甲流診療方案(培訓(xùn))課件

衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)

甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）2009.7.10衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)

甲型H1N1流感診療方案（2009年試行1

一、概述2009年３月墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)。我國(guó)衛(wèi)生部于４月30日宣布將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，依照甲類傳染病采取預(yù)防、控制措施。由于甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。一、概述2009年３月墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情2

根據(jù)目前所掌握的資料，本次發(fā)生的甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。通過(guò)飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，少數(shù)病例病情重，進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。根據(jù)目前所掌握的資料，本次發(fā)生的甲型H1N1流感3甲型H1N1流感發(fā)病情況截止日期全球發(fā)病死亡病例我國(guó)發(fā)病死亡病例09.5.82371441（香港）009.9.1825萬(wàn)多3486117220甲型H1N1流感發(fā)病情況截止日期全球發(fā)病死亡病例我國(guó)發(fā)病死亡4二、主要內(nèi)容

●病原學(xué)

●流行病學(xué)

●臨床表現(xiàn)和輔助檢查●診斷●高危病例及重癥病例

●臨床分類處理原則●治療

●出院標(biāo)準(zhǔn)二、主要內(nèi)容●病原學(xué)5（一）病原學(xué)甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬。典型病毒顆粒呈球狀，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素、神經(jīng)氨酸酶和基質(zhì)蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱，為單股負(fù)鏈病毒，基因組由大小不等的８?jìng)€(gè)獨(dú)立片段組成。

病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。（一）病原學(xué)甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感6（二）流行病學(xué)１、傳染源甲型H1N1流感病人和無(wú)癥狀感染者為主要傳染源。２、傳播途徑主要通過(guò)飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可造成傳播。３、易感人群人群普遍易感。（二）流行病學(xué)１、傳染源7（三）臨床表現(xiàn)和輔助檢查潛伏期一般為１－７天，多為１－3天。１、臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。約10%病例可不發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?；颊咴械幕A(chǔ)疾病亦可被誘發(fā)加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。（三）臨床表現(xiàn)和輔助檢查潛伏期一般為１－７天，多為１－3天。8２、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。

（2）血生化：部分病例出現(xiàn)低血鉀癥，少數(shù)病例丙

氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

（3）病原學(xué)檢查：

A.病毒核酸檢測(cè)：檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、

口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中

的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。

B.病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型

H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時(shí)肺組織

中亦可分離出該病毒。

C.血清學(xué)檢查：血清檢測(cè)甲型H1N1流感病毒

特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

３、其他輔助檢查

合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)斑片狀影像。２、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。9（四）診斷

本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。（四）診斷本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)10１、疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：（1）密切接觸者發(fā)病前７天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。

密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)的情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護(hù)理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過(guò)病例的呼吸道分泌物、體液的人員。（2）發(fā)病前７天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國(guó)家或地區(qū)，也包括曾到過(guò)明確有甲型H1N1流感病例流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。（3）出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型H1N1流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型。１、疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：11２、確診病例

出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：（１）甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（２）分離到甲型H1N1流感病毒。（３）血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈４倍或４倍以上升高。２、確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)12（五）高危病例和重癥病例1、高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括：（1）年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；（2）年齡≥65歲的老年人；（3）妊娠婦女；（4）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；（5）集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人員。2、重癥病例當(dāng)確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：（1）合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。（2）合并感染中毒性休克。（3）合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。（五）高危病例和重癥病例1、高危病例13（六）臨床分類處理原則１、疑似病例：在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查，對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。２、確診病例：以通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。（六）臨床分類處理原則１、疑似病例：14（七）治療１、一般治療２、抗病毒治療３、其他治療４、中醫(yī)辯證治療（七）治療１、一般治療15１、一般治療

休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。

２、抗病毒治療

研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（達(dá)菲）和扎那米韋（樂(lè)感清）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。

對(duì)于需要使用奧司他韋治療的病例，應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用藥(36小時(shí)內(nèi)最佳),療程為5天。奧司他韋的成人用量為75㎎bid。１、一般治療

