn)通過左側(cè)腹直肌鞘的外側(cè)緣，此處無腹壁大血管，也無太多的肌肉組織，有學(xué)者認(rèn)為可做穿刺法置管點(diǎn)。恥骨聯(lián)合上緣8~9cm經(jīng)左旁正中點(diǎn)有人采用此體表定位方法植管七百余例，其腹透液引流不暢發(fā)生率小于3%。位置選擇臍下2~3cm經(jīng)左旁正中切口（經(jīng)腹直?。┦悄壳皣鴥?nèi)經(jīng)皮腹膜透析置管術(shù)適當(dāng)鎮(zhèn)靜消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉臍旁穿刺點(diǎn)切開皮膚，逐層分離直達(dá)腹膜，小心剪開并行荷包縫合置入Tenckhoff透析管于膀胱直腸窩，結(jié)扎荷包縫合皮下及皮膚切口選用透析液結(jié)合患兒年齡及腹腔容積，放入透析液50-100ml（1.5%等滲與2.5%高滲透析液交替使用），留置1-2小時(shí)記錄尿量及腹透液出量根據(jù)尿量及心、肺情況調(diào)整腹透液入量、濃度、留置周期經(jīng)皮腹膜透析置管術(shù)適當(dāng)鎮(zhèn)靜腹膜透析液（袋裝透析液）葡萄糖27.8～236.3mmol／L（0.5—4.25g／dl）鈉132—141mmol／L氯101～107mmol／L乳酸或醋酸根35—45mmol／L鎂0.25～0.75mmol/L鈣1.5～1.75mmol／L滲透壓340～490mOsm／LpH值5.0—5.8腹膜透析液（袋裝透析液）葡萄糖27.8～236.3mmo腹膜透析液（自行配置透析液）5％葡萄糖鹽水500ml5％葡萄糖250mL0.9％生理鹽水250mL4％碳酸氫鈉60mL5％氯化鈣5mL10％氯化鉀3mL約折合為含葡萄糖35g／L鈉135mmol／L鉀3.7mmol／L鈣1.6mmol/L氯115mmol／L碳酸氫根26.7mmol／L滲透壓為480mOsm／L

腹膜透析液（自行配置透析液）腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥出血感染疼痛漏液腹膜炎導(dǎo)管阻塞，透析管移位低血壓腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥出血感染疼痛漏液腹膜炎導(dǎo)管阻塞，透析管移位小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用課件小兒腹膜透析在復(fù)雜先心術(shù)后應(yīng)用課件結(jié)論腹膜透析針對(duì)小兒特別是低體重患兒發(fā)生急性腎損傷時(shí)，是一種安全、有效的治療措施。對(duì)改善患兒預(yù)后有積極意義。

心臟術(shù)后患兒一旦出現(xiàn)少尿、水腫，經(jīng)擴(kuò)容利尿效果不明顯，應(yīng)盡早進(jìn)行腹膜透析，可明顯改善預(yù)后。針對(duì)兒科出現(xiàn)急性腎損傷的患兒，亦可將腹膜透析作為首選治療。結(jié)論腹膜透析針對(duì)小兒特別是低體重患兒發(fā)生急性腎損傷時(shí)，是一種結(jié)論腹膜透析可持續(xù)開展的特點(diǎn)：成本低，效果好，效果好，操作簡單，便于開展。結(jié)論腹膜透析可持續(xù)開展的特點(diǎn)：成本低，效果好，效果好，操作簡2023/10/14小兒腹膜透析實(shí)例2023/10/7小兒腹膜透析實(shí)例2023/10/142023/10/72023/10/142023/10/72023/10/142023/10/7省內(nèi)處于領(lǐng)先水平技術(shù)隨較早存在，但在復(fù)雜先心術(shù)后的應(yīng)用處于省內(nèi)領(lǐng)先解決臨床難題對(duì)于復(fù)雜先心術(shù)后、及其他原因引起的小兒急性腎損傷有積極意義省內(nèi)處于領(lǐng)先水平技術(shù)隨較早存在，但在復(fù)雜先心術(shù)后的應(yīng)用處于省易于開展，應(yīng)用廣泛，風(fēng)險(xiǎn)可控技術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較小。需熟練置管操作，合理應(yīng)用透析液社會(huì)效益較大該技術(shù)適用廣泛，且低體重患兒急性腎損傷僅能使用該技術(shù)，提高醫(yī)院對(duì)低體重患兒急性腎損傷的收治率，提高社會(huì)效應(yīng)易于開展，應(yīng)用廣泛，風(fēng)險(xiǎn)可控技術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較小。需熟練置管操作經(jīng)濟(jì)效益較大該項(xiàng)技術(shù)以治療費(fèi)為主，經(jīng)濟(jì)效益較大具可行性我科已經(jīng)多次成功開展具有正確方向性是目前低體重急性腎損傷患兒進(jìn)