休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例16１歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重（㎏）藥量（㎎）用法（次數(shù)/日）＜1530215-2345223-40602＞40752

對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。１歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重（㎏）藥量（㎎）17３、其他治療

（1）如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。

（2）合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

（3）出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。

（4）合并細(xì)菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。

（5）當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克、多臟器功能不全或衰竭時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療。３、其他治療18４、中醫(yī)辯證治療

（１）風(fēng)熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱、咽紅不適、輕咳少痰、無(wú)汗。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱。

基本方藥：銀花15ɡ連翹15ɡ桑葉10ɡ杭菊花10ɡ

桔梗10ɡ牛蒡子15ɡ竹葉6ɡ蘆根30ɡ薄荷（后下）3ɡ生甘草3ɡ

煎服法：水煎服，一日1至2付。

加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香。

常用中成藥：疏風(fēng)清熱、辛涼解表類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。４、中醫(yī)辯證治療

（１）風(fēng)熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或19（２）熱毒襲肺

主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、

目赤。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈搏滑數(shù)。

治法：清肺解毒。

基本方藥：炙麻黃3ɡ杏仁10ɡ生甘草10ɡ生石膏

（先煎）30ɡ知母10ɡ浙貝母10ɡ桔梗15ɡ

黃芩15ɡ柴胡15ɡ

煎服法：水煎服，一日1-2付。

加減：便秘加生大黃。

常用中成藥：清熱解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃

類制劑等。

（２）熱毒襲肺

主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲20（３）氣營(yíng)兩燔

癥狀：高熱、煩躁不安、甚者神昏、咳嗽、胸悶憋氣或喘

促氣短。

舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：清氣涼營(yíng)。

基本方藥：水牛角15ɡ生地15ɡ赤芍10ɡ銀花

15ɡ丹參12ɡ連翹15ɡ麥冬10ɡ竹葉6ɡ

瓜蔞30ɡ生石膏（先煎）30ɡ梔子12ɡ

煎服法：水煎服，一日1-2付。

常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平、痰熱清、血必凈、清

開(kāi)靈、醒腦靜注射液等。

注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑

量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。（３）氣營(yíng)兩燔

癥狀：高熱、煩躁不安、甚者神昏、咳嗽、胸21（八）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陰性。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失22附件：甲型H1N1流感

輕癥患者居家隔離治療管理方案一、居家隔離治療指征二、居家隔離處理原則三、居家治療處理原則四、患者共同居住者防護(hù)原則五、患者家庭清潔、消毒和廢物處理六、基層醫(yī)務(wù)人員防護(hù)七、口罩應(yīng)用附件：甲型H1N1流感

輕癥患者居家隔23居家隔離治療指征甲型H1N1流感確診病例，僅有一般性流感癥狀，包括發(fā)熱、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力，無(wú)下呼吸道感染，無(wú)其他并發(fā)癥，非流感高危人群。居家隔離治療指征甲型H1N1流感確診病例，僅有24居家隔離處理原則

（一）患者盡量單間居住，減少與共同居住者的接觸機(jī)會(huì)。（二）患者宜使用單獨(dú)衛(wèi)生間，使用后應(yīng)立即通風(fēng)，并進(jìn)行清潔和消毒。（三）咳嗽和打噴嚏時(shí)應(yīng)使用紙巾保護(hù)遮掩口鼻。（四）在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。（五）在家庭共同區(qū)域活動(dòng)時(shí)需戴外科口罩；（六）患者發(fā)病后至少需在家中隔離觀察7天，或至流感癥狀消失后24小時(shí)，以兩者之間較長(zhǎng)者為準(zhǔn)；兒童有可能超過(guò)7天。隔離觀察期間，患者應(yīng)盡量避免離家；如需離家（如到醫(yī)院就診）需戴外科口罩。居家隔離處理原則（一）患者盡量單間居住，減少與共同居25居家治療處理原